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本帖最后由 绿州胡杨 于 2014-3-12 17:47 编辑 患者男性58岁，本村人。已婚。职业，木匠。最近收治的一个患者。 该患者于前天在于自家做手工时自感胸前区发闷，呈闷痛样发作。无呼吸困难。随即坐在地上，并从衣服口袋内取出硝酸甘油片含服。五分钟后无缓解。自感胸前区发作刺痛样疼痛向左侧肩膀锁骨处放射。随即头痛，成搏动性，跳痛样，很剧烈。急呼唤家人，亲人将其搀扶到屋内炕上，发作至今无寒战，无恶心无呕吐，无头晕，无肢体麻木，无咳嗽，无咳痰。打电话让我出诊。 一般体格检查 呼吸；21次分，血压180/100mmhg，脉搏；65次/分，体温未测 中等身材，发育及营养情况正常，面色发青，双瞳孔等大正圆，直径3mm。问话对答如流，但语音较清无力。颈软，头部无异常外伤。无颈静脉怒张，双肺听诊及叩诊未见异常。心浊音界略向左下增大，心音强而有力。各瓣膜未及杂音。腹部未见异常，肝颈静脉逆流征阴性。尿量正常。生理反射存在，病理反射未引出。双下肢无浮肿。余阴性。 既往史；高血压病10年，去年春季曾发作过心绞痛并在我县治疗，病情稳定至今。平时服药不规律。 个人史；否是去过疫区和感染过其它传染病。 我做的心电检查如下 请大家根据以上症状体征辅检，进行分析治疗。 |
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本帖最后由 真人无奈 于 2014-3-12 17:01 编辑 特点：男性58岁，做手工时自感胸前区发闷，呈闷痛样发作。无呼吸困难。随即坐在地上，并从衣服口袋内取出硝酸甘油片含服。五分钟后无缓解。自感胸前区发作刺痛样疼痛向左侧肩膀锁骨处放射。随即头痛，成搏动性，跳痛样，很剧烈。有高血压病10年和去年春季曾发作过心绞痛病史。 病情分析：根据高血压和曾经发作的心绞痛史，本次活动后发作的胸闷胸前区发作刺痛样疼痛向左侧肩膀锁骨处放射典型表现，首先考虑与冠脉事件有关，硝酸甘油片含服五分钟后无缓解。可以重复1片直至疼痛缓解。如果15分钟（一般含服3次）无缓解应立即就医。随即出现的成搏动性，跳痛样，很剧烈的头痛。与硝酸甘油片的副作用有关。 心电图分析：从目测的情况看：I/II/III/导联P-QRS-T波群之间具有相关性，可以确定为窦性心律。电轴轻度左偏，V1、V2、V3第1-2跳约0.9秒，第2-3跳约1.2秒，由于提供时间短没有或无法确定这长短之间的规律和关系，只能考虑是右室传导阻滞。各导联没有发现坏死性Q波和损伤性T波和明显的S-T段上抬和下移。 综合分析：从以上典型的心绞痛和大致正常的心电图来看，是由于患者对心绞痛有比较清晰的认识和采取了正确的治疗干预措施，避免了一次严重的冠脉事件。值得借鉴。水平有限，请楼主点评。 |
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本帖最后由 绿州胡杨 于 2014-3-12 21:44 编辑 不属于典型不等于不是。我们既然有基础的病变，还有诱发的因素，还有心电图的辅证， 基线的上缘与抬高ST段最低点的上缘的距离已经大于0.1.我已经用分规量过了。对了 测量的方式方法难免有误差，J点后 60到80毫秒之间进行测定具体选60还是选80看心率。心率慢选80，心率快选60.J点后 60到80毫秒之间进行测定这个只对J点下移的有用，对ST段。我可不敢做评论。J点上台的J点的高度就是ST的高度。 |
。| 这个心电图诊断特异性又不是百分之百，我看这是过于关注图了，精力不如完全放在诊断与暂时处理上。我图看的也不好，只看出来窦缓，不齐，其余的我想在我这边应该会看作是个大致正常图，有时间精力的话，可以做动态监测。但是心电图做为辅检，谁都不能过分依赖，举个例子，这个患者假如是个明显的心梗图形，你就能定他是个心梗吗？要我说有高血压病史，说不定还可以是个主动脉夹层。心电图科室，搞心内的对这个研究的多些，但也要结合临床，其他内科对这个不会深究，没那个时间把精力都放在图上。碰到疑难的会诊或转科就行了。我个人不同意心脏神经官能症放在首选诊断来考虑，原因是基层应该和医院一样，接诊一个患者的思路要以最重的诊断优先考虑，处理也同样，这样对你对患者都是负责。说白了这个要是神经性的一时半会死不了，器质性的重症不处理死的也快，或者病情因延误治疗而加重你是有责任的。下一个疾病的诊断，器质性疾病要有足够的理由排除才能考虑功能性，偏于心脏神经官能症的诊断，治疗重点就在这上面，那么有可能错过治疗的最佳时机，你试治可以，器质功能两边都要堵着用药才是上策，现在许多疾病临床表现都不典型，哪还能照本宣科来对号入座，我哥曾经说他诊断了两例肾综合征出血热都没有发热，实际上，临床上不典型病历多的是，经验教训多的是。做为临床医生，要的是及时判断与处理。我想，大家谁都不是单纯来“玩”图滴，更何况是这种意义不大的图，这个患者不知道楼主有没有处理，怎样处理的。因为有些资料还是不太清晰，比如说平时的血压波动情况，既往用药史，平时的血压波动怎样可以此判断是药物导致的剧烈头痛还是血压急剧升高导致，如果平时血压就这德行，患者是会耐受而没有什么表现的，这样药物导致的可能性就大些，另外就是着重神经系统查体，排除脑血管意外，给125ml的甘露醇也可以。临时口服尼莫地平，舌下含服心痛定或者卡托普利。监测血压。可酌情静脉用单硝酸异山梨酯（视血压调滴数)和舒血宁各一组。观察病情变化，动态监测心电图。病重随时准备转院。病情平稳后加服小剂量阿司匹林，辛伐他汀，消心痛，心宝丸（如果还是心动过缓时用)，降压药（看血压程度选择是否联合)。嘱其规律长期用药，注意监测。最近看到很多主动脉夹层病历，要小心。 |
点评
安宁您好，您是我在基网遇到的最有临床经验的医生。您已经说出了最精华的见解。感谢您，支持您。
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其实谁都没纠结在是不是心梗，而讨论是由此开始----你点评2楼是叫再看下心电图里出现的S--T段抬高，而我正好在这里指出你为什么会误诊为S---T段抬高（因为你用了Ⅰ Ⅱ avl里压低的P--R段来做基线了），这里我就顺带说明了下P---R段压低常见于什么（心房梗死）........这是讨论内容 然而就这个患者我并没有说诊断为心绞痛就100%的是错误的，也没说诊断为心神经官能症就肯定正确，而你在主诉症状里提到的并不是心前区疼痛，而是胸前区刺痛，这个胸前区范围就大了，病也多了，如果要是胸前区呢么我们还要怀疑是否有食管疾患，这个也会放射至左肩胛处，还有你楼下考虑的动脉夹层...所以在这种情况下我们就要把症状锁覆盖的疾病逐一排除.... 这里在我们只是不去避讳的讨论患者更像是什么病，当然临床上先以心绞痛处理我也是赞成的（比如你楼下说的这个道理）.. 我的讨论初衷这回明白了吗？ |
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