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dahai6707755

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dahai6707755发表于 2014-6-18 22:38:06 | 只看该作者

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第一节　营养基础
1.基础代谢：婴幼儿基础代谢所需能量占总能量的50～60%，2.生长发育所需：小儿所特有。占总能量的25～30%3.食物特殊动力作用（SDA）：　　4.活动所需：　　5.排泄损失能量：
1岁以内婴儿总能量约需110kcal/（kg.d），每三岁减去10kcal简单估计。
　　①初乳一般指产后4天内的乳汁：含球蛋白多，含脂肪较少。
　　②过渡乳是产后5～10天的乳汁：含脂肪最高。
　　③成熟乳为第11天～9个月的乳汁。
　　④晚乳指10个月以后的乳汁。
　　3.喂养方法：尽早开奶，按需哺乳，每2～4小时1次，每次哺乳15～20分钟。
　　4.断奶：4～6个月起可添加一些辅助食品，12个月左右可完全断奶。
　　　（1）牛奶成分：酪蛋白为主，不易消化。饱和脂肪酸多，乳糖少，加5～8%的糖。矿物质成分较高，不利于新生儿、早产儿及肾功能差的婴儿。牛奶含锌、铜较少，铁吸收率仅为人乳的1/5。
　　（2）牛奶制品：①全脂奶粉：重量1：8或体积1：4配制。②蒸发乳：③酸奶：④婴儿配方奶粉：接近母乳。⑤甜炼乳、麦乳精等不宜作为婴儿主食。
　　（3）牛乳量计算法（重点）：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要（100～120kcal）/kg，需水分150ml/kg。100ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal，故婴儿每日需加糖牛奶100～120ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量为550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。
　　2.羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少，可引起巨红细胞性贫血。
　　体重不增是最先出现的症状，皮下脂肪减少或消失，首先为腹部，最后为面颊。Ⅰ度：体重低于15﹪~25﹪，Ⅱ度：体重低于25﹪~40﹪，Ⅲ度：体重低于40﹪以上。
　　（三）并发症：营养性贫血：最多见为营养性缺铁性贫血。各种维生素缺乏：常见者为维生素A缺乏。感染。自发性低血糖。
　　①轻度营养不良：热量自120kcal/（kg.d），蛋白质自3g/（kg.d）开始。
　　②中度营养不良：热量自60kcal/（kg.d），蛋白质自2g/（kg.d），脂肪自1g/（kg.d）开始，逐渐增加。
　　③重度营养不良：热量自40kcal/（kg.d），蛋白质自1.3g/（kg.d），脂肪自0.4g/（kg.d）开始，首先满足患儿基础代谢需要，以后逐渐增加。
　　促进消化：各种消化酶，补充缺乏的维生素和微量元素，肌注苯丙酸诺龙，食欲极差者可试用胰岛素葡萄糖疗法　
1.初期：多见于6个月以内，特别＜3个月的婴儿，主要表现为神经兴奋性增高
2.激期：除初期症状外，主要表现为骨骼改变和运动机能发育迟缓。
　　（1）头部：①颅骨软化：多见于3～6个月婴儿。②方颅：多见于8～9个月以上小儿③前囟增大及闭合延迟。④出牙延迟。
　　（2）胸廓：胸廓畸形多发于1岁左右小儿①肋骨串珠②肋膈沟（赫氏沟）③鸡胸或漏斗胸。
　　（3）四肢：①腕髁畸形：多见于6个月以上小儿，状似手镯或脚镯；②下肢畸形：1岁左右站立行走后小儿，“O”型腿或“X”型腿。
　　（4）脊柱后突或侧弯，骨盆畸形。
　　3.恢复期：　　4.后遗症期：多见于3岁以后小儿。遗留骨骼畸形。
　　　1.预防：自出生2周后即应补充维生素D，维生素D每日生理需要量为400～800ⅠU。
