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性别 |
女 | 年龄 |
38 |
主诉 | |||
| 近两年来，月经量增多，经血时有黑色血块，经期约10天左右；房事时分泌物少，干涩，有痛感，事后次日下腹疼痛；白带时有黄色、臭味，时有“豆腐渣”样，量多。曾多次就医未果。近数月来，房事疼痛加剧。烦躁不安，睡眠不佳、食欲减退。 | |||
现病史 | |||
| 下腹疼痛；白带时有黄色、臭味，时有“豆腐渣”样，量多。 | |||
既往史 | |||
| 阴道炎、附件炎 | |||
个人史 |
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| 月经初潮16岁，有过四次人流 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.5 |
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| 一般情况:发育正常，营养中等，自由体位，表情自然，神志清楚，应答切题，检查合作。 其他皆正常。 妇科检查 ： 外阴：发育正常，已婚经产型，阴毛呈女型分布，两侧大小阴唇对称，尿道口正常，无红肿溢脓，前庭大腺无肿大。 阴道：阴道口有脓性分泌物；通畅，粘膜皱襞无存在，内见许多白色分泌物（呈“豆腐渣”样），阴道后穹窿胀大。 宫颈：不光滑、稍肥大、质中，无赘生物，有举痛。 子宫：子宫口糜烂面积1/3—2/3，宫颈肥大、子宫后位，无压痛，活动度好。 附件：双侧扪及异常有压痛。 |
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辅助检查 | |||
| 无 | |||
初步诊断 |
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| a、慢性子宫颈炎（中度糜烂） b、慢性盆腔炎 | |||
治疗经过和计划 |
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| A、口服药： 克洛霉素0.5g /tid 甲硝唑0.2g/tid VitC 0.2g/tid 西咪替丁胶囊0.2g/tid /七天 B、外用药：林可霉素注射液1.2g+0.9%氯化钠注射液100ML 阴道内冲洗 每天两次（早、晚） /七天（带回自用）。 第八天复诊： 妇科检查 ： 阴道：阴道口未见脓性分泌物；通畅，粘膜皱襞存在；内见白色分泌物，但无见“豆腐渣”样；阴道后穹窿胀大比初诊时小。 宫颈：光滑、稍肥大、质中，无赘生物，无举痛。 子宫：子宫口无糜烂面积，宫颈肥大减小、子宫后位，无压痛，活动度好。 附件：双侧扪及无常、无压痛。 备考： 处理措施（意见）： R: A、口服药： 头孢克肟胶囊0.2g /bid 甲硝唑0.4g/tid 西咪替丁胶囊0.2g/tid /七天 B、外用药： a、综合内洗液500ml 每天（晚）一次，每次50-60ml 阴道内冲洗 /七天 b、新霉素+克霉唑软膏 阴道口外用 每天（晚）一次 /七天 建议：三诊再查后改服用中草药 下坠感减轻，病情好转。 |
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