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复制链接感染性心内膜炎
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（一） 病理生理学 心内膜炎是指心壁内膜的炎症。心脏瓣膜最常受累，其次为心腔内膜。当心内膜炎的损害(赘生物)含有微生物时，则称为感染性心内膜炎。这是一总称，包括了疾病的各种临床类型(如急性、亚急性、人工瓣膜性感染)，也包括了不同的病原 (如细菌、酵母菌、真菌等)感染。 感染性心内膜炎常常源于非细菌性血栓性心内膜炎(non-bacterial thrombotic endocarditis，NBTE)。非细菌性血栓性心内膜炎时形成的纤维蛋白-血小板血栓赘生物是感染性心内膜炎发病的重要前提条件，一旦出现菌血症或真菌血症，在血液中的病原微生物将会在此处附着，形成感染性心内膜炎。除非某种原因导致内膜面损伤，正常心脏一般不会发生非细菌性血栓性心内膜炎。心脏瓣膜的损伤引起非细菌性血栓性心内膜炎最常见，例如血液在通过存在疤痕或狭窄的瓣膜时产生高速涡流，引起心内膜内皮的损伤后，纤维蛋白和血小板粘附于内皮损伤的区域就形成了非细菌性血栓性心内膜炎。因此心脏瓣膜损害的类型决定了赘生物最可能在心内膜面形成的部位。 从上文我们可以看出，感染性心内膜炎的病理特点就是赘生物形成。赘生物大小不等，由病原微生物、纤维蛋白、血小板及少量炎性渗出物所构成。若病变进一步发展，将会出现瓣膜、瓣周或心外的并发症。瓣膜并发症包括瓣膜功能不全、瓣膜破坏或梗阻。瓣周并发症指感染扩散至瓣膜邻近结构，形成瓣周脓肿。心外并发症最常见者为栓塞现象，如冠状动脉栓塞或体循环栓塞，造成缺血梗死或出血；在脏器中形成脓肿或真菌性动脉瘤比较少见；其它还有免疫复合物所介导的疾病，如肾小球肾炎。 （二）、流行病学： 以前，按照不同的角度，感染性心内膜炎急性、亚急性、慢性、自身瓣膜性、人工瓣膜性、血培养阴性和静脉吸毒相关性心内膜炎。这些分类有一定的价值，但有重叠现象。实际上根据病原分类有助于预测自然病程、指导治疗及判断预后。以下我们将依据感染性心内膜炎的三个主要类型（自体瓣膜性、人工瓣膜性和血培养阴性感染性心内膜炎），简要探讨感染性心内膜炎的流行病学。 致病力强的病原菌，如肺炎链球菌或金黄色葡萄球菌引起的自身瓣膜感染性心内膜炎可以感染结构正常的瓣膜，但存在先天性或获得性损害的瓣膜更常见，同时还易被草绿色链球菌等致病力弱的病原微生物感染。表2.1列出了自身瓣膜感染性心内膜炎最常见的致病菌。 人工瓣膜感染性心内膜炎可分为早期(瓣膜置换术后60天内)和晚期(瓣膜置换术后60天后)两种类型。这两种类型所观察的病原菌谱不同。引起晚期人工瓣膜性感染性心内膜炎的病原菌中除了凝固酶阴性葡萄球菌占相当比例外，其它病原菌与引起自体瓣膜性感染性心内膜炎病原菌相似(表2.1)。 血培养阴性感染性心内膜炎在最近几年越来越少见，部分归功于血培养技术和血培养基的改进。以前很难培养成活的病原微生物，如营养变异性链球菌和某些G-菌（HACEK：嗜血杆菌SPP，放线共生放线杆菌、八杆菌、埃肯菌SPP、金氏菌），现在已能从优化的血培养基中分离出来，一般只需3-5天时间。但是巴尔通体菌SPP是一例外，最近发现这种病菌与流浪汉的感染性心内膜炎有关，并且是AIDS患者的少见的机会感染菌。 二、诊 断 （一） 临床表现 急性感染性心内膜炎典型的临床表现为高热、寒战、身体虚弱，病情进行性加重，而亚急性感染性心内膜炎的表现较为隐匿，这些病人通常有类似于感冒的症状如发热、寒战、肌痛/关节痛、乏力，但临床表现差别很大。 急性或亚急性感染性心内膜炎患者的心脏表现包括出现新的心脏杂音、原有的心脏杂音突然加重或瓣膜遭到破坏，心力衰竭加重。患者也有可能以胸痛为主诉，原因是胸膜炎、心包炎或冠状动脉栓塞所致的心肌梗死。 心脏以外表现包括栓塞和血管现象。患者可出现没有任何神经定位体征的头痛，也可能发生脑梗死、局灶性脑炎、脑出血或形成真菌性动脉瘤，以及假性脑膜炎，只有少数患者脑脊液培养为阳性。有时可出现栓塞性梗死，引起胁肋部或左肩部的局部疼痛，若还存在脓肿尤其是有脾脓肿时，进行辨别比较困难。临床上发现许多部位易发生栓塞，但时间越长，尸检则越不容易发现这些栓塞。 其它的血管现象有瘀点、瘀斑、片状出血、Osler结节、Janeway损害、杵状指（趾）等。 （二）实验室检查 患者通常有轻至中度的正常细胞正常色素性贫血，符合典型的慢性疾病贫血的特点。许多急性和亚急性感染性心内膜炎患者白细胞轻度升高，但并不特异。大约有90%的感染性心内膜炎患者血沉加快，平均65mm/h，波动范围很大，约10%感染性心内膜炎患者的血沉在正常范围内。尿常规发现镜下血尿和微量蛋白尿的感染性心内膜炎患者约占50%。