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患者、女、54岁,因3周前受凉后咳嗽伴轻微咳痰.近两周间接治疗服药，具体用药不详，咳嗽症状时轻时重，平素体健，无高血压冠心病、糖尿病史，否认结核病及乙肝患者接触史，于三天前来诊要求给予治病咳嗽。 查体，血压120/80,/分钟，呼吸19/次/分钟，脉搏78/分/次，无喘息，气促、咯血咯脓痰及皮肤粘膜黃染，肺部听诊少许干湿罗音，饮食、睡眠尚可，大小便正常，余未见异常。 治疗，输液一、百分之0.9NS250MI林可霉素1.2g地米0.5hg.二、百分之0.9NS250MI阿米卡星0.4g,三.百分之之0.9NS240MI利巴韦林0.5g一日一次,连续三天用药，输液两天后第三天早上患者来告诉稍微感觉有点累，简单检查未见异常但咳嗽好多了基本不怎么咳嗽了，继续输液，用药同前。输液顺利结束。晚上患者再次路过诊所说还是感觉有点累。 问题、累的原因是什么 用药是否合理 需要哪些检查 怎样处理避免累 |
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针对楼主用药情况，发表个人几点看法，也欢迎大家发表不同看法： 1.有关抗生素抗菌机制：林可霉素和阿米卡星都影响到细菌蛋白质的合成，其中阿米卡星对于蛋白质合成全过程都有影响，而林可霉素则影响细菌50s亚基的功能，如何理解这段话的意义，我们不妨做个回顾，细菌的核糖体为70S，可解离为50S和30S两个亚基，从中可以看出这两种药物联合应用是可行的； 2.抗病毒药物———利巴韦林药典用量是1毫克/毫升液体浓度，楼主240毫升液体中加入0.5克利巴韦林，显然是药量过大； 3.咳嗽就用地塞米松，而且是每天输入5毫克，是否有使用必要，值得商榷，而且在使用过程中，出现了患者乏困无力症状，考虑是地塞米松引起低钾血症所致。 |
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转点资料： 丁胺卡那与洁霉素联用可致死 丁胺卡那霉素和洁霉素或克林霉素（氯洁霉素）配伍使用，在基 层医院非常普遍。事实上，这两种药配伍使用可加重药物毒性，甚至 导致病人死亡。 1996年七八月间，温州地区连续发生3例洁霉素联用丁胺卡那霉 素致死的病例。有关人员就此做了深入的基础研究。研究结果表明： 丁胺卡那霉素和洁霉素混合液联用组小鼠症状非常严重，注入药物后 迅即发生行动蹒跚、呼吸困难、抽搐而死；即时组（分开即时注药） 症状与混和组相同，但出现相对延迟几分钟，濒死前小鼠呼吸均先于 心搏而停止；间隔3小时组（1组先注洁霉素，后注丁胺卡那霉素，2 组先丁胺卡那霉素后洁霉素），在注入第一种药时均未发生死亡，在 注入第二种药后半小时内部分死亡，症状与联用组相似。大鼠实验结 果基本与小鼠相同，验证了此实验结果有一定普遍意义。结果提示， 丁胺卡那霉素与洁霉素联用的中毒症状和死亡鼠数明显大于丁胺卡那 霉素或洁霉素单用组；间隔3小时先后给药组，先洁霉素组小鼠死亡 数明显大于先丁胺卡那霉素组，提示两药联用的毒性似与两药的半衰 期有关，与给药间隔无明显相关性，只要在体内存在一定的药物浓度 范围内，两药联用均有一定危险性。临床和实验均证明呼吸衰竭是死 亡原因。 氨基甙类抗生素和洁霉素副作用共同点，是对神经肌肉接头的阻 滞作用，目前洁霉素引起神经肌肉麻痹的机理还不清楚，氨基甙类是 竞争抑制钙离子转运，丁胺卡那霉素和洁霉素的增毒机理是两药阻滞 作用叠加还是其他更重要因素引起增毒；氯化钙的解毒作用只是拮抗 丁胺卡那霉素的作用，还是同时拮抗洁霉素，有待深入研究。 