　　　（2）维生素D制剂①口服法：每日给维生素D0.2～0.4万ⅠU，2～4周后改为预防量。②突击疗法：肌注维生素D320～30万ⅠU，1个月后随访若明显好转，改预防量口服
1.足月儿：指胎龄≥37周至＜42周（259～293天）的新生儿。2.早产儿：指胎龄＜37周（259天）的新生儿。3.过期产儿：指胎龄≥42周（294天）的新生儿。
足月儿生后第1小时内呼吸60～80次/分，1小时后降至40～50次/分。新生儿生后24小时内排出胎便，3～4天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。
常见的几种特殊的生理状态：①生理性黄疸：②乳腺肿大。
　出生体重1.0kg的早产儿，适中温度为35℃～33℃；2.0kg的早产儿为33℃～32℃。
　　（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别
　　1.生理性黄疸：生后2～5天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在14天内消退，早产儿3～4周消退。血清胆红素水平足月儿一般<205μmol/（12mg/dl），早产儿<257μmol/（15mg/dl）。
　　2.病理性黄疸：黄疸出现过早（出生24小时内）；血清胆红素足月儿>205μmol/（12mg/dl），早产儿>257μmol/（15mg/dl）；黄疸持续过久（足月儿>2周，早产儿>4周）；黄疸退而复现；血清结合胆红素>25μmol/　　　　　　
　Rh溶血病：患儿红细胞直接抗人球蛋白试验阳性即可确诊。ABO溶血病：抗人球蛋白试验常为阴性或弱阳性，用改良法可提高阳性率，阳性具确诊价值；患儿血清游离抗体阳性对诊断有参考意义；抗体释放试验阳性即可确诊。1.Rh阴性妇女在娩出Rh阳性婴儿72小时内，肌注抗RhDIgG 300μg，下次妊娠29周时再肌注300μg，效果更好。2.Rh阴性妇女有流产史者、产前出血、羊膜穿刺后或宫外孕输过Rh阳性血时，应肌注同样剂量。2.新生儿治疗：第一关（生后1天），立即用压缩红细胞换血以改善胎儿水肿；第二关（2~7）天，降低胆红素防止胆红素脑病；第三关（2周~2月）纠正贫血。光照疗法：一般用波长420~470mm的蓝色荧光灯最有效。③换血量为150~180ml/kg（新生儿血量的二倍）。
胎儿缺氧（宫内窒息）：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。
新生儿寒冷损伤综合征1.复温：肛温>30℃置于适中温度暖箱，6-12小时恢复体温；肛温<30℃置于高于肛温1-2℃暖箱中，待肛温35℃时维持暖箱为适中温度。
苯丙酮尿症（PKU）是常见的氨基酸代谢病。由于苯丙氨酸代谢途径中酶缺陷患儿尿液中排出大量苯丙酮酸，属常染色体隐性遗传。
患儿通常在3~6个月时初现症状，1岁时症状明显。（一）神经系统：以智能发育落后为主，惊厥。（三）外观：毛发、皮肤、虹膜色浅。（三）其它：湿疹，尿和汗液有鼠尿臭味。（一）新生儿期筛查：Guthrie细菌生长抑制试验。（二）尿三氯化铁试验和2，4-二硝基苯肼试验：用于较大儿童初筛。（三）血浆游离氨基酸分析和尿液有机酸分析：提供诊断依据。（四）尿蝶呤分析：鉴别三种非典型PKU。
低苯丙氨酸饮食：尽早治疗，饮食控制（低苯丙氨酸奶粉，低蛋白饮食）
　　一、特异性细胞免疫（T细胞免疫）
　　（一）胸腺：胸腺是中枢免疫器官　　（二）T细胞：CD4+T细胞称辅助性T细胞,CD8+细胞为细胞毒性T细胞。
　　TH1细胞分泌干扰素-γ，白细胞介素-2；TH2细胞分泌白细胞介素-4、5、6、8、9。
　　二、特异性体液免疫（B细胞免疫）
　　（一）骨髓和淋巴结：骨髓是B细胞成熟场所（二）B细胞：与T细胞免疫相比，B细胞免疫发育较迟缓。（三）免疫球蛋白：具有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白。
　　1.IgG：能通过胎盘，2.IgM：不能通过胎盘，出生时IgM高需进一步检测特异性抗体明确是否存在宫内感染。最早达成人水平。3.lgA：脐血lgA高提示宫内感染，分泌型lgA粘膜局部抗感染作用。
　　　支气管哮喘是一种多种细胞特别是肥大细胞和嗜酸粒细胞和Ｔ淋巴细胞等参与的气道慢性炎症疾病，伴有气道的高反应性。