免疫复合物性肾小球肾炎的感染性心内膜炎患者的尿中偶尔可见红细胞管型和严重蛋白尿。非特异性血清学异常多见，特别是类风湿因子，可见于30-40%的亚急性感染性心内膜炎患者，多克隆γ-球蛋白增多是活动性的心内膜炎的特征性表现。 （三）微生物学 血培养可获得病原学诊断，在诊断感染性心内膜炎时具有决定性的作用。临床医师根据从血培养中分离出的微生物，结合患者的临床情况，能够作出正确的诊断。如果一名不明原因发热的患者血培养阳性，发现了多种细菌，包括草绿色链球菌、肠球菌和HACEK组，在排除其他疾病后，应考虑患有感染性心内膜炎。此外，诊断感染性心内膜炎需要多次血培养的阳性结果一致。如果对同一患者间隔1小时连续取血3次分别进行培养，所得的阳性菌为同一种微生物，则提示患者可能有血管内膜的感染。表2.1中列出了急性、亚急性、人工瓣膜性感染性心内膜炎患者经过血培养后，分离出的主要微生物。 三、诊断感染性心内膜炎时的血培养方法 （一）背景 血培养阳性是诊断感染性心内膜炎的两个主要标准之一。对每一位怀疑本病的患者，均应作血培养检查。但应注意血培养的方法和技术，尽量减少假阳性率和假阴性率。 （二）证据 与感染性心内膜炎有关的典型菌血症为持续性。若每毫升血有10-200个菌落，那么只需一次抽取1ml血标本便足以诊断。但是实际上，有些感染性心内膜炎患者仅有短暂的菌血症，还有些患者每毫升血中平均〈1个微生物。因此，血培养阳性结果取决于抽血的次数和每次抽血量。 只抽取一次血标本是不够的，因为血培养最常见的污染菌--来自于皮肤的凝固酶阴性的葡萄球菌，也可引起感染性心内膜炎。因此，对于怀疑有感染性心内膜炎的患者，一次血培养结果是凝固酶阴性的葡萄球菌不能说明什么问题。 总体来讲，大约有2/3的感染性心内膜炎患者的血培养结果阳性。这个来自两组人群的研究结果。第一组为"经典的"未经治疗的感染性心内膜炎患者，存在持续的菌血症，几乎所有病人的血培养结果阳性。这一人群中90%以上的患者第一次血培养结果出来后便可作出诊断，三次血培养可以使诊断率提高到95%。第二组人群存在混杂因素，血培养阳性率很低。其中有许多人已接受抗生素治疗，如口服氨苄西林或头孢菌素，使得感染性心内膜炎在未治愈的情况下，已暂时或彻底地消除了菌血症，此时血培养为阴性。还有一些感染性心内膜炎病人的致病微生物通过血培养很难分离出来，如真菌性感染性心内膜炎。 一般血培养时间是5-7天，无菌株形成者为血培养结果阴性。为了减少阴性发生率，一些医生在患者发热高峰时抽取血标本或以动脉血代替静脉血。这种作法价值不大。另外，人们认为一些HACEK组微生物等病原菌生长速度很慢，就延长培养时间至14-21天。然而最近的资料表明，由于血培养基的改进，这种延长血培养时间的方法除了适用于极少数微生物(如巴尔通体菌)，对其它致病菌无效。 结 论 至少取2次血标本培养(取两次静脉血，分别放入两个培养皿中)。 A（有助于鉴别污染菌，增加血培养阳性率） 每个培养皿中接种8-10ml血标本。 B（最大限度的增加血培养阳性率） 在最终作出血培养阴性的结论之前，将培养时间延长至14-21天，将有助于增加阳性率 C（延长培养时间几乎不能增加阳性率） 如果静脉血培养阴性而仍怀疑感染性心内膜炎者，抽取主动脉血作培养 C（动静脉血的培养结果无差异或差异很小） 四、疑为感染性心内膜炎患者的经食管超声检查 经胸M型心脏超声(Transthoracic M mode echocardiography，TTE)在1973年首先用于检出与心内膜炎有关的心脏赘生物。随后又出现了经胸二维心脏超声检查检出心脏赘生物的文献报道。自此，有关IDTTE辅助诊断心内膜炎方面的文章越来越多，报道 IDTTE检出心脏赘生物的敏感性是60-70%。 经食管心脏超声检查(Transesophageal echocardiography，TEE)于十九世纪八十年代晚期问世，在评价疑为心内膜炎的患者时具有非常重要的作用。TEE与TTE相比，前者在检出赘生物脓肿和瓣膜穿孔方面敏感性更高。因为TEE比TTE的费用高，现在已开展了许多对照研究，以进一步确定在筛选疑为感染性心内膜炎患者时，应首先选用哪种检查。 （一）证据 TEE的敏感性高于TTE，这已经被许多研究所证实。但并不能说明对疑为感染性心内膜炎的患者，哪种检查费用效益比最低，是最合适的检查。 TTE检出心脏内赘生物的总敏感性是60-75%，而TEE的总敏感性是95%或更高，当然随着赘生物的部位和大小的不同，其敏感性有所不同。 研究显示，无论对于自体瓣膜性或人工瓣膜性心内膜炎患者，TEE检出脓肿的敏感性为87%，远远高于TTE的28%。因为人工瓣膜性心内膜炎患者比自体瓣膜性心内膜炎患者更易患瓣周脓肿，故公认，TEE应作为疑有人工瓣膜性心内膜炎患者的检查手段。