|
本帖最后由 sxmz 于 2010-6-5 22:48 编辑 患者，女 ，70岁 主诉：咳嗽伴憋喘三天，发热一天 现病史：患者三天前因为受凉后出现咳嗽，伴憋喘，稍动憋喘加重，休息30分钟后可稍缓解，咳白色粘液痰，今天在家测体温37.8度，咳嗽、憋喘加重，不能活动，咳黄色脓性痰，在家未处理来诊，发病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无心悸，饮食稍差，睡眠差。 既往史：慢支病史三十余年，每年发作1-2次，近5年来发作次数增多，每年发作3-5次，每次需静滴抗生素、平喘药物（具体不详）缓解，期间一直服用平喘药物（具体不详），否认高血压、心脏病病史。一个月前因为同样症状在上级医院住院7天。诊断用药不详。 个人史：平素体质差，自述容易感冒，经常口服大青叶等抗感冒药物，原籍出生长大，未涉及疫水区。 家族史：否认家族中有类似患者，否认有遗传病和传染病病史。 体格检查 T：37.9度 P 98次/分 R 28次/分 BP 120/80mmHg 精神差，喘息状态，神志清楚，自主体位，查体合作，全身粘膜无黄染，无发绀，浅表淋巴结无肿大，头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，面部轻度浮肿，伸舌居中，咽红充血，扁桃体无肿大，气管居中，双肺可闻及哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音，胸廓无畸形，叩诊过清音，心脏听诊律齐，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹软无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肛门及外生殖器未查，四肢脊柱无畸形，四肢活动正常，肌力正常，生理反射存在，病理反射未引出。 讨论： 1、该病例的病例特点 2、初步诊断 3、鉴别诊断 4、治疗方案 参与讨论最好以加密200分的形式跟帖，以防影响他人思路，讨论时间一周，一周后全部解密！加密方法：
|
评分
收藏
转播
QQ好友
QQ空间
新浪微博
复制链接
|
本帖最后由 sxmz 于 2010-6-5 22:40 编辑 1、病例特点：患者70岁，老年女性，平素体质差，自述容易感冒，慢支病史三十余年，每年发作1-2次，近5年来发作次数增多，每年发作3-5次，每次需静滴抗生素、平喘药物（具体不详）缓解，期间一直服用平喘药物，否认高血压、心脏病病史。三天前因为受凉后出现咳嗽，伴憋喘，稍动憋喘加重，休息30分钟后可稍缓解，咳白色粘液痰，今天在家测体温37.8度，咳嗽、憋喘加重，不能活动，咳黄色脓性痰，发病来无头痛头晕，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无心悸，饮食稍差，睡眠差。 查体：T：37.9度 面部轻度浮肿，咽红充血，扁桃体无肿大，气管居中，双肺可闻及哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音，胸廓无畸形，叩诊过清音，心脏听诊律齐，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，余未及异常。 2、初步诊断：慢性支气管炎急性发作 3、鉴别诊断：慢性肺源性心脏病 阻塞性肺气肿 4、治疗方案：（1）完善相关检查：胸透、心电图、痰培养+药敏、血常规等 （2）治疗予以抗感染、祛痰止咳、解痉平喘 NS100ml+青霉素400万U 5%GS250ml+氨茶碱0.25+地米5mg 5%GS250ml+盐酸氨溴索30ml 病后嘱患者注意保暖，防止受凉，避免粉尘及过敏原的吸入！ |
评分
|
