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本帖最后由 365日夜 于 2010-6-15 23:54 编辑 患者男 47 岁 自诉：3天前出现感冒症状 咳嗽流涕 在别处输液治疗效果不明显 （头孢）于今天来我处就诊 有肺气肿史 症状：阵发性咳嗽伴喘息 憋气 胸闷 精神可 营养良好 查体：体温 血压正常 听诊.双肺布满湿罗音哮鸣音左侧较重 诊断：过敏性支气管炎 肺气肿 治疗用药：阿奇霉素 喘定 地米 丁卡 VC 口服：复方胆氨片 这个病号我已经请教过本论坛群里的老师了！ 总结下用药 GNS 100 氨茶碱 甲硝唑 GNS 250克林1.2 利巴韦林加100MG *5支 GS 100 黄芪40ML 请各位同行关注下 ！谢谢 建议完善及跟踪病例——————365日夜 |
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这是一个常见的病例题材，但目前来看不属于轻症，看楼住的注册时间属于新会员，病例叙述过于简单，看不太明白想要解决那些问题，还望楼主有时间完善病例。 1 一个病人前来就诊的主要情况是什么？（既为主诉就是症状加时间）--身体有那些不适加重多长时间伴随那些症状-----也是我们首先要解决的问题。 2 既往病史？时间？发作情况？诊疗情况等？ 3 现病史，不管阳性还是阴性都有一定意义（诊治与鉴别） 以上三点还望有时间补充，病例大致认为： 主因感冒后咳嗽三天加重伴胸闷气短一天就诊。 这里要说明感冒后有无发热？咽喉疼痛（很重要的，常常因此而继发感染，常见细菌有链球菌和金葡菌，有利于选择有效抗生素）咳嗽性质？有痰无痰（颜色、质地）？持续时间？与体位关系？既往有肺气肿病史？确诊吗？类型？病史年限？平时情况等？二便？ 三天前治疗的具体情况？（排除是效果不敏感还是过敏或者病情加重等） 听诊.双肺布满湿罗音哮鸣音左侧较重——湿罗音（多见细菌性）与呼吸和咳嗽的关系——辨别支气管炎及肺水肿等——哮鸣音见于支气管痉挛（过敏相关）和阻塞性两种，呼气末多见、单侧多见。 可以认为上感继发肺部感染——（慢阻肺继发感染待排） 体位很重要——是保持呼吸道通常的关键）坐位或半卧位。 尿量——提示水钠潴留，大便——保持通常（否则加重呼吸困难） 有条件给于吸氧（低流量） 气雾剂使用（舒喘灵即可）一天不得超过四次 选择有效抗生素是关键（拿不准时选择广谱抗生素两次静点，条件不允许可以口服追加） 祛痰止咳——比较常用的沐舒坦或中成药细辛脑也行。 解痉平喘——氨茶碱、喘定、硫酸镁等（单选，经验性选择） 利尿剂使用也是个关键也许会有更好地疗效（静脉不允许，可以选择口服） 一点建议，供参考，关注中···· |
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本帖最后由 365日夜 于 2010-6-16 12:56 编辑 回复 7# 365日夜 非常感谢版主的关注 年龄 47 性别 男 主诉 患者于4天前感冒（咳嗽 流涕）在他处输液治疗2天 用药头孢曲松 其他不详 现病史 咳嗽无痰，气喘，憋气 平卧位加重半卧位可缓解 无发热 无咽喉痛 既往史 该患者儿时以患上支气管炎，每年都发作数次主要集中在春冬两季，及天气较凉时间 其中以3年前一次发作最为厉害在医院住院治疗7天 好转出院这期间查肺X光示 左侧肺萎缩 该患者每次发作都是以感冒为诱因（自诉） 查体 体温：36.6℃ 血压: 80/100 精神正常 营养良好 皮肤及大小便均正常 听诊：心跳有力 ，双肺布满湿罗音 哮鸣音左侧较重 辅助检查 基层 无条件 初步诊断 过敏性支气管炎？ 哮喘病急性发作期？ 肺气肿？ 治疗经过和计划 来诊第一天 阿奇霉素0.5G 地米20MG K3 24MG 喘定0.75 一组 阿米卡星 VC 二组 今天继续上方 加一组 黄芪20M 非常感谢超版以及各位的关注！ 鄙人开业不久像这样的病号我是第一次遇见！ 请论坛中各路老师分析病情及用药！ |
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本帖最后由 WZX2010 于 2010-6-16 11:22 编辑 楼主的现病史及查体不是很详细。除双肺的阳性体征外其余是否可视为正常呢？根据楼主所述我认为：1。初步诊断：①慢支急性发作；②肺心病合并心衰？ 2。治疗计划：①吸氧，②抗感染（不能排除病毒感染），扩张气管解除气管痉挛；③强心。 3。方案：①NS250 头孢噻肟 4.0 病毒唑 0.5 地米5mg ； ②5%GS 阿奇0.5 ； ③5%GS 炎唬宁 0.4 ； ④5%GNS 细辛脑 24mg ； ⑤西地兰 0.3 IV ； ⑥口服喘安1片三次。 个人愚见，供参考！ |
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