在临床上长时间感染的和已足量使用抗生素但效果不佳的自体瓣膜性心内膜炎患者应选择TEE检查。 然而现在还不明确初步怀疑感染性心内膜炎的患者是否需行TEE检查。在一项回顾性分析中，有180例疑有感染性心内膜炎的患者同时进行了TTE和TEE两项检查。有46(25%)例TTE检查心内结构显示不清。其余的134例患者中，41例TTE阳性，46例TTE阴性，47例TTE显示心内结构异常但不够感染性心内膜炎的诊断标准。所有的TTE阳性患者，TEE也均为阳性，而TTE阴性患者中只有2例TEE为阳性。TTE与TEE相比，敏感性是100%，特异性为96%。TEE的主要价值在于诊断TTE检查显像欠佳和TTE检查发现有心内结构异常但不能诊断感染性心内膜炎的患者。在后一种情况中，有9例(40%)患者经TEE检查发现心内有赘生物或脓肿。这项研究的结论是，怀疑为自体瓣膜性心内膜炎的患者，应首先选择TTE检查，如果TTE的结果非常明确，无需作TEE检查，因为TEE不能提高这类病人诊断准确性。如果TTE检查对心内结构显示不清楚或发现心内异常但不能诊断感染性心内膜炎时，则应常规选择TEE检查。 另一项研究分析了两种检查对病人罹患感染性心内膜炎可能性分层的价值。在该研究中，105例疑有感染性心内膜炎的患者同时作了TTE和TEE两项检查。分别根据临床表现和心脏超声检查将病人分为高度、中度和低度怀疑感染性心内膜炎组。数根据临床划分的低度怀疑组患者，心脏超声检查也提示感染性心内膜炎的可能性很小，TTE为82%，TEE为85%。绝大多数(12/14)在临床上中度怀疑感染性心内膜炎的患者，心脏超声高度或低度怀疑感染性心内膜炎。大部分临床上高度怀疑感染性心内膜炎的患者(15/24TTE;12/24TEE)，被归入心脏超声低度怀疑组。作者的结论是，根据临床判断患感染性心内膜炎可能性很小的患者，不需要做心脏超声检查。临床高度怀疑感染性心内膜炎的患者则应首选TTE检查以明确。更换了人工瓣膜的患者，TTE检查影像欠佳或TTE中度怀疑感染性心内膜炎的患者需进一步作TEE检查(见表2.3)。 结 论 推荐级别 对于有发热和心脏杂音的患者，心脏超声检查不应作为一种排除心内膜炎的常规检查。（除非有其它提示感染性心内膜炎的证据，否则心脏超声检查没有良好的的费用效益比） A 对所有疑为感染性心内膜炎的自体瓣膜性心内膜炎患者，TTE首选。 B 临床上中度或高度怀疑感染性心内膜炎，但TTE显像不清，应考虑作TEE检查。 A 临床上中度或高度怀疑感染性心内膜炎，TTE检查发现心内结构异常却不够感染性心内膜炎的诊断标准时，应进一步作TEE检查。 B 临床上高度怀疑感染性心内膜炎，TTE检查结果阴性或发现心内结构异常却不能确诊感染性心内膜炎者应行TEE检查。 B 如果TTE检查明显阳性，不需行TEE检查。 B 疑有人工瓣膜性心内膜炎者应行TEE检查。（TEE更易于检出脓肿） A 五、确定感染性心内膜炎的诊断 （一）背 景 只有外科手术或尸检才能直接发现感染性心内膜炎的赘生物，是"金标准"。虽然心脏超声检查的检查结果是感染性心内膜炎的主要诊断标准之一，但心脏超声结果可出现假阳性和假阴性，因此不是绝对的标准。同样，血培养作为诊断感染性心内膜炎的另一个主要标准，也有类似的情况。 （二）证 据 Von Reyn等在1981年提出了一套感染性心内膜炎的诊断标准，根据此标准可将患者分为确定诊断、可能诊断、可疑诊断和排除诊断，但当时心脏超声还没有广泛应用。1994年，Durack等制定了一套新的感染性心内膜炎的诊断标准，与Von Reyn的诊断标准不同，该标准不但包括了心脏超声检查的结果，而且还引入了主要标准和次要标准的概念(表2.4、3.5)。此后许多研究，在经金标准(外科手术或尸检的病理结果)确诊的感染性心内膜炎患者中，对这两套诊断标准进行了比较。均表明Duke标准较Von Reyn标准的敏感性高(33-74%)。人们普遍认为心脏超声的引入是导致Duke标准的敏感性高于Von Rey标准的主要因素，但Duke标准与结合超声资料的Von Reyn校正标准相比，duke标准敏感性仍较高。一般来讲，敏感性增加，特异性往往下降。但是已完成的两项研究表明，Duke标准的特异性很好。在感染性心内膜炎流行病学调查和临床研究中，这两种诊断标准有助于确定病例的入选。 确定的感染性心内膜炎 病理标准:1. 培养或组织学检查心内的赘生物、脱落的赘生物或心内脓肿的标本，发现病原微生物或2.