本帖最后由 sxmz 于 2010-6-5 22:40 编辑 一、病例特点：1.患者，女 ，70岁。2.患者三天前因为受凉后出现咳嗽，伴憋喘，稍动憋喘加重，休息30分钟后可稍缓解，咳白色粘液痰，体温37.8度，咳嗽、憋喘加重，不能活动，咳黄色脓性痰。3.慢支病史三十余年，病史长，每年发作。4.精神差，喘息状态，双肺叩诊过清音，可闻及哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音。 二、根据患者病例特点和查体。初步诊断：为慢性阻塞性肺疾病急性加重期。 三、鉴别诊断：1.哮喘。患者无致敏物质接触发作史和症状。2.肺心病。此病患者肺底可闻及细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿。心电图表现为肺型P波。 四、治疗方案：抗炎，化痰，平喘，改善肺功能。 |
评分
|
本帖最后由 sxmz 于 2010-6-5 22:40 编辑 此病例特点： 早期常伴有慢性咳嗽、咳痰史，无感染时常为白色粘痰，感染时多为黄痰或脓痰。清晨咳嗽明显。急性发作时双肺可闻及干、湿啰音，合并哮喘时伴广泛哮鸣音伴呼吸延长，部分患者可进展成为慢性阻塞性肺气肿，甚至肺心病，预后不良。慢阻肺除慢支的一般症状外常伴有气短和呼吸困难。体查早期可无异常，后期可有桶状胸，双侧语颤减弱，叩诊过清音，呼吸音减弱，呼气延长部分可闻及干、湿啰音。 初步诊断： 慢性阻塞性肺气肿急性加重期？ 喘息型支气管炎并感染？ 慢支急性发作？ 鉴别诊断：1 支气管哮喘（多在儿童或青少年起病，以发作性喘息为特征，支气管舒张试验阳性） 2 支气管扩张（常伴咯血，查体常有固定湿啰音，X线和高分辨CT可鉴别诊断） 3 肺结核 4 支气管肺癌 治疗方案：解痉平喘 氨茶碱加地米或沙丁胺醇雾化吸入。 化痰 盐酸氨溴索或溴已新， 抗炎 足量抗生素联合应用 吸氧 有条件的可低流量吸氧 支持对症处理 有条件者完善相关检查（如肺功能、动脉血气分析及影像学资料）确诊病例。 |
评分
|
本帖最后由 sxmz 于 2010-6-5 22:41 编辑 该病例的病例特点：1 慢支病史三十余年，每年发作1-2次，近5年来发作次数增多，每年发作3-5次。 2 患者三天前因为受凉后出现咳嗽，伴憋喘，稍动憋喘加重，休息30分钟后可稍缓解，咳白色粘液痰。 3 今天在家测体温37.8度，咳嗽、憋喘加重，不能活动，咳黄色脓性痰。 4 精神差，喘息状态，面部轻度浮肿。伸舌居中，咽红充血，扁桃体无肿大，气管居中，双肺可闻及哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音，胸廓无畸形，叩诊过清音，心脏听诊律齐，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。 初步诊断：慢性支气管炎并感染 慢性阻塞性肺气肿 鉴别诊断：应与支气管哮喘，支气管扩张，尘肺，肺结核相鉴别。 治疗方案:控制感染，祛痰，解痉、平喘。 1 一般治疗：适当休息，避免冷空气，粉尘及有害气体的刺激 2 控制感染：根据病情选择有效抗生素。 3 祛痰剂：必漱平等或雾化吸入。 4 解痉、平喘：氨茶碱，博利康尼等。 |
评分
|
本帖最后由 sxmz 于 2010-6-5 22:41 编辑 回复 1# sxmz 一 病例特点 受凉后出现咳嗽，伴憋喘，稍动憋喘加重，休息30分钟后可稍缓解，咳白色粘液痰，慢支30余年，肺部叩诊过清音 二 初步诊断 慢性阻塞性肺气肿合并感染 三 鉴别诊断 慢阻肺主要与哮喘进行鉴别诊断，通常为中年发病，症状缓慢进展，有长期吸烟史，活动后气促，哮喘为早年发病（通常在儿童期），每日症状变化快，夜间和清晨症状明显，也可有过敏史、鼻炎和（或）湿疹，有哮喘家族史。还应与其他疾病相鉴别： （1）充血性心力衰竭：听诊肺基底部可闻及细啰音；X线胸片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍。 （2）支气管扩张：有大量脓痰，常伴有细菌感染，听诊可闻及粗湿啰音，可有杵状指。X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚。 （3）结核病：流行地区高发，X线胸片示肺浸润性病灶或结节状阴影，微生物检查可确诊。 四 治疗方案 慢阻肺稳定期的综合治疗方法，主要有健康教育、提高免疫功能、改善症状和减少并发症。为改善症状，可应用支气管扩张剂（特别是抗胆碱能药物和/或β2受体激动剂），或规则吸人糖皮质激素。糖皮质激素治疗仅适用于有症状且经肺功能检查证实的患者，但应避免长期应用全身激素治疗。康复锻炼有助于提高综合健康素质，包括免疫功能。 急性加重期慢阻肺患者的治疗主要为去除诱因、迅速纠正生理学异常，争取早日恢复到缓解期状态。慢阻肺患者急性加重的最主要诱因是气管、支气管感染和空气污染。对痰量增多、脓痰，伴有发热者，应给予抗生素治疗。化痰药物、支气管扩张剂、茶碱、糖皮质激素和控制性氧疗，多可有效改善症状。 |