查阅《256种注射液配伍变化检索表》，丁胺卡那霉素与洁霉素 可配伍、与克林霉素先稀释后混合可配伍；《注射药物临床应用和配 制指导》一书中说，丁胺卡那霉素与盐酸林可霉素、磷酸林可霉素均 可配伍；杨振平综述国外资料，从理化配伍角度报告庆大霉素和克林 霉素可配伍。综观本人收集的540余篇有关注射剂配伍研究文献，大 多限于注射剂理化配伍研究，从药理毒理角度报告的仅庆大霉素和复 方氨基比林（安痛定）合用致死、丹参和低分子右旋糖苷合用致过敏 休克死亡等数篇病例文献报告。因此，温州医学院把临床不良反应深 入到药理毒性研究，这是一大进步。建议对药物配伍作用检索表进行 不断修正，以确保临床用药安全。 |
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丁胺卡那霉素与洁霉素联合用药治疗呼吸道感染引起死亡案例的分析（转） 摘要】目的分析加例丁胺卡那霉素与洁霉素联合应用治疗呼吸道感染引起死亡的相关因素。方法观察联合应用丁胺卡那霉素和沽霉素治疗呼吸道感染死亡40例，进行常规病理学检查及心血ige测定。结果所有病例均有呼吸道炎症，常规尸检未发现心、脑、肾等重要脏器有明显疾患。镜下观察肺部及细支气管未见明显嗜酸性粒细胞增多等过敏反应特点。心血ige测定均在正常范围。 结论治疗呼吸道感染时首先应慎重应用丁胺卡那霉素与洁霉素。其次应注意用药方式和控制输液速度。 近年来。药物使用不当逐渐成为一个需要引起重视的问题。由此而引起的医疗纠纷案件逐渐增多。在广大基层医疗机构联合应用抗革兰氏阴性杆菌的丁胺卡那霉素和对金葡菌等有良好抗菌作用的洁霉素已成为一线抗感染用药。广泛应用于治疗感染性疾病。但两者联合应用造成死亡的案件也时常发生。 本文收集了2000—2005年山东省各地区医院因联合应用丁胺卡那霉素和洁霉素引起死亡并经尸检证明的案例40例，通过尸检、测定心血ige等方法，来研究使用丁胺卡那霉素与洁霉素治疗呼吸道感染引起死亡的相关因素。并借此提出避免的对策。 材料与方法 一、材料 收集2000-2005年山东省各地区医院因应用丁胺卡那霉素与洁霉素治疗肺部感染引起死亡的病例40例，均进行过常规尸体检验及心血ige的测定，每例均有比完整的临床病历资料。 二、方法 (一)临床资料统计 对所有病例的病历资料中有关用药方式及速度、就诊医疗机构、临床过程及死亡过程等进行统计、分析。 (二)检验 1．病理学检查对所检验40例均进行了常规病理学尸体检验，按照规定程序取材并制作病理切片。 2．心血ige测定 t；,llil ige水平应用酶联免疫(eia)方法测定，邦定泰克生物技术公司提供试剂盒。 结 果 一、 一般情况 本研究收集到2000-2005年山东省各地区医院因应用丁胺卡那霉素与洁霉素治疗肺部感染引起死亡的病例40例，均进行过常规尸体检验及心血ige的测定。其中男22例，女18例；年龄从6个月～5o岁。 二、临床资料 所有病例均因上呼吸道感染后进行治疗．正常体检未见心、脑、肾等重要脏器有明显疾患，且均在各地区基层卫生院或诊所治疗。用药方式为静脉滴注或静脉推注。均非首次用药且药物用量并未超过国家药典规定的用药量 病人因“咳嗽、发热、流涕”等上呼吸道感染症状就诊，部分患者伴有轻度呼吸困难。在基层医疗机构就诊时，多采用丁胺卡那霉素和洁霉素联合滴注(部分采用推注)。病人用药后，10余分钟后出现胸闷、心悸、心慌、寒战等临床症状，经常规急救无效死亡。 三、病理学检验 所有病例均有呼吸道炎症，其中小叶性肺炎为法律与医学杂志2007年第14卷(第1期)25例；间质性肺炎5例；支气管炎5例；大叶性肺炎5例。心、脑、肾等重要脏器无明显疾患。肺部及细支气管未见明显嗜酸性粒细胞增多等过敏反应特点的病理变化。 