　　（三）咳嗽变异性哮喘诊断标准
　　1.咳嗽持续或反复发作＞1个月，常伴有夜间或清晨发作性咳嗽，痰少，运动后加重。
　　2.临床无感染症状，或经长期抗生素治疗无效。
　　3.用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（是诊断本病的基本条件）
　（1）拟肾上腺素类药物,吸入治疗为首选。（2）茶碱类药物：2.糖皮质激素类：治疗哮喘的首选药物。
　镇静剂：水合氯醛灌肠
急性风湿热,..A组乙型溶血性链球菌感染后的免疫反应。
心脏炎：是唯一的持续性器官损害。1.心肌炎..心电图最常见为Ⅰ度房室传导阻滞。2.心内膜炎：主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣。3.心包炎（三）关节炎多为游走性多关节炎大关节为主。不留关节畸形。（四）舞蹈病（五）皮肤症状1.皮下小结2.环形红斑预防：长效青霉素120万单位每月肌注1次，至少用5年。　　　　一、麻疹麻疹患者是唯一传染源。接触麻疹后7天至出疹后5天均有传染性。飞沫传播为主。
　麻疹粘膜斑。多在发热后3~4天出现皮疹，出疹时发热更高。皮疹开始见于耳后、颈部，红色斑丘疹。
　预防：关键是接种麻疹疫苗。控制传染源：隔离至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天　　　　
二、风疹斑丘疹，一般历时3天，耳后、枕部、颈后淋巴结肿大伴有压痛。隔离期至出疹后5天（重点）。
　　四、水痘① 丘疹、新旧水疱和结痂同时存在② 皮疹分布呈向心性③粘膜皮疹可出现在口腔、结膜、生殖器等处，易破溃形成溃疡。（三）并发症：皮肤感染最常见隔离病儿至皮疹结痂变干（重点）。
　　五、猩红热咽痛、咽部及扁桃体充血可见脓性分泌物，草莓舌。起病12~48小时内出疹，24小时布满全身。全身皮肤在弥漫性充血发红基础上广泛存在密集均匀的红色细小丘疹，压之退色，触之似砂纸感，口周苍白，可见帕氏线。隔离至痊愈及咽拭子培养阴性（重点）。
中毒型细菌性痢疾福氏志贺菌多见多见于2-7岁儿童。类型①休克型②脑型即呼吸衰竭型③混合型。
　　肺结核开放性肺结核患者是主要传染源，呼吸道为主要传染途径。结核菌素试验：结核感染后4-8周可呈阳性。皮内注射0.1ml含5个结核菌素单位的纯蛋白衍生物（PPD）,48-72小时观测结果，硬结平均直径不足5mm为阴性，≥5mm为阳性（+）；10～19mm为中度阳性（++），≥20mm为强阳性，局部除硬结外，还有水疱、破溃、淋巴管炎及双圈反应等为极强阳性反应（++++）。
1.阳性反应①曾种过卡介苗；②3岁以下，尤其是1岁以下小儿，阳性反应多表示体内有新的结核病灶；④小儿结核菌素试验强阳性者，示体内有活动性结核病；⑤在两年以内由阴性转为阳性反应，或反应强度从原来小于10mm增大至大于10mm，而且增大的幅度大于6mm，表示新近有感染。
2.阴性反应①未感染过结核；②初次感染4～8周内；③假阴性反应；④技术误差或所用结核菌素已失效。
　　第二节　原发型肺结核基本病变为渗出、增殖与坏死。结核性炎症的主要特征是上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞。坏死的特征性改变为干酪样改变。
　（一）无症状或症状不多的原发性肺结核异烟肼配合利福平或乙胺丁醇，疗程9-12个月。（二）活动性原发型肺结核：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺应用2-3个月后以异烟肼、利福平或乙胺丁醇维持。异烟肼疗程12-18个月，利福平或乙胺丁醇疗程6-12个月。
　　第三节　结核性脑膜炎多见于3岁以内婴幼儿。早期（前驱期）：1-2周。性格改变和结核中毒症状　　脑脊液检查：压力增高，外观毛玻璃样，留膜可找到结核菌。白细胞50-500×106/L，分类淋巴细胞为主，糖氯化物降低，蛋白增高。
.婴儿胃容量出生时30-60ml，1-3个月120ml左右，1岁时约250ml。
生后24小时内开始排胎便，2－3日转为正常新生儿大便
小儿腹泻病是由多病原、多因素引起的以大便次数增多和性状改变为特点 6月－2岁婴幼儿发病率高。