病理损害，经组织学检查确定为活动性内膜炎所致的心内赘生物或心内脓肿 临床标准(使用表2.5中所列的定义) 2个主要标准或 1个主要标准+3个次要标准或 5个次要标准 感染性心内膜炎的可疑诊断 患者的临床资料不足以明确感染性心内膜炎诊断，也不足以排除感染性心内膜炎诊断排除诊断： 患者已明确诊断为其它疾病(临床表现与感染性心内膜炎相似)或 经4天或更短时间的抗生素治疗，心内膜炎症状完全消失或 经4天或更短时间抗生素治疗后，外科手术或尸检中没发现感染性心内膜炎的病理证据 主要标准：血培养阳性 在两次血培养中均分离出可致感染性心内膜炎的典型的微生物，如草绿色链球菌、Boris链球菌、HACEK族细菌或社区获得性金黄色葡萄球菌或肠球菌(在缺乏明确病灶时)或 持续血培养阳性的定义为： (1)间隔12小时以上的多次血培养阳性或 (2)间隔至少1小时的3次血培养全部阳性或4次及4次以上培养中大部分阳性。心内膜受累的证据 心脏超声检查异常 (1)在瓣膜、瓣环或返流血液冲击的部位或移植的瓣膜上发现振动的块状物，不能用其它的解剖常识解释 (2)脓肿 (3) 部分人工瓣膜出现断裂。 新出现的瓣膜返流(以前存在的杂音强度改变或加重)。 次要标准 ·易患因素：心脏病基础或静脉吸毒史。 ·发热：≥38℃(100.40F)。 ·血管征象：大动脉栓塞、脓毒性肺梗死、真菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、janeway损害。 ·免疫学异常：肾小球肾炎、Osler小结、Roth斑、类风湿因子阳性。 ·微生物学的证据：血培养阳性(但与前述的主要标准不相符a)或反映与感染性心内膜炎相关的微生物活动性感染的证据b。 ·心脏超声心内膜炎异常但不够前述的主要诊断标准 HACEK=嗜血杆菌SPP、放线共生杆菌、心杆菌、埃肯菌、SPP和金氏菌 a、除外单次凝固酶阴性葡萄球菌阳性或不引起感染性心内膜炎的微生物培养阳性。 b、Cox感染性心内膜炎lla burnetil 和Bortonella spp的血清学阳性可作为主要标准。 结 论 推荐级别 ●通过外科手术或尸检获取病理标本或培养物，经证实后确定感染性心内膜炎的诊断 A ●在无外科手术或尸检标本的情况下，可以根据Duke标准(主要和次要标准)明确感染性心内膜炎诊断(可信度在95%以上)。 A ●感染性心内膜炎的排除诊断标准特异性很高，但一般需要一段观察时间。 A ●是否需开始抗生素治疗取决于对患者的临床综合评估，而不是单纯依靠Duke标准。（在收集完临床资料之前往往需要作出治疗决策） B 六、抑菌剂能否治疗感染性心内膜炎 （一）背 景 抗菌药根据对细菌的作用程度，分为杀菌药和抑菌药。其实这种分类方法过于简单，一种抗菌药对某一种细菌来讲可能为部分杀菌药或抑菌药，而对另一种细菌来讲则可能是杀菌药。目前临床上治疗感染性心内膜炎的总原则是选用杀菌药。因为感染性心内膜炎的赘生物中生长的细菌菌落的表面有很厚的保护层，可以躲过机体防御系统。在机体其它部位，被抑菌药所抑制的细菌可以被中性粒细胞识别并消灭。这是指导感染性心内膜炎抗感染治疗的理论基础。 （二）证 据 以前人们还没有发明青霉素之前，治疗感染性心内膜炎的方法是较长时间的应用磺胺类药物，但大都失败了。例如有一篇文章报道，用磺胺类药物治疗链球菌性感染性心内膜炎的患者无一幸存。也可能有些患者可幸免于难，存活下来，这些患者最有可能的是嗜血杆菌族性感染性心内膜炎，因为这种细菌对磺胺药物最敏感。还有一类特殊类型是立克次体性感染性心内膜炎，治疗时别无选择，只能用四环素，大多数情况下，它只能抑制微生物的生长，但不能治愈心内膜炎，有时需要置换瓣膜来提高治愈率。同样，若感染性心内膜炎由具有抗药性的G-所致，如假单胞菌属，可选用的抗生素也不多。遇到这种情况，联合应用磺胺类药物和甲氧苄胺嘧啶可能会取得一定的成功。 结 论 推荐级别 ●抑制细菌生长的抗生素治疗感染性心内膜炎往往失败 ●抑制细菌生长的抗生素也可用于特殊的感染性心内膜炎病例。如立克次体性感染性心内膜炎，耐药微生物如假单胞菌或stenotrophomonas maltophilia感染所致的感染性心内膜炎，或不可能完全杀灭病原微生物(如人工瓣膜假单胞菌性感染性心内膜炎)的情况下，用这种抗生素抑制细菌的生长 AB 七、联合应用抗生素治疗感染性心内膜炎 （一）背景: 众所周知，感染性心内膜炎很难治愈，患者痊愈很慢。为寻找治疗感染性心内膜炎的最佳治疗方案，我们已在各方面作了很大的努力。也试用了很多联合应用抗生素的方案，总体效果是不错的。但这种看法并不完全正确。 （二）证据 有许多证据表明，联合应用2种抗生素治疗肠球菌性感染性心内膜炎能够取得最佳疗效。主要原因是大多数faecelis肠球菌对抗生素相对耐药，可以联合应用青霉素和氨基糖甙类抗生素，通过不同抗生素之间的协同作? |
流行性出血热的诊断和治疗
