药品“零差率”有什么负面结果

药品“零差率”有什么负面结果 (转帖）



今天，多个媒体在问社区医疗机构的药房剥离到社会药店有什么看法。我即时给予答复：不解决医护人员的劳动价值，任何的改革都不是治本的做法。任何试图由医生为医院赚钱的做法都不能解决看病难与贵的问题。毛主席说过，人是第一宝贵的！药房剥离今天暂搁下不谈，谈一下药品“零差率”的问题，其实与社区医疗机构药房剥离有问题也有关联。到底药品零差率有什么负面影响呢？各位看官请注意，我不反对药品零差率，而是取消零差率是有其他政策保障医院的可持续性发展——各部门协调的问题。



1、现有定价机制不改变，药品价格可能降不下来。
目前我国的药品定价机制是:国家制定的指导价是“天花板价”，价格高得离谱;省级统二招标价为“斩首价”，即在国家指导价均基础上轻柔地挤出一点水分,价格仍然畸高。
实施零差率后，如果这两个环节不进行改革，仍然按照原来的药品定价机制执行，药品价格还是下不来。

2、乡镇卫生院失去了压价的权利。

实行零差率前，乡镇卫生院直接与药商谈判，往往能把药价压得很低，这可以称其为“拦腰价”在砍掉原价一多半的情况下，乡镇卫生院仍然执行ZF规定的指导价或招标价，可以获得高额差率。如今不让卫生院砍价了，他们只能按照ZF的统一配送价执行，“拦腰价”调高为“斩首价”。

3、ZF举办的药品招标机构没有压价的动力。
这几年的实践证明，国家、省、县、乡镇几级药品招标，同品种、同药厂、同规格的药一级比一级价格低。
有专家认为，上级ZF招标机构没有压价的内在动力。在地方ZF、药品生产厂家等利益群体的压力下，省级统一招标的药品价格有可能出现“就高不就低”的现象。

4、基本药物目录不能满足基层需要。

对国家此次制定的包含307种药物的基本药物目录，基层普遍感觉不够用。这种状况不仅给基层造成了很多麻烦，而且直接导致各地"带水分"地执行中央ZF的决定。


5、基层群众看病取药麻烦了。

基本药物目录中不包含一些已经普遍使用的药物，如缓释型降血压药在基层开不到，患者只能到大医院开药，农村患者还要进城取药，增加了不必要的麻烦。

6、一些基层能开展的项目开展不了了。
各地都有一些条件较好的中心卫生院，能够开展剖宫产、胆结石一类的上腹部手术。现在的基本药物目录缺乏相应的麻醉药品，导致一些卫生院能够开展的手术不能开展，群众只能进城接受手术。有人说，由此可能导致出现新的“看病难”、“住院难”。


7、各地开始出台医疗服务收费项目。
针对实施零差率后基层医疗机构药品收入锐减的实际，很多地方开始制定医疗服务收费的计划和目录，一些原来在基层不收费的项目(如挂号、诊疗、消毒、空调等项目)也开始收费了，群众对此难以理解。如果收费项目太多、标准太高，可能会抵消药品零差率的好处。

8、商业贿赂的空间交大了。
如果省级招标后仍然实行“斩首价”，药品生产商、供应商的利润空间将大悟度增加，不利于治理医药购销领域的商业贿赂。


9、大处方、滥用药的情况可能难以改变。
滥用药现象有两个主要原因，即药品加成和“处方回扣”。这两个原因分别剌激着医疗机构和医生。取消药品加成，对医疗机构的剌激有可能减轻，但如果“处方回扣”得不到有效治理，对医生的剌激就依然存在。医生仍然可以在拿到回扣后按照医药代表的指点开处方。

10、民营医疗机构生存困难了。
ZF对公立医疗机构实施零差率补偿，将使得民营医疗机构难以生存，有可能导致出现大范围的基层医疗服务"国进民退"现象。

11、零售药店价格可能出现“翘翘板”现象。
过去基层零售药店主要经营的是基本药物。如果基层医疗机构的药品价格在得到ZF补偿后比零售药店要低，零售药店将难以继续经营。现在有的地方已经出现一种新的现象，即零售药店将目光盯在目录以外的其他药品上，并利用基层医疗机构不销售这些药物的便利条件，垄断市场，抬高价格，从中牟利，以致出现药品价格的"挠挠板"现象，导致群众总体用药负担得不到下降。
担忧


一些基层医疗卫生工作者认为，推行基本药物制度可能产生的许多问题值得政策制定者考虑，并采取相应的应对措施，以确保好的政策收到好的效果。

你的文章:言简意劾,炉火纯青;直指要害啊!!