4.腹泻分期⑴急性：<2周⑵迁延性：2周－2月⑶慢性：>2月
五、几种肠炎的临床特点1.轮状病毒肠炎，多发生于秋冬季节。起病急，常先有发热等上呼吸道感染症状，并有呕吐，之后出现腹泻；大便三多：量多、次数多、水多，蛋花汤样。镜检多无异常，偶有白细胞；常有脱水（等渗性）、酸中毒；自限性，病程约3－8天。2.致病性大肠杆菌肠炎：多见于婴幼儿和新生儿。夏季多发。大便：黄绿色或蛋花汤样，伴较多粘液，有腥臭味，每日5－10次，轻症无发热及全身症状，重者可伴发热、脱水、电解质紊乱。镜检少量白细胞。3.产毒素性大肠杆菌肠炎：婴幼儿腹泻的主要病原，流行于夏季，发热、呕吐、频繁多次水样便，多伴有脱水、酸中毒，镜检常无白细胞。　4.侵袭性大肠杆菌肠炎：主要感染学龄儿童，夏季多发，发热、呕吐、腹痛、里急后重，粘液便、脓血便，严重的中毒症状，甚至休克，镜检：大量红、白细胞。5.出血性大肠杆菌肠炎：夏秋季好发，先腹痛、后腹泻，初为稀便或水样便，后转为血水便，大便镜检大量红细胞，常无白细胞，可导致溶血尿毒综合征8.金黄色葡萄球菌肠炎：多发生于长期用广谱抗生素者，大便为暗绿色海水样，大便镜检大量脓细胞和革兰氏阳性细菌　　
生理性腹泻：多见于＜6月小儿，外观虚胖，生后不久就出现大便次数多而稀，食欲好，无呕吐，体重增加正常，添加辅食后自愈，不需治疗　
补液量：轻度脱水：50ml/kg中度脱水50－100ml/kg补液时间8－12小时补足累计损失量。脱水纠正后转入维持补液阶段，需将余量加等量水稀释使用。口服补液盐（液体张力：2/3张　　钾浓度：0.15%）
静脉常用液体成份（mmol/L）
⑴累积损失量补充
①补液量：一般按下量的2/3给予。轻度脱水：50ml/kg中度脱水：50－100ml/kg重度脱水：100－120ml/kg
②补液成份等渗性脱水：1/2 低渗性脱水：2/3 高渗性脱水：1/3
③补液速度：8-12小时补足
④重度脱水补液开始先扩张血容量：液体成份是2:1含钠液；量是20ml/kg。速度是1/2-1小时。
⑤钾的补充：见尿补钾，浓度<0.3%每日氯化钾静滴时间不应短于8小时。持续4－6天。
⑷补液总量 ①第一天补液量：轻度脱水：90－120ml/kg中度脱水：120－150ml/kg重度脱水：150－180ml/kg
急性上呼吸道感染鼻、鼻咽和咽部，90%为病毒感染可继发细菌感染,最常见溶血性链球菌，其次为肺炎球菌、流感嗜血杆菌等两种特殊类型上感⑴疱疹性咽峡炎柯萨奇A组病毒⑵咽-结合膜热腺病毒3、7型　　2.并发症⑴中耳炎、鼻窦炎⑵喉炎、支气管炎⑶年长儿因链球菌感染可引起急性肾炎、风湿热。
⑶高热惊厥的处理保持安静和呼吸道通畅，严重者给氧，制止惊厥：首选地西泮静脉注射；必要时15分钟后可重复一次；降温：物理降温、退热药，尽快找出病因，采用相应治疗。
急性肺炎一月之内迁延性肺炎 1-3月慢性肺炎 3个月以上
（七）支气管肺炎①一般持续至体温正常后5－7天，临床症状基本消失后3天。②支原体肺炎至少用药2－3周，以免复发③葡萄球菌肺炎易于复发及产生并发症，一般在体温正常后继续用药2周，总疗程6周。⑴毛细支气管炎，呼吸道合胞病毒多见，多见于2岁以下的婴幼儿，尤其是1~6个月小婴儿。①临床表现咳与喘憋同时发生为本病特点。呼吸困难症状远比中毒症状严重。呼吸浅快，三凹征，发绀，呼气性喘鸣，可有湿啰音。②X线检查：不同程度的梗阻性肺气肿、支气管周围炎。也可有小的点片状阴影。③实验室检查：白细胞总数及分类多在正常范围，病毒快速诊断。病毒抗体的双份血清检查。
⑵腺病毒肺炎 6个月-2岁的婴幼儿多见。肺部体征出现晚，发热4－5天出现湿啰音，以后病变融合呈现肺实变体征。X线检查：出现早，在肺体征不明显时即可出现：大小不等片状影或融合成大片。经治疗后X线示病灶吸收慢，需数周至数月。并提示远期合并支气管扩张或/和慢性肺功能不全。
⑶葡萄球菌肺炎新生儿及婴幼儿多见。高热，中毒症状重。肺部体征出现早，双肺中、细湿啰音。并发症：脓胸，脓气胸，肺大泡。X线与临床不一致。初期，症状重，胸片轻，片状浸润影常并发肺脓肿、脓胸实验室WBC升高，中性粒细胞增高，核左移。深部气道分泌物培养：葡萄球菌（+）。