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诊断和鉴别诊断 （一）诊断 一般依据临床特点和实验室检查、结合流行病学资料，在排除其他疾病的基础上，进行综合性诊断，对典型病例诊断并不困难，但在非疫区，非流行季节，以及对不典型病例确诊较难，必须经特异性血清学诊断方法确诊。 1．流行病学资料发病季节，于病前二月曾在疫区居住或逗留过，有与鼠、螨及其他可能带毒动物直接或间接接触史；或曾食用鼠类排泄物污染的食物或有接触带毒实验动物史。 2．症状 起病急，有发热、头痛、眼眶痛、腰痛（三痛），多伴有消化道症状，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，常依次出现低血压、少尿及多尿现象。 3．体征 （1）毛细血管中毒症面、颈、上胸部潮红（三红），重者呈酒醉貌；眼球结合膜、咽部及软腭充血；咽部、液下、前胸等部位可见出血点（点状、条索状、簇状）；重者可见大片瘀斑或腔道出血。 （2）渗出体征球结合膜及眼睑、面部因渗出而水肿，肾区有叩痛。 4．实验室检查 （1）尿常规 尿中出现蛋白，且逐渐增多，有红细胞、管型或膜状物。 （2）血象 早期白细胞总数正常或偏低，随病程进展增高，重者可出现类白血病反应，并可出现异形淋巴细胞，重者达15%以上。血小板计数下降，以低血压及少尿期最低。红细胞及血红蛋白在发热后期和低血压期因血液浓缩而升高。 （3）血尿素氮（BUN）或肌酐值逐渐增高。 5．特异性血清学诊断 用间接免疫荧光法，以EHFV抗原片，检测患者双份血清，恢复期血清IgG荧光抗体效价增高4倍以上者可确诊。如早期IgM荧光抗体阳性，或用直接免疫荧光法检测患者血、尿细胞内病毒抗原阳性者，可做为早期诊断的依据，有条件者可用酶联免疫吸附试验，免疫酶染色法、反向被动血凝法进行特异性诊断。 6．病程经过 本病应具备发热、出血、肾损害三大主征。其病程中多有发热、低血压、少尿、多尿及恢复期等五期经过。如经合理治疗或轻型病例可不出现低血压及少尿期，但多有发热及多尿两期，重者可有两期或三期重叠现象。 （二）早期诊断要点 1．在流行地区、流行季节如有原因不明的急性发热病人，应想到本病的可能。 2．发热伴有头痛、眼眶痛、腰痛、全身痛及消化道症状。 3．查体时应特别注意充血、水肿、咽部及软腭充血、皮肤瘀点及液下出血点和肾区叩痛等。 4．发热病人早期出现尿蛋白阳性而且迅速增加，应按疑似出血热对待。 5．血象检查发现血小板减少，出现异型淋巴细胞对本病诊断有帮助。 6．检查血清特异性IgM或双份IgG抗体，或作血液白细胞病毒抗原检测，阳性可确诊。 （三）鉴别诊断 1．以发热为主症者应与上感、流感、流脑、败血症、斑疹伤寒、钩端螺旋体病等鉴别。 2．以休克为主症者 应与休克型肺炎、暴发型流脑、败血症休克等鉴别。 3．以出血为主症者应与血小板减少性紫癜、伤寒肠出血、溃疡病出血等鉴别。 4．以肾损害为主症者 应与肾小球性肾炎、急性肾盂肾炎及其它原因的肾功能不全相鉴别。 5．以腹痛为主症者 应与外科急腹症，如急性兰尾炎、腹膜炎、肠梗阻及急性胆囊炎相鉴别。 6．有类白血病样血象者 应与急性粒细胞性白血病鉴别。 预 后 本病病死率差别较大，野鼠型高，家鼠型低；从3～20%不等，一般平均5%左右。病死率高低不同的原因除与病型不同、轻重有关外，与治疗早晚，措施得当与否有很大关系。死亡原因主要有：休克、肺水肿、心功能不全、尿毒症、腔道大出血以及继发感染等。病后恢复一般较顺利，少数重型病人可在病后遗有腰痛、多尿症状达1年以上。 治 疗 目前尚无特效疗法，仍以合理的液体疗法为主的综合治疗法。预防低血容量休克、疏通微循环、保护肾脏、改善肾血流量，促进利尿，对于降低病死率具有重要意义。抓好“三早一就”（早发现、早休息、早治疗，就近治疗），把好三关（休克、少尿及出血关）对减轻病情、缩短病程和降低病死率具有重要意义。 （一）发热其治疗 1．一般治疗 早期应严格卧床休息，避免搬运，以防休克，给予高营养、高维生素及易消化的饮食。对呕吐不能进食者应静脉补充葡萄糖液、电解质溶液，以维持体内环境的相对稳定。高热者给予物理降温，慎用发汗退热药物，以防止出汗后导致休克发生。 2．液体疗法发热期由于特有的血管系统损伤，血浆大量渗出及出血；高热，进食量减少，或伴有呕吐或腹泻，使大量体液丧失，血容量急剧减少及内环境严重紊乱，是发生低血压休克及肾损的主要原因。液体疗法的重点是针对每个患者的变化特点，维持好体内血容量、水、电解质、酸碱和渗透压的平衡，预防低血压休克的发生，保证肾血容量灌注，减轻损伤。 发热早期、中期、可按出量加1000～1500ml；发热晚期日用量可按出量加1500～2000ml。其补量可参照体温、血液浓缩及血压情况掌握，有少尿倾向，应区别是肾前性还是肾性，以便合理补液。 补液以平衡盐液为主，同时注意热量摄取。部分患者发热后期、中毒症状重，有恶心、呕吐、应依照病情调整酸硷平衡。在发热后期，尿量减至1000ml/日以下时，更应注意补液治疗。