卫生部门的领导看到就好了

其实，本质就是这样，基层医生会拖垮的

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朱恒鹏：中国社会科学院经济研究所研究员、中国经济体制改革研究会公共政策研究中心高级研究员
　　实施基本药物零差价制度会带来很大问题
　　2010年元月，我们在嘉兴海宁市调研发现，地方卫生管理部门和基层卫生服务机构的工作人员，对即将推行的基本药物零差价制度议论纷纷，意见很大。对于社区卫生服务机构来说，面临的首要困难是按照零差价销售基本药物后，药品收益会急剧下降，由此造成的巨大经费缺口财政无力足额补偿，亦缺乏其他可行补偿来源，基层医疗机构运营将面临很大困难。若强行推行该制度，会产生相当严重的负面效果。
　　海宁市在全国“百强县”中排名第22位，城乡居民收入水平高于浙江平均水平。目前该市社区卫生服务中心（乡镇卫生院）对各村卫生服务站（村卫生室）的人员、收入和业务采取一体化管理，因此现在用社区卫生服务机构来统称服务中心和服务站。社区卫生服务机构收入由三部分组成：药品收入、医疗服务收入和财政补贴。在绝大多数社区卫生服务机构中，药品收入占全部收入的70%以上，有些甚至高达80%以上。2009年海宁市全部社区医疗机构药品总收入是1.86亿，其中利润9400万元，毛利率为50.3%。医疗服务总收入7000万元，利润4800万元，财政拨款2038万元（其中公共卫生财政拨款1560万元，经常性财政拨款478万元），因此可用经费为1.62亿元。目前基层医疗机构的支出是刚性的，基本没有削减空间，其中最大的支出是医务人员薪酬支出，该市社区医疗机构现有员工1779人，有编制者672人，无编制者1007人，仅薪酬支出全市一年为1.14亿元，医务人员收入水平和当地中小学教师大致持平。为了维持基层卫生队伍的稳定，保障基层医疗服务和公共卫生服务水平，这一支出不但不能减少，还要逐年有所提高。地方卫生管理部门的同志特别提醒，在考虑基层医疗机构工资支出规模时，一定要考虑那些没有编制的医务人员，他们主要由乡村医生和护士组成，目前乡村医生依然是村医疗机构的骨干，这些无编制人员占到基层医疗机构员工总数的60%以上，是县乡村三级基层卫生网的主力，他们收入的85%来自于药品收益。实行药品零差价制度后，财政无力全额负担他们，这支队伍就垮了，基层卫生网也就垮了。如果这样，医改不是加强而是弱化了基层医疗服务。
　　施行基本药物零差价销售后，药品利润没有了，海宁社区卫生服务机构将会出现九千万元的经费缺口需要其他来源资金进行补偿。按照医改方案，通过增加财政补贴和提高医疗服务价格的方式补偿这一缺口。基层卫生管理部门和医疗机构的负责人均反映，这两个方法根本行不通。
　　海宁卫生局的同志介绍，上述九千万元经费缺口，海宁市财政能够提供的补偿只有五百万元。省财政明显也没有这个财力。粗略估算，实施基本药物零差价制度形成的医疗机构经费缺口，若全部由省县两级财政全额补偿，浙江省两级财政年度支出需要增加一百亿元以上，尽管是全国经济最发达省份，浙江地方财政也负担不起这笔支出。尤其是实施基本药物制度后，这一支出就成为年年必须开支的常规性支出。当前地方财政严重依赖土地财政，这种财政增收渠道肯定难以持久，一旦将来财政收入增速放慢，而常规性财政支出又不能下降，地方财政将面临很大压力。而且，地方财政目前普遍存在隐性赤字，变相从银行贷款弥补财政支出缺口的做法很普遍。因此，地方zhengfu大规模增加对基层医疗机构财政补偿根本行不通。
　　通过提高医疗服务价格弥补经费缺口的做法同样行不通。由于绝大部分社区医疗机构70%以上的经费来源于药品收益，医疗服务收入的比重在30%以下。即使所有医疗服务价格翻番，增加的医疗服务收入亦不足以弥补上述经费缺口的一半，况且，医疗服务价格陡然翻番根本行不通。
　　而通过增加医疗服务项目增加医疗服务收入的可能性也很小。在交通越来越便利的情况下，和专科医院及综合性医院相比，社区医疗机构增加医疗服务项目的空间相当有限，短期内更是如此。
　　基层卫生管理部门认为，由于财政无力全额补偿，大幅度提高医疗服务收入又做不到，强行推行药品零差价制度必然导致基层医疗机构的收入水平显著下降，社区医疗机构只能通过裁减员工的办法维持收支平衡。面对这种前景，基层卫生管理部门的反应较为激烈：“裁减医务人员很可能会引起群体性**事件，带来较严重的社会冲突，成为一个新的社会不稳定因素，这个问题地方zhengfu没有办法解决”。而且，裁减员工会导致业务骨干流失，严重削弱基层医疗服务供给能力，削弱人民群众基本医疗服务的可及性，导致人民群众的强烈不满，最终损害zhengfu形象。此外，社区医疗机构力量的弱化，还会显著弱化基层的公共卫生保障能力，大大削弱全社会应对公共卫生危机的能力。访谈中，地方卫生部门和社区医疗机构负责人普遍表示了这种担忧。