⑷肺炎支原体肺炎年长儿多见发热，刺激性干咳。肺部体征常不明显。部分患儿有多系统受累。X线表现：体征轻，X线表现重。点片状、云雾状阴影；可见节段性或大叶性实变。胸腔积液。冷凝集试验（+），支原体抗体（+），血沉快。青霉素类无效，大环内酯类抗生素有效。
胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐血管来完成的无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高
卵圆孔生后5～7个月关闭。动脉导管80%在生后3个月内，95% 1年内，若1岁后仍未闭，即畸形存在。
新生儿120～140次，1岁以内110～130次，2～3岁100～120次，4～7岁80～100次，8～14岁70～90　　
　1房间隔缺损房间隔缺损轻者可无全身症状，仅在体格检查时发现胸骨左缘第2～3肋间有收缩期杂音胸骨左缘第2～3肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级收缩期杂音，呈喷射性肺动脉瓣区第二音亢进并固定分裂。左向右分流量较大时，可在胸骨左缘下方听到舒张期杂音 .X线检查：心脏外形增大，右房、右室大为主，肺血多，肺动脉段突出，主动脉影缩小。心电图检查电轴右偏和不完全右束支传导阻滞　
2室间隔缺损心前区隆起，心界增大，心尖搏动弥散，胸骨左缘第3～4肋间可闻及Ⅲ～Ⅴ级粗糙的全收缩期杂音，传导广泛，杂音最响部位可触及震颤　并发症：支气管肺炎、充血性心力衰竭、　
3动脉导管未闭体检于胸骨左缘第2肋间闻有粗糙响亮的连续性机器样杂音，杂音向左锁骨下、颈部和背部传导，最响处可扪及震颤，以收缩期明显，肺动脉瓣区第二音增强。可出现周围血管征，如毛细血管搏动，水冲脉及股动脉枪击音等动脉导管未闭常并发；支气管肺炎、感染性心内膜炎、心力衰竭。
4法洛四联症是存活婴儿中最常见的青紫型先天性心脏病，由以下4种畸形组成：1.肺动脉狭窄；2.室间隔缺损；3.主动脉骑跨；4.右心室肥大。以肺动脉狭窄最重要，是决定患儿病理生理改变及临床严重程度的主要因素。右心室血液大部分进入骑跨的主动脉（右向左分流），因而出现青紫。1.青紫2.蹲踞3.阵发性的呼吸困难或晕厥4.杵状指（趾）　体检：心前区隆起，胸骨左缘第2～4肋间可闻及Ⅱ～Ⅲ级喷射性收缩期杂音，一般以第3肋间最响，其响度决定于肺动脉狭窄程度，漏斗部痉挛时，杂音可暂时消失。肺动脉第二音减弱（亢进提示肺动脉高压）。并发症为脑血栓、脑脓肿及感染性心内膜炎。心影正常或稍大，心尖圆钝上翘，肺动脉段凹陷，构成“靴形”心影，肺门血管影减少，肺野清晰。心电图：电轴右偏，右心室肥大，　　　　
1.肾小球滤过功能检查: 肾小球滤过率（GFR）4.肾早期损伤指标：尿微量白蛋白，尿NAG，尿γ-GT
5.尿常规检查尿蛋白：阴性　如>150mg/d异常尿糖：阴性沉渣镜检：RBC<3～5/HP 　　　　 WBC<5/HP　管型（-）
溶血性链球菌A族中的致肾炎菌株感染
　　　　　呼吸道感染　　　　皮肤感染
菌型　　　12型最多　　　　　　49型最多
地区　　　温带　　　　　　　　亚热带
季节　　　冬季多见　　　　　　夏秋季多见
年龄　　　学龄儿童多见　　　　学龄前儿童多见
前驱期　　10天左右　　　　　　一般2～3周
弥漫性、渗出性毛细血管内增生性肾小球肾炎1弥漫性: >50%肾小球受累 2增生性: 内皮细胞，系膜细胞3渗出性: 急性期多形核白细胞浸润4重症：轻或中度的新月体（上皮细胞）形成
四、肾炎型肾病综合
　　①血尿②高血压③肾功能不全：BUN>10.7mmol/L,排除由于血容量不足等所致④低补体血症：持续性
　　PNS临床分型
　　单纯型　　　　　　　　　肾炎型
　　①大量蛋白尿　　　　　　①血尿
　　②高血压　　　　　　　　②低白蛋白血症
　　③肾功能不全　　　　　　③高胆固醇血症
　　④持续低补体血症　　　　④水肿
　　1.病理生理－大量蛋白尿（1）NS必备（2）电荷屏障破坏：选择性蛋白尿孔径屏障破坏：非选择性蛋白尿（3）病生理改变的始动因素
　　2.病理生理－低白蛋白血症（1）NS病生理改变的中心环节，诊断必备直接导致：水肿、高脂血症
　　3.病理生理－高胆固醇血症（1）继发性改变：低血浆Alb 肝脂质蛋白合成↑ 脂质蛋白清除↓
　　4.病理生理－水肿