如尿蛋白持续“＋＋”以上时，可酌情用20%甘露醇静滴，每日总量，以不超过250ml为宜，并注意出入量平衡和血压改变。 3．皮质激素疗法中毒症状重可选用氢化考地松每日100～200mg或地塞米松5～10mg加入液体稀释后缓慢分次静滴。高热持续不退，尤其是发热、低血压期重叠者可适当加大剂量。 4．止血抗凝疗法根据出血情况，酌情选用止血敏、安络血及白药，但早期应避免用抗纤溶药物。高凝早期，外渗明显，血小板减少者可口服保太松、潘生丁，必要时可予低分子右旋糖酐250～500ml/日，以防止DIC发生。中毒症状重，瘀点迅速增多，尿蛋白明显上升，有DIC指征者，在检验的监测下，可予肝素治疗。 5．抗病毒疗法 （1）病毒唑也叫三氮唑核苷，系一人工合成的广谱抗病毒药，对多种DNA和RNA病毒均有抑制作用。国内一些单位用病毒唑早期治疗EHF，可缩短退热时间，加速尿蛋白转阴，提高越期率，降低病死率。一般宜用于5病日前患者，同济及西安医大用量为700～750mg或1000mg/日，加入葡萄糖液200ml内静脉滴注，或分2次各加入250ml葡萄糖液中静滴，连用3天。湖北医学院与美国协作治疗用量为；首次33mg/kg，以后1～4日为每6小时16mg/kg，5～7日为8mg/kg，每8小时1次，每次量加入50ml生量盐水中静滴。该药大剂量可引起贫血、白血球减少等造血系统改变，停药后可恢复，孕妇忌用，严重贫血者慎用。 （2）特异性免疫球蛋白 我们曾用从EHF患者血清提取制备特异性免疫球蛋白（补体结合效价1：128，中和效价1：64），治疗组给免疫球蛋白（SIG）1ml，蛋白含量5～7mg，肌肉注射，在退热、减少渗出、尿蛋白转阴和BUN恢复正常，增进血小板回升，提高越期率，减少重症的发生等优于对照组。提示早期应用SIG可能有中和EHFV，改善机体免疫应答，减轻症状，缓解病情，缩短病程等作用。 （3）免疫血清治疗 西安医大以EHF患者病后6个月内免疫血清（IgG滴度1：20480），采用双盲法治疗100例EHF患者，表明治疗组退热加快，中毒症状消失早，球结合膜水肿及出血停止快，尿蛋白转阴时间缩短，92%患者越过低血压及少尿期，血小板回升正常快，CIC及EHF抗体滴度降低。 6．免疫疗法 （1）环磷酰胺 华山医院首先使用，用以阻止或减少抗体的产生和CIC的形成，从而减少补体激活所造成的组织损害，同时促使细胞免疫恢复，加快疾病痊愈。用法为100～200mg，加生理盐水20ml静脉注射，每日1次，疗程3～4天。若将每日剂量增至300mg，疗程不变，疗效可进一步提高。 （2）特异性猪脾转移因子 多从EHFV免疫的猪脾脏中提取，四医大等单位用临床双盲治疗表明，特异性转移因子可减轻EHF患者的外渗和出血，提高超期率，增强细胞免疫功能，加快患者的康复。用法为2～4ml/次，连用3天。 （3）特异性免疫核糖核酸 我们用EHF特异性免疫核糖核酸（iRNA）和正常核糖核酸（nRNA）对早期患者进行了双盲对照治疗。IRNA治疗组在体温复常、尿蛋白消失，BUN复常时间等均优于nRNA组。使用iRNA还可使CIC和EFH-IgG明显降低。初步证实iRNA用于早期EFH有效。 （4）强力宁 为甘甜素制剂，具有皮质激素样作用，而无其副作用，且有抗过敏作用。该药还可诱生血清中γ-干扰素、提高单核一吞噬细胞功能，据报道对退热时间、血小板恢复正常时间、尿蛋白消失天数均缩短，越期率提高。用法为强力宁注射60～80ml，加入10%葡萄糖液中静脉滴注，每日一次，5～10天为一疗程。 （二）低血压休克期治疗应针对休克发生的病理生理变化，补充血容量，纠正胶体渗透压和酸碱平衡，调整血管舒缩功能，消除红细胞、血小板聚集，防止DIC形成和微循环淤滞，维护重要脏器功能等。 1．扩充血容量 扩容治疗是抗休克的最基本手段。应早期、快速，适量补充平衡盐液及胶体液。 （1）早期 收缩压低于13.3Kpa(100mmHg)，或低于基础血压2.6kPa(20mmHg)，脉压差小于3.5Kpa(26mmHg)，即应扩容补液。 （2）快速 低血压，静脉快速滴注，100滴/分钟左右。发生休克时，首次300ml液体在30分钟内静滴，随即静脉快速滴注1000ml，以后根据血压回升情况及血液浓缩改善程度，调整补液量及速度。快速补液应注意液体温度及心肺情况，对老年人心功能不良者，应适当减慢。 （3）适量 补液量是否适量，要观察是否达到下列五项指标。①收缩压达12.0～13.3Kpa(90～100mmHg)；②脉压差大于3.5Kpa(26mmHg)；③心率100次/分左右；④微循环障碍缓解；⑤红细胞、血色素及红细胞压积接近正常。 （4）晶胶比例 平衡盐液与低右比例一般为3：1，外渗明显，休克较重者，低右量可适当加大，但24小时内最多一般不超过1000～1500ml。