　　访谈中我们真切地感觉到，基层医疗机构很清楚财政无力足额补偿这一事实，因此普遍对零差价制度持消极观望态度，明显缺乏实施动力。访谈过的所有基层医疗机构主任均对零差价制度表示了质疑。他们甚至非常坦率地承认，他们不想坐以待毙，为防止zhengfu硬推该制度导致收入下降和裁减员工的局面，他们已经多次开会协商过各种应对措施，比如，采取和药店合营，甚至由自己的医务人员合营开办药店的办法变相获取卖药收益，人为减少零差价药品供应量，同时诱导患者到合营药店买药，以此保障合营药店的收益。在福建的调研中，我们已经观察到这种做法。而在嘉兴市的访谈中，数位社区医疗机构的负责人坦承他们正在考虑这种应对策略。如果出现这种结果，基本药物制度事实上形同虚设，而老百姓的药费负担显然也不可能降低下来。
　　基层卫生管理部门和医疗机构提供的另外一个信息也值得特别关注。零差价制度实施的前提是省级集中招标、统一采购和配送，否则zhengfu无法统一采购价。各地此前的普遍做法是社区医疗机构不参与zhengfu集中招标采购，而是自主采购药品，自主定价，其实际加价率亦远超过15%，平均达到了60%左右，不过由于采购价很低，因此即使在如此高的加价率下，基层医疗机构的药品零售价甚至还低于三级医院的药品采购价。这是许多居民愿意到社区买药的一个重要原因。在海宁我们看到了这样一个例子，手术患者使用的止痛泵社区卫生服务中心的采购价是30元，加价100%也不过60元，而嘉兴市zhengfu集中招标采购价为120元，竟然达到了基层医疗机构零售价的两倍！我们在山东、江苏、广东、福建、广西调研时就已发现，基层医疗机构许多药品的零售价往往低于去年10月发改委公布的基本药物零售指导价。根据以往县市医院药品集中招标价格显著高于基层医疗机构自主采购价的事实，基层卫生管理部门和医疗机构相信，实施基本药物省级集中招标、统一采购和配送后，社区医疗机构的药品采购价会显著提高，不仅高于此前自主采购价，甚至会高于此前的药品零售价。这样，所谓的基本药物零差价制度不但没有减轻反而加重了老百姓的药费负担。
　　解决上述问题的可行途径
　　基层卫生管理部门和医疗机构反映的上述情况表明，基本药物零差价制度是不可行的。该制度无助于实现控制药品费用的政策意图。若强行推行该制度，会产生相当严重的负面效果。在逐步实现了全民医保的条件下，药品费用的控制和过度用药问题的解决可以通过精心设计城乡医疗保险对医疗机构的付费方式来实现。在这个方面，国际上已经积累了丰富的成功经验，国内部分地区的试点也取得了显著的成效。比如，在城乡合作医疗和城镇职工医保门诊付费可以尝试采取按人头付费的制度。社区医疗机构目前的收入结构中实际上隐含着这一改革途径。我们以海宁为例说明这一途径的可行性。
　　2009年海宁全市社区医疗机构药品收入加医疗服务收入总共是2.56亿元，其中约有9千多万元由城乡居民合作医疗和城镇职工医保支付，其余1.66亿元来自于患者自费，平均到全部服务人口，人均自付费用约170元。按照文献中所讲国内过度用药比重约在30-40%这一范围估算，如果消除了过度用药问题，在社区医疗机构收入水平不下降的条件下，海宁居民人均门诊费用可以减少40元左右。按照这样的数据进行估算，同时为防范患者过度医疗行为，采取门诊挂号收费3元，基本药物免费、医保目录内非基本药物自费比例30-40%的做法，城乡合作医疗覆盖人群门诊人头费用150元、城镇职工门诊人头费用500元，外来人口门诊人头费用150元，即可保证社区医疗机构获得的人头费用（含自付部分）不低于2.5亿元，为此城乡合作医疗人均筹资额大约需要增加50元。2010年和2009年相比，海宁城乡合作医疗人均筹资额实际增加了62元。
　　上述措施的优点非常明显：一是没有增加各级财政支出负担；二是没有降低社区医疗机构的收入水平；三是降低了城乡居民的医疗负担。这一措施最为显著的优点是根本性地改变了医疗机构及医生的激励机制，由过去以药养医制度下的热衷于过度用药转变为尽可能减少用药，这显然有助于有效消除国内长期存在的过度用药痼疾。　　来源：搜狐健康　

分析很精辟很实际，但愿能让政策制定者们看到。