　　并发症（1）感染（2）高凝状态（3）电解质紊乱（4）肾上腺危象（5）急性肾衰
并发症－感染最常见，致死的主要原因
　　　1.PNS-治疗－激素疗法（目前诱导缓解的首选药）
　　诱导缓解阶段：泼尼松1.5～2mg/kg,最大量60mg, 分次服,蛋白转阴后巩固2周（>4周,<8周）
　　巩固维持阶段：改成隔日顿服, qod 顿服，缓慢减量，每2～4周减量至停药
　　　2.PNS-治疗-免疫抑制剂环磷酰胺　　
（二）生后造血
　　1.生后的头5年内，骨髓均为红骨髓，全部参与造血。
　　2.造血缺少代偿能力，需要时出现髓外造血。
　　（三）髓外造血3.部位：肝、脾、淋巴结4.表现：肝、脾、淋巴结肿大, 外周血出现有核红细胞和幼稚粒细胞。
　　生理性贫血（physiologic anemia）生后2～3个月时血红蛋白降低RBC < 3×1012/L，Hb < 110g/L
　贫血定义末梢血中单位容积内的红细胞数或血红蛋白量低于正常。血红蛋白新生儿 <145g／L
　1～4月 <90g／L 4～6月 <100g／L 6月～6岁 <110g／L 6岁～14岁 <120g／L
　轻度：血红蛋白 90～120g/L中度60～90g/L重度: 30～60g/L极重度: < 30g/L
营养性缺铁性贫血 1.铁的吸收和转运 Fe++ 小肠粘膜吸收转铁蛋白转运至骨髓、肝、脾等处
缺铁性贫血的骨髓象（1）血清铁蛋白↓（2）血清铁↓（3）总铁结合力↑（4）转铁蛋白饱和度↓（5）红细胞游离原卟啉（FEP）↑（6）骨髓可染铁：细胞外铁↓；铁粒幼细胞↓
　预防1.母乳喂养的小儿半年内不易出现缺铁，半年后应及时添加辅食2.牛奶不是理想的婴儿食品。可用铁强化奶粉。3.早产儿应于生后2月开始补充铁剂治疗
　.铁剂治疗（1）口服，Fe2+容易吸收。（3）Hb正常后继续服用2个月，补充贮存铁。
　1营养性巨幼细胞性贫血1.叶酸和VitB12参与DNA合成 2. VitB12是维持神经髓鞘正常结构及功能的重要因素。 1.红细胞的下降比血红蛋白下降明显。MCV↑，MCH↑，MCHC正常。 2.血涂片：红细胞大小不等，大红细胞为多，中央淡染区不明显。中性粒细胞亦可出现胞体增大及核分叶过多。
2巨幼细胞贫血的红细胞1.骨髓增生活跃，以原始红及早幼红细胞增生为主。2.各期红细胞出现巨幼变。3.巨幼红细胞表现胞体增大，核染色质疏松4.粒细胞及巨核细胞也呈现巨幼变。　维生素B12：肌注，用于维生素B12缺乏，治疗后神经、精神症状好转较快，完全恢复正常需要一段时间。治疗1月以上。
　布氏征、克氏征在18月以下的正常婴幼儿也可以阳性
　（1）入口前后径（真结合径）：耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中间的距离，正常值平均11cm。（2）入口横径：两侧髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm。（3）入口斜径：骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离为斜径，正常平均12.75cm。左右各一。
　（二）中骨盆平面　为骨盆最小平面。前方为耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方为骶骨下端。
　（1）中骨盆前后径：耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm。
　（2）中骨盆横径：（坐骨棘间径）。两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm。
（三）骨盆出口平面　　由两个不同平面的三角形所组成。底边：坐骨结节间径。前三角平面顶端为耻骨联合下缘，两侧为耻骨降支.后三角平面顶端为骶尾关节，两侧为骶结节韧带。
出口平面有4条径线：
（1）出口前后径：耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm。（2）出口横径：（坐骨结节间径）。两坐骨结节前端内侧缘之间的距离，正常值平均9cm。（3）前矢状径：耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，平均6cm。（4）后矢状径：骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，平均8.5cm。