在治疗休克过程中，应测定患者血浆胶体渗透压，低者，应先输注胶体液，包括低右、全血（新鲜血）、血浆等，补充血容量和纠正胶体渗透压、可使血压稳定恢复，及早逆转休克。 2．纠正酸中毒 休克往往伴有中毒。有酸中毒者，抗休克多不能显效，故应先输碱性剂。首选为5%碳酸氢钠，轻症酸中毒输注150ml～250ml，重者可输注300～500ml左右。乳酸钠、三羟甲基氨基甲烷（THAM）现已很少应用。 3．血管活性药 一般不宜早期应用，如血容量基本补足，血红蛋白量恢复正常、而血压仍不稳定时，可酌情选用下列血管活性药。①多巴按：一般用10～20mg静滴。②阿拉明：10～20mg静滴，一般浓度不超过30%，缓慢静滴（20滴/分左右）。阿拉明和苄胺唑啉联合应用，或去甲肾上肾素和苄胺唑啉联合应用。去甲肾上肾素1mg加苄胺唑啉5～10mg，加入25%葡萄糖100ml缓慢静滴。 4．强心剂 可先用西地兰0.4mg或毒毛旋花子甙K1.25～0.25mg，加入葡萄糖液中静脉推注，6～8小时后可重复1次。 5．肾上腺皮质激素 休克时氢化考地松200～300mg或地塞米松5～10mg静脉滴注。 6．其他 在休克时，如伴有DIC或继发纤溶发生应结合实验检查给以肝素或抗纤溶药物治疗。 （三）少尿期治疗 包括移行阶段及多尿早期，治疗原则应是保持内环境平衡，促进利尿，防治尿毒症、酸中毒、高血容量、出血、肺水肿等并发症以继发感染。 1．稳定内环境平衡 （1）热量及氮质平衡 为减少氮质血症发展，每日糖量不低于200g必要时加用适量胰岛素。亦可用能量合剂：辅酶A、ATP及细胞色素C等，同时可给蛋白合成激素如苯丙酸诺龙等。 （2）维持水、电解质平衡 应限制进液量，每日入量以前一日尿量及吐泻量加500～700ml为宜，应以高渗糖为主，少尿时多有高血钾，一般应限制含钾药剂的应用。本期血钠降低多是稀释性低钠，不需补钠。 （3）维持酸碱平衡 对重度酸血症，可酌情选用碳酸氢钠。 （4）稳定血压 血压高于21.3/13.3Kpa(160/100mmHg)，可用利血平等。 2．促进利尿 一般宜早期应用，但对器质性少尿效果差。 （1）渗透性利尿剂（20%甘露醇液）每小时尿量小于40ml，或24小时尿量少于1，000ml，酌用20%甘露醇125ml/次静滴或静推。用药后无利尿效果或血压上升者，即应停用，以免发生心功不全。 （2）高效利尿剂 常选用速尿或利尿酸钠。严重病例两药可交替使用。①速尿：40～100ml/次，加入50%葡萄糖液20ml静注，每日2～4次。②利尿酸钠25～50mg/次，加入葡萄糖液中静推。在肾实质严重损害时，往往无效，不宜盲目加大剂量。 （3）血管扩张剂 可试用苄胺唑啉、心得安。 3．导泻疗法 可缓解尿毒症，减少高血容量综合征，防止肺、脑水肿，降低血钾。常用甘露醇粉或中药大黄、芒硝等。①甘露醇粉：每次25～40g，每2小时口服1次，连服2～3次；②大黄30g用开水泡后冲服，芒硝5g。重度恶心、呕吐、消化道大出血者禁用。 4．放血疗法宜严格掌握指征，由高血容量引起的急性心衰肺水肿，其他疗法效果不佳时可用之，每次放血300ml左右。 5．透析疗法有腹膜透析和血液透析（人工肾），效果良好，但应掌握透析指征；①少尿超过5天或尿闭2天以上，经利尿等治疗无效，尿毒症日趋严重，血尿素氮大于80～100mg/dl；②高血容量综合征经保守治疗无效，伴肺水肿、脑水肿及腔道大出血者；③合并高血钾，心电图出现高钾图像，用一般方法不能缓解者；④凡进入少尿期后，病情发展迅速，早期出现意识障碍，持续性呕吐、大出血、尿素氮上升速度快，每日超过30ml/dl，可不拘泥少尿天数及血生化指标，尽早透析。 （四）多尿期治疗 移行期及多尿早期，治疗方法同少尿期，但水及电解质应随尿量增加而予补充。多尿期治疗原则是及时补足液体及电解质，防止失水、低钾与低钠，防止继发感染。补充原则为量出为入，以口服为主，注意钠、钾的补充。 （五）恢复期治疗 1．继续注意休息，逐渐增加活动量。 2．加强营养，给高糖、高蛋白、多维生素饮食。 3．出院后可根据病情恢复情况休息1～3个月。 （六 ）并发症治疗 1．心衰、肺水肿及呼吸窘迫综合征 ①必要时减慢输液速度，取半卧位，保持呼吸道通畅；②吸氧；③苄胺唑啉，一般应用5～10mg加入10%葡萄糖液250ml缓慢静滴；④强心利尿，可选用毒毛旋花子苷K、西地兰、氨茶碱等；⑤对呼吸急促、烦燥不安者可用苯巴比妥，吗啡或杜冷丁，对中枢性呼吸衰竭及昏迷患者应禁用；⑥根据具体情况给以降压、导泻、放血、或透析等措施；⑦对呼吸窘迫综合征，可给地塞米松，必要时行人工终末正压呼吸。 2．高血钾处理 ①25%葡萄糖液200ml；加入胰岛素20～40u，缓慢静滴；②10%葡萄糖酸钙20ml，加入50%葡萄糖液20ml，缓慢静推；③5%碳酸氢钠80～100ml缓慢静滴，有高血容量者不用；④经上述处理无效者可进行透析。 