基层医生网友
发表于 2014-3-24 13:44:05
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性别 |
男 | 年龄 |
58 |
主诉 | |||
| 脐周疼痛伴粘液便1周 | |||
现病史 | |||
| 患者半月前因吃甜食后出现腹痛（脐周为主）伴腹泻，大便初次为水样便，后为白色粘液便，量少，2-3次/日，无恶心、呕吐。后自行到药房购买止泻药物治疗（具体用药不详），效果不佳，仍有脐周疼痛、白色粘液便2次/日，并出现腹部烧灼感。遂就诊我诊所。精神、饮食及睡眠可，小便正常。 | |||
既往史 | |||
| 既往患有慢性结肠炎，每年春秋发作1次。无高血压、糖尿病、结核病史。预防接种史不详。无手术外伤史、输血史及过敏史。 | |||
个人史 |
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| 吸烟，半包-1包/日，不饮酒，已婚，育1儿1女。无家族遗传病史记载。 | |||
查体 | |||
体温(°C): |
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| 体温36.4度，脉搏76次/分，呼吸22次/分，血压130/76mmHg 头颅及五官未见异常 心肺查体未见异常 腹部查体：腹平坦，脐周压痛、右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张。 脊柱、四肢未见异常。 |
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辅助检查 | |||
| 无 | |||
初步诊断 |
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| 肠炎 | |||
治疗经过和计划 |
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| 给予抗感染治疗：0.9%盐水250ml+阿米卡星注射液0.4g 左氧氟沙星0.4g 静点。第二天患者诉腹痛基本消失，大便白色分泌物减少，大便量同前，仍为2次/日；此方案静点3天后患者诉大便白色粘液增多，要求调整方案。第四天更改方案为：盐水250ml+氨曲南3g 盐水250ml+阿米卡星0.4g 糖水250ml+VC3g静点，并给予蒙脱石散1g，3/日口服。次日诉大便较前好转，继续给予上述药物治疗。但患者再次来诊时诉效果不佳，并就诊其他诊所，改口服脾粉片+霍香正气丸+涩肠止泻片+健脾益肠丸治疗。后治疗效果不知，不知大家有什么好办法，希望拿出来分享、学习。 | |||
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