若出口横径短与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎儿通过后三角区经阴道娩出。　　
骨盆以髂耻线为界分为——假骨盆及真骨盆。
假骨盆与产道无关，但径线长短关系到真骨盆的大小。测量假骨盆的径线作为了解真骨盆的参考。
真骨盆（骨产道）是胎儿出娩通道。
真骨盆：骨盆入口与骨盆出口。出口和入口之间为骨盆腔。
1.在正常女性型骨盆中，其骨产道最小径线是　　坐骨结节间径　　2.骨盆最小平面前方是耻骨联合下缘，两侧为坐骨棘，后方是　　骶骨下段
3.（2002）初产妇，25岁。妊娠38周。骨盆外测量：骶耻外径18.5cm髂棘间径27cm，坐骨间径7.5cm。本例孕妇的骨盆诊断为　　漏斗型骨盆　　　
一、骨盆底由多层肌肉和筋膜组成。两侧坐骨结节前缘的连线将骨盆底分为前部：尿生殖三角；后部：肛门三角。骨盆底由外向内分为3层。
浅肌肉层（3对肌肉及一括约肌）：①球海绵体肌；②坐骨海绵体肌；③会阴浅横肌；④肛门外括约肌。
肛提肌：①耻尾肌；②髂骨肌；③坐尾肌。肛提肌有加强盆底托力的作用。
会阴侧切时会切到哪些盆底肌肉　会阴深横肌、球海绵体肌、耻尾肌
后穹隆最深，与盆腔最低部位的直肠子宫陷凹紧密相邻，临床上可经此处穿刺或引流。
子宫：1.形态：倒置梨形，重量50g，长7～8cm，宽4～5cm，厚2～3cm，容量约5ml。
宫体与宫颈的比例婴儿期为1：2，成年妇女为2：1，老人为1：1（2）宫体与宫颈之间最狭窄的部分——子宫峡部，非孕期长1cm。（3）妊娠末期子宫峡部伸展达7～10cm　子宫下段
宫体：子宫内膜、肌层和浆膜层（脏腹膜）。
（1）子宫内膜：功能层和基底层。
（2）脏层腹膜：膀胱子宫陷凹，直肠子宫陷凹为盆腔最低部位。
（3）宫颈的特点：①宫颈管粘膜：单层高柱状上皮②宫颈阴道部：复层鳞状上皮③宫颈外口柱状上皮与鳞状上皮交接——宫颈癌的好发部位。④宫颈管粘膜也受性激素影响发生周期性变化。
正常位置呈轻度前倾前屈位，靠子宫韧带及骨盆底肌和筋膜的支托作用。
子宫韧带：4对（1）圆韧带：维持子宫呈前倾。（2）阔韧带：限制子宫向两侧倾倒。子宫动静脉和输尿管均从阔韧带基底部穿过。（3）主韧带（宫颈横韧带）：固定宫颈位置，保持子宫不致下垂的主要结构。
（4）宫骶韧带：维持子宫前倾位置。
按输卵管的形态可分为4部分：（2）间质部（3）峡部4）壶腹部（5）漏斗部或伞部，游离端呈漏斗状，有“拾卵”作用。
卵巢动脉、子宫动脉、阴道动脉及阴部内动脉。1.卵巢动脉：右肾动脉自腹主动脉分出，左侧可来自左肾动脉，左卵巢静脉回流至左肾静脉。2.子宫动脉：为髂内动脉前干的分支，在子宫颈外侧约2cm处横跨输尿管至子宫侧缘。　3.阴道动脉：为髂内动脉前干分支，阴道上段由子宫动脉宫颈-阴道支供应，中段由阴道动脉供应，下段主要由阴部内动脉和痔中动脉供应。4.阴部内动脉：为髂内动脉前干终支，并分出4支：①痔下动脉；②会阴动脉；③阴CUN动脉；④阴蒂动脉。
盆腔静脉均与同名动脉伴行，在相应器官及其周围形成静脉丛，互相吻合，故盆腔静脉感染容易蔓延。卵巢静脉出卵巢门后形成静脉丛，与同名动脉伴行，右侧汇入下腔静脉，左侧汇入左肾静脉。　　
　　女性，35岁，因月经过多月经期延长、贫血，血色素仅56g/L而决定行全子宫切除术。术前主刀医师在考虑手术各部的注意事项时，下述哪项可不必顾虑（D）
　　A.推离膀胱腹膜反折时。避免损伤膀胱　　B.推离直肠子宫腹膜反折时，避免损伤直肠
　　C.切断子宫骶骨韧带时，避免损伤输尿管　　D.切断圆韧带时，避免损伤输尿管
　　E.切断子宫动脉时，勿损伤输尿管
　　3.卵巢囊肿发生蒂扭转时，其蒂的组成是（B）
　　A.骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带，圆韧带　　B.骨盆漏斗韧带，输卵管，卵巢固有韧带
　　C.骨盆漏斗韧带，圆韧带，卵巢韧带　　D.骨盆漏斗韧带，输卵管，圆韧带　　E.输卵管，卵巢韧带