3．中枢神经系统合并症治疗 止痉可选用苯巴比妥、安定、10%水合氯醛或副醛等镇静剂，亦可用654—2对脑水肿引起的抽搐可用20%甘露醇或选用速尿、利尿酸钠等。 4．继发性纤溶症 可选用抗血纤溶芳酸，一般100～200mg加入50%葡萄糖液20～40ml缓慢静推，1日2次，或选用6—氨基已酸，常用4.0～6.0g加入50%葡萄糖20～40ml，缓慢静推，每日4～6次。 5．防治继发性感染 早期发现感染病灶，合并细菌感染时，可根据情况选用青霉素、氯霉素、红霉素等，对肾脏损害的卡那霉素、庆大霉素应慎用或不用。二重感染，可根据菌株种别进行治疗。 预 防 应在疫区反复深入开展以灭鼠为中心的爱国卫生运动，将鼠的密度控制在1～2%以下。 （一）监测 是卫生部门防治疾病的耳目，本病流行病学监测包括： 1．人间疫情监测 包括及时掌握疫情，分析疫情动态和发展趋势，为及时采取预防措施提供依据，疫情登记要详细，必要时应进行个案调查和采血检查抗体，以核实疫情。 2．鼠间疫情监测 逐渐查清疫区和非疫区宿主动物的种类、分布、密度和带毒率。并进行宿主动物带毒率的动态调查，监测地区：重要城市、港口和交通要道等。监测时间：在本病高峰前进行。监测对象和数量：家鼠、野鼠各100只以上，实验用大白鼠等也要定期检查。 （二）灭鼠、防鼠 是预防本病关键的措施。 1．灭鼠 以药物毒杀为主，应在鼠类繁殖季节（3～5月）与本病流行季节前进行。采用毒鼠、捕鼠、堵鼠洞等综合措施，组织几次大面积的灭鼠。 2．防鼠 挖防鼠沟，野营，工地应搭高铺，不宜睡上铺；保存好粮食及食物；整顿环境，以免鼠类窝藏。 （三）灭螨、防螨 在秋季灭鼠可同时用杀虫剂进行灭螨，主要杀灭部队经常活动地区的游离螨与鼠洞内螨。防螨应注意：①不坐卧于稻草堆上；②保持室内清洁，曝晒与拍打铺草；③清除室内外草堆、柴堆、经常铲除周围杂草，以减少螨类孳生所和叮咬机会；④亦可用5‰敌敌畏溶液喷晒衣服开口处，有效时间约半日。 （四）疫苗应用的展望 目前国内外正在研究并取得较大进展的疫苗可分为二类，一种是鼠脑纯化疫苗，另一种是细胞培养疫苗；另外还有减毒活疫苗和基因重组疫苗也在研究中。 1．浙江防疫站用沙鼠肾细胞培养野鼠型210株病毒经1：2000β—丙内酯灭活后制成疫苗，经免疫家兔后对同型毒株的中和抗体效价增高并产生较高的HI抗体，保护力试验有较强的保护作用。经卫生部批准已进行二批30人观察。免疫2针后RpHI、ELISA和IFA检测抗体分别有9人、9人和8人阳转，3针后全部阳转。中和抗体免疫2针后有4人阳转，3针后9人阳转，初步认为该疫苗是有希望的。 2．长春生物制品所与病毒所用地鼠肾细胞A3/A9和L99病毒制成双价疫苗和L99家鼠型单价疫苗，动物试验有较好保护作用；中和抗体反应，双价疫苗对同型（家鼠型）病毒反应较好，免疫家兔100%阳转。经卫生部批准第一批观察12人，免疫后中和抗体全部阳转，180及360天后仍各有10名保持阳性。 3．兰州生物制品所用乳小白鼠制备纯化疫苗加福尔马林灭活，给家兔免疫后能产生较高的ELISA、RpHI、CH抗体。已上人20名。 从感染细胞培养和大白鼠或小白鼠乳鼠脑组织制备的灭活疫苗已经动物实验证明其安全性及能有效诱导抗体反应，小量人群观察表明，这些灭活疫苗安全有效，是很有希望的。 4．李镐汪等对减毒活疫苗，美国陆军传染病研究所对基因重组疫苗正在研究中。 附：病毒性出血热的分类 关于病毒性出血热的分类，尚无统一认识。目前世界各国或地区所发现的出血热均有两个特征：一是病原体均为病毒，并具有传染性：二是以高热，出血与低血压现象为主要临床表现，为一动物源性急性传染病。本类疾病目前已有13种之多。1970年Casals等根据传播途径，即：蜱媒、蚊媒、动物源性及传播途径末明者四类，提出病毒性出血热的分类，在流行病学上有其实用价值，现已被多数学者所采纳，见附表。1959年CMOPOдиHчEB根据出血性肾病肾炎的病理变化和临床表现，将出血热分为两类：一类是以典型的和特有的肾损害两特征的归纳为有肾综合征出血热，如出血性肾病肾炎、流行性出血热，朝鲜出血热、玻利维亚出血热和阿根廷出血热等；另一类为临床上缺乏典型的肾脏损害，很少出现少尿或尿闭，尿蛋白微量或正常，多尿期亦不明显等，称为无肾综合征出血热，如几种蜱媒和蚊媒出血热以及马尔堡病、埃波拉出血热等，我国蜱媒新疆出血热即属此类。1982年世界卫生组织，把我国的流行性出血热、朝鲜出血热、及发生在欧洲的流行性肾病或流行性肾炎等，统一定名为肾综合征出血热（HFRS），现我国多仍沿用流行性出血热的病名。 [ 本帖最后由 竞岚 于 2008-1-18 09:29 编辑 ] |
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