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患者，女，72岁，有20几年的哮喘病史，平时自服从外面买的“特效药”定喘胶囊，前5日因不慎着凉症状加重，从卫生院用药青霉素，氨茶碱，地米，效果不佳。今回来我所诊治。患者神清，端坐体位，呼吸稍促，双肺可扪及哮鸣音，测得T：38.6；BP115/60 ； P 90次/分。病人自述喉咙很多痰难以咳出。考虑患者在卫生院用青霉素无多大效果，之前也在我处用头孢类，效果不大。因为病人不想再跑到外面求治，坚持要在我处试诊。所向患者及家属解释清楚后，用药： 1. 扑热息痛片一粒口服 2. 左氧氟沙星0.2 ivgtt bid 3. 5%GS 100 ml D.X .M 5mg ivgtt 4. 5%GS 100 ml 沐舒坦30 mg ivgtt 口服：氨茶碱1 # tid 博尼康尼1/2 # tid 酮替芬 1# bid 强的松 1# tid 化痰片2 # tid 用药过程无异常，输完第四瓶时，患者诉舒服很多，嘱咐：如口服药自觉心跳加速，请务必暂时服用并前来诊治。如无异常并自觉效果明显，明日继续用药...... 以上用药，恳求各位前辈指点并指正。 |
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用药基本可以，只是稍微的有些重复用药。 建议： 1、沐舒坦和化痰片用一种即可，地米静脉用药保留，强的松停用。 2、患者现在处于哮喘急发期，博利康尼可以改为气雾剂吸入，在发作期时应用气雾剂要比口服给药起效快，而且不良反应较口服轻，我个人会选择沙丁胺醇气雾剂，其舒张支气管的作用要比喘康速气雾剂强。 3、如明日再诊时加重，可以调整下用药，氨茶碱改用缓慢静点，左氧氟沙星改为0.3 qd ivgtt ，地米10mg iv（注意激素的使用，逐渐减量到停药，如果无效，有甲强龙可以替换地米），沐舒坦，酮替芬继续应用，其余药物停服，嘱患者注意休息，多喝温开水稀释痰液。抗生素目前来看一组足够，不考虑联用。如果三天后根据经验感到感染没有控制住，可以考虑联合用药，但两联足够。 |
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看了各位同行的建议受益匪浅，我再说下我的意见 因为哮喘是以气道高反应性为特征的一种慢性气道炎症疾病，是免疫性疾病，而不是细菌引起的炎症，楼主用左氧就可以了，至于联用抗生素，感觉没有必要，，治疗上主要是平喘。 因为楼主所说的一般治疗哮喘的“特效药”定喘胶囊，都含有蛤蚧，有激素样作用，患者常服对地塞米松有耐受性，可以加大地塞米松用量，至少10mg（我都用20mg的，一点半点的和不用一样啊，都是吃定喘胶囊出的，哎},激素是治疗哮喘这种慢性非特异性炎症的特效药物，但患者症状缓解后要注意逐渐减量，以免出现戒断反应 既然患者用氨茶碱效果不佳，可以改用喘定静滴或口服茶碱缓释片， 沙丁胺醇气雾剂效果还是不错的，没有可以进点啊，最好用上 让患者注意饮食，应清淡饮食，忌食会引起过敏或哮喘的食物如鱼虾一类的，还要让患者注意保暖，不要再受凉了。。。。 |
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回复 10# cool 关于抗生素的使用问题，因为是一个病史较长，反复发作的患者，虽然哮喘的病因比较复杂，但是本次从病情来看，感染应该是一个比较重要的因素，因为患者有发热，粘稠痰不易咯出（如果楼主给痰的颜色更好些），可能细菌感染的可能性大些，在基层没有条件做检查时，可以视为应用抗生素的指征，所以本患者应用一组抗生素抗感染不为过，但是如果在应用三天后还无好转（如仍发热比较明显，咯黄色脓痰，喘息无缓解等），可以考虑两联用药或者考虑特殊病原体感染，如支原体衣原体等。这时候抗感染原则可参照CAP治疗选择用药。理论上讲，如果没有应用抗生素的指征时，对于这类患者，抗生素不作为常规使用。 |
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很抱歉现在才来更新此贴。 今早病人和家属很早就来到诊所了，病人的表现让我很意外，因为患者看上去很精神，还说刚刚吃了一碗半的瘦肉粥。让病人休息片刻，测得血压125/70，体温36.6。双肺听诊竟然听不到昨天的哮鸣音（特别注明：一点都听不到）这个让我颇感意外。难道昨天的药有这么见效？患者本人诉呼吸很顺畅，痰也少了一大半，昨晚也睡了个安稳觉，只是吃了药感到想睡觉。当然这是酮替芬的作用。病人本人要求用回昨天的药。根据情况来看，注射药就和昨天的一样，口服药去掉化痰药合强的松，其余照用。 根据此病人，我感觉应该是左氧氟沙星起到很大作用，因为病人之前一直都是用头孢类和青霉素。此次患病，用青霉素无效，改用左氧，增加抗菌的敏感性。再者就是博利康尼和氨茶碱的联用，两者合用有协同作用，而沐舒坦则起到化痰的作用，痰消则气消。 小小心得，期待大家的指正！！ |
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