　　一、月经生理1月经是指有规律的、周期性的子宫出血，是生殖功能成熟的外在标志之一。2月经第一次来潮称月经初潮。月经初潮年龄多在13～15岁之间。3月经周期从月经来潮第一天算起。两次月经第1日的间隔时间称为一个月经周期，一般为28～30日。提前或延后5日左右属正常范围。4正常月经持续时间为2～7日。月经血量多于80ml即为病理状态。呈暗红色除血液外，尚含有子宫内膜碎片、宫颈粘液及脱落的阴道上皮细胞。月经血的主要特点是不凝固，月经血中含有前列腺素及子宫内膜有大量的纤溶酶，使已凝固的纤维蛋白裂解为流动的降解产物。
排卵——卵巢生殖功能分泌女性激素——内分泌功能
（二）排卵排卵多发生在两次月经中间，一般在下次月经来潮前14日左右（三）黄体形成排卵后7～8日（相当于月经周期第22日左右）黄体发育达最高峰，称成熟黄体　　（四）黄体退化卵子未受精，在排卵9～10日黄体开始萎缩，黄体衰退后月经来潮。一般黄体寿命为12～16日，平均14日。
1.卵巢合成和分泌: （1）雌激素（2）孕激素（3）少量雄激素
2.肾上腺皮质：少量雌激素和孕激素（主要排卵前）
排卵前——卵泡内膜细胞——雌激素的主要来源。
排卵后——黄体细胞——孕激素与雌激素。
雌三醇是雌二醇和雌酮的降解产物。
子宫内膜：（一）功能层：又分为海绵层与致密层。（二）基底层。
功能层受卵巢激素的影响而随卵巢呈周期性变化 1.在卵泡期雌激素作用下，子宫内膜上皮与间质细胞呈增生状态——增生期。2.在黄体形成后孕激素作用下，子宫内膜呈分泌反应——分泌期。3.一个月经周期为28日，可分为3期。（1）增生期（2）分泌期（3）月经期
在月经周期的第1～4日。体内雌激素水平很低，无孕激素存在。
（1）精子获能的主要部位是子宫和输卵管（2）卵子在输卵管壶腹部与峡部联接处等待受精（3）受精发生在排卵后12小时内（4）受精过程需24小时（5）已获能的精子穿过次级卵母细胞透明带—受精开始
（6）卵原核与精原核融合—受精完成
着床必须具备的条件：1.透明带消失2.囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞3.囊胚和子宫内膜同步发育4.有足够数量的孕酮。
将蜕膜分为：1.底蜕膜：胎盘的母体部分。2.包蜕膜　　3.真蜕膜（壁蜕膜）：
胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带和羊水。
胎盘由羊膜、叶状绒毛膜（也称丛密绒毛膜）和底蜕膜构成。1羊膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的最内层。2叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，是胎盘的主要部分母儿间的交换在胎儿小叶的绒毛间隙处进行。　绒毛组织结构：足月胎盘的绒毛滋养层主要由合体滋养细胞组成，滋养层的内层为基底膜，有胎盘屏障作用。3.底蜕膜构成胎盘的母体部分。
胎盘内进行物质交换的部位——血管合体膜。
（4）孕激素：妊娠早期由妊娠黄体产生，妊娠8～10周合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。
　胎膜由绒毛膜和羊膜组成。
　.脐带足月胎儿脐带长30～70cm，脐带中央有一条脐静脉、两条脐动脉。
.羊水的来源（1）妊娠早期的羊水，母血经胎膜进入羊膜腔的透析液。（2）妊娠中期后，胎儿尿液成为羊水的重要来源。羊水量：妊娠38周约1000ml。妊娠足月羊水量约800ml。
5.羊水的功能（1）保护胎儿（2）保护母体
妊娠期母体变化心脏向左、向上、向前移位，心浊界稍扩大。心脏容量从妊娠早期至妊娠末期约增加10%，心率每分钟增加10～15次。心尖部闻及柔和吹风样收缩期杂音。心搏量自妊娠10周增加，妊娠32～34周达高峰。在妊娠早期及中期血压偏低，在妊娠晚期血压轻度升高,脉压稍增大。下肢、外阴及直肠静脉压增高，静脉扩张，易发生静脉曲张和痔。血容量于妊娠32～34周达高峰，增加30%～45%，增加1500ml。
在孕妇腹壁上听诊，与母体心率一致的音响是（B）子宫杂音羊水内出现肺表面活性物质是28周羊水内出现肺表面活性物质迅速增加的时间35周　足月妊娠时羊水量约.800ml5