四、ige水平测定不高．均在0．01～0．9 mg／l正常范围内，其中8例较高，但未达到过敏反应的标准。 讨论一、发生人群特点 从上述4o例丁胺卡那霉素与洁霉素联合用药治疗呼吸道感染引起死亡的案例统计看，发生人群的年龄跨度较大。未显示出明显的易发人群年龄特 征．同时在性别构成上男女比例相差不大，男性发生率较女性相对较高。由此可看出该类事件的发生与年龄、性别之间没有必然的相关性。 二、用药方式的特点 在统计的40例药物联合应用引起死亡的案例中，未见肌肉注射引起的报道，大多采用静脉滴注的用药方式，其次是采用静脉推注的方式。根据目前的研究发现，这主要是因为采取肌肉注射的方式药物到达血中存在一定的时间差，不易形成血中的药物浓度峰，而采取快速静脉滴注和静脉推注的方式则由于药物吸收比较快，在体内容易形成浓度峰而造成毒性反应引起死亡。 三、死亡原因分析 患者多因上呼吸道感染的症状就诊。在联合用药后短时间内发生胸闷、心悸、心慌、寒战等临床症状，经积极抢救无效而死亡。经常规病理学尸体检验法律与医学杂志2007年第l4卷(第1期)和心血ige测定等方法，发现死者肺部存在不同类型的感染病灶，其中以小叶性肺炎居多，其次为大叶性肺炎、间质性肺炎和支气管炎，这可能与小叶性肺炎本身发病比较凶险，病变性质多为化脓性炎症等因素有关。【-】同时对死亡病例均进行了心血ige水平测定，均在正常范围内，仅有8例水平较高，但未超出正常范围。结合病理学检验结果未发现明显的嗜酸性粒细胞增多的表现，可以排除因药物过敏反应所引起死亡。经过系统的尸体检验，在心、脑、肾等重要脏器中均没有发现明显疾患改变，因此可以排除因其他原因导致的肺部合并症(并发症)死亡。综上，可以判断本文收集的案例并非因存在自身致死性疾病、药物过敏反应等引起的死亡，可归因于药物毒性所引起的呼吸抑制。 四、死亡机理探讨 丁胺卡那霉素属氨基甙类抗生素，对革兰氏阴性杆菌具有高度抗菌活性，洁霉素则对金葡菌等有良好的抗菌作用。二者在配伍上并无禁忌，因此在基层医疗机构作为常用药广泛使用。丁胺卡那霉素和洁霉素联用引起死亡的机理尚未明了。有人圈认为二者联用会明显增加药物毒性反应，同时还有人认为丁胺卡那霉素与沽霉素的联用出现增毒和给药间隔时间无明显相关性，只要在体内存在一定的药物浓度范围内，二者联用就有一定的危险性。根据本文收集的资料分析，患者死亡的机理是因呼吸中枢抑制而引起。丁胺卡那霉素与洁霉素具有共同的副作用，即均对神经肌肉接头具有阻滞作用。多数学者认为丁胺卡那霉素可与神经肌肉接头的突触前膜上的钙部位结合，竞争性抑制钙离子转运，阻断乙酰胆碱的释放，引起传导阻滞甚至发生呼吸肌麻痹，使呼吸功能障碍，引起缺氧，而缺氧可对呼吸中枢造成直接的抑制作用。『7j同时还有人嘲通过实验证实了氯化钙对丁胺卡那霉素联用洁霉素急性中毒有一定的解救作用，间接支持了上述观点。但当丁胺卡那霉素与沽霉素联合用药是因为二者阻滞作用叠加还是其他更重要的因素而引起则尚未明了，有待于进一 步研究。 五、对临床的借鉴意义 国家药典强调，使用丁胺卡那霉素应监测血药浓度。应用丁胺卡那霉素与洁霉素发生呼吸抑制的重要因素是用药方式和用药速度。因此建议基层用药单位在治疗呼吸道感染时首先应慎重选用丁胺卡那霉素与洁霉素，特别是二者的联合应用，注意在使用时控制用药的速度，避免出现药物浓度高峰。其次，在用药方式上应排除静脉推注，而采用静脉滴注方式并控制好滴注速度，作好必要的观察，控制输液量。在临床应用中如能控制好这些呼吸抑制的促发因素，相信会大大降低该类案例的死亡发生率。 |
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