评分
|
一，慢支病史三十余年 1，症状，咳嗽，咳痰，憋喘，开始咳白色粘液痰，无发烧，现在体温37.8度，憋喘加重，不能活动，咳黄色脓性痰（提示伴发细菌性感染} 2，体征，面部轻度浮肿，伸舌居中，咽红充血，扁桃体无肿大，气管居中，双肺可闻及哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音，胸廓无畸形，叩诊过清音，心脏听诊律齐，心率98次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音 二诊断 1，喘息性慢性支气管炎急性发作 2，肺气肿{早期} 三，鉴别诊断 1，支气管哮喘，一般无慢性咳嗽咳痰病史，以哮喘为主要特征，且发作时两肺满布哮鸣音，缓解后可无症状 2，支气管扩张，一般都有或多或少的咯血 四，治疗 抗感染，氨苄西林钠6g,5%GNS250ml,qd, 化痰 氨溴索30mg100ml 平喘 喘定0.75g,5%GS250ml,qd（可适当添加地米} 调节患者免疫力 参麦针40ml,5%GNS250ml,qd(没条件的就算了} |
评分
|
本帖最后由 sxmz 于 2010-6-5 22:42 编辑 1、症状及病史：患者因咳嗽伴憋喘三天，发热一天，慢支病史三十余年，咳嗽、憋喘加重，不能活动，咳黄色脓性痰， 2、体征：T：37.9度，双肺可闻及哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音，胸廓无畸形，叩诊过清音 结合症状病史和体征该患者是喘息性慢性支气管炎急性发作并肺气肿，急性心衰（右肺啰音，不能活动）， 初步诊断：COPD并急性左心衰 鉴别诊断：1、风湿性心脏瓣膜病，无慢支病史，心音有杂音。 2、支气管哮喘：无慢支病史，以哮喘为主，两肺哮鸣音为主，缓解后可无症状。 治疗方案：1、抗炎（替卡西林克拉维酸钾，氨苄西林舒巴坦那等，平喘（氨茶碱），化痰 （氨溴索） 2、强心利尿（西地兰，速尿） 3、完善相关检查（心电图，床边X线，电解质等） |
评分
|
本帖最后由 sxmz 于 2010-6-5 22:42 编辑 特点:老年病,慢支是肯定的了. 稍活动喘憋厉害,面部浮肿,心率快提示心功能不全, 白痰转为黄痰,体温高提示细菌性感染. 双肺可闻及哮鸣音，右肺可闻及少量湿罗音也是感染的迹象 诊断:慢支.肺部感染,肺心病,心衰 鉴别诊断:肺结核.支气管扩张,支气管肺癌,支气管哮喘,冠心病 治疗方案: 0.9NS 150ml 铃兰欣 4.5 地米 10mg(静点) 左氧氟 0.3g(静点) 5%GS 100ml 舒血宁 20ml(静点) 氨溴索 100ml(静点) 25%GS 20ml 喘定 0.5(静推) 25%GS 20ml 速尿 40mg(静推) 退烧尼美舒利. 最主要的就是控制感染,抗生素到位.稳心.平喘.化痰/利尿.减轻心脏负荷. 这样的病人少用液体,少用盐. 个人拙见, 望改正,.[/hide] |
评分
|
非常感谢大家的参与，从大家的讨论中受益匪浅！ 该患者接诊后根据患者的病例特点、临床表现，既往病史，初步诊断为：COPD 肺内感染 给予： NS 150 ml 青霉素 480万单位 （皮试阴性） BID 地塞米松 2mg 5%GS 250ml 氨茶碱 0.25 5%GS 250ml 参脉注射液 20ml 静滴，静滴氨茶碱组半小时后 后患者出现心慌，呕吐一次，考虑氨茶碱副作用，停止用药，第二天改氨茶碱组为氨溴索 30mg ，未再心慌呕吐。 第二天来诊后述仍咳嗽、咳痰，活动后气喘，未再发热，肺部听诊和第一天无异，继续治疗，同时给予复方舒喘灵气雾剂吸入，第三天患者自述症状减轻，持续治疗十天，症状基本缓解，偶有咳嗽，咳白色粘液痰，痰量不多，稍剧烈活动仍旧气喘！ 简单汇报一下病人病情，有时间继续分析！ |
){kind=link}