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胡希恕临床经验汇总 胡希恕, 中医, 大师, 临床 内容提要 胡希恕先生是我国近代著名的经方家。他一生致力干《伤寒论》《金匮要略》的研究，并将其方证灵活地应用于临床，取得了卓越的疗效。为国内外学者所称道。该书系统整理了胡老一生的理论建树与临床经验，对于后人学习、研究与运用《伤寒》《金匮》颇多启迪．是一部难得的上乘佳作。可供中医医、教、研工作者参考。 医家小传 胡希恕又名胡禧绪，1898年3月出生于辽宁省沈阳市北郊区东伍旗村。1915年至1919年就读于奉天省立第一中学。上中学时，喜爱踢足球，无论冬夏，每场皆要大汗、力疲方歇。在其傍观看者常有其国文教师，此时常把几个学生都叫到他的房间喝茶休息。看着精力充沛、活泼可爱的一群学生，内心高兴。尤其是他看中了胡希恕等四人才华，一日，国文老师对他的学生们说：“我给你们讲中医，你们学中医吧!”“我们学那干啥呀?”同学们异口同声回答。国文老师感慨不已；“多像我当年回答老师的劝学啊!”原来国文老师名叫王祥徵．为河北乐亭人，为清末国子监举人培养出的进士，在国子监就学期间，某太医与其同室，看到徽为举中最年轻者，才学横溢，多次劝其学医，皆回答：“学那干啥呀!”后谓曰：“不学医是为不患君!”渐学医。“秀才学医，如快刀斩豆腐”，很快入门，对医感兴趣。学中常有病人找太医诊病者，太医故推给徵看，治多效，更精求。徵考取进士后，竞想不到任湖南长沙县长，“是我学长沙耶?”但好景不长，遇辛亥革命，无奈投奔沈阳同学李铁珊处任中学国文教师，并业余行医，名声四振。看到胡希恕等精力充沛，又为保中医不失传，故决心让他们学医。经多次劝诱，终使胡希恕等四人拜于门下。于是利用业余时间讲学，因教授能力极好．遂吸引许多学生就学。 王祥徵讲《伤寒论》脱离脏腑，并主张结合近代科学．要继承，且要弘扬，推祟唐容川、陈修园等的学术观点，如论述膀胱气化以物理学理论解释膀胱为水，肾为太阳之说。大约两年讲完了《伤寒论》。十几个学生中，胡希恕学得最好，并于1919年参加沈阳市政公所中医考试。获取中医士证书。王祥徵夙愿以偿，若知后生胡希恕成为声誉中外的经方大师，则更含笑于九泉。 1919年胡希恕考入北京通才商业专门学校(北京交通大学前身)学习。常与人诊病，疗效卓著，尤其是一年疟疾大流行，治一例愈一例，但未想到行医。大学毕业后，1924年至1927年曾在沈阳县立中学、辽阳县立中学、辽宁省立中学任英文教师。1928年至1935年任哈尔滨市电业公司会计股股长、特别市市政局事业股股长、市政公署营业股股长。日本侵略中国，拒为日本人服务，于1936年逃到北京，无奈悬壶行医。解放初期，曾约陈慎吾、谢海洲老中医共同办学，传授中医学术，1952年北京市卫生局批准做为中医教育试点，开设北泉私立中医学校，系统教授《伤寒论》《金匮要略》《神农本草经》《内经》《温病》等。自己主编教材，曾著《伤寒论释义》《金匮要略释义》《温病条辨评注》《伤寒金匮约言录》等书。受王祥徵影响，胡希恕教授《伤寒论》不用脏腑理论，同时通过对《内经》《神农本草经》等原文的研究，并参阅中外中医文献，提出了《伤寒论》六经非《内经》经络概念，而是来自八纲的独特概念。1956年人民卫出版社出版了苏联高等院校所用《病理生理学》，受巴甫洛夫神经反应学说影响，提出“中医辨证论治的实质．是在患病机体一般的规律反应的基础上，而适应整体的、讲求一般疾病的通治方法。”胡希恕个人办学．直至1956年北京中医学院成立，先后培养学员近千人，填补了中医教育这一阶段的空白。 1958年调入中医学院任内科教授、附属医院学术委员会顾问。更忙于临床和教学。名声大噪。刘渡舟评曰：“每当在病房会诊，群贤齐集，高手如云，惟先生能独排众议，不但辨证准确无误，而且立方遣药，虽寥寥几味。看之无奇，但效果非凡．常出人意外，此得力于仲景之学也。”暮年仍孜孜不倦于教学、讲座，指导留学生考察团。他最后讲授的《伤寒论》《金匮要略》全部录音已被日本留学生带回国保存。其经方研究成就，已由其弟子整理成册，著为《经方传真》《伤寒论传真》《金匮要略传真》等书出版。胡希恕一生研究仲景学说，有着独特的见解。有使世人瞩目的成就，六十年代所做《伤寒的六经论治与八纲的关系》报告，《人民日报》给予高度评价，认为是“历代医家缺乏论述的难题”；日本中医界也称赞胡希恕是“中国有独特理论体系的、著名的《伤寒论》研究者、经方家。” |
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治哮喘独特经验 治哮喘不用麻黄 却独崇大柴胡汤 刚跟随胡老师学习,常感到其治病用药新奇。 一天,遇到一位久治不愈的哮喘患者(例1), 处方中既无补肾纳气的白果、五味子、肉桂、山茱萸，熟地等, 亦无宣肺定喘的杏仁，麻黄,而用了大柴胡汤加味, 因而问之:“治喘为何不用麻黄?”胡老答曰:“因无麻黄证”又问：“何为麻黄证?”胡老笑而答曰:“这不是一句话能讲清楚的,待在时间再详细讲吧” 当时急待获得答案的学生,不免感到遗憾,但庆幸的是,自此每逢星期天,胡老就给我们讲授他对经方的研究和临床经验,治疗哮喘不用麻黄,而常用大柴胡汤的道理也就应刃而解了。 |
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从六经辨证来看, 哮喘常表现为 太阳病或少阳病, 尤以太阳少阳并病、 少阳阳明并病和三阳并病为最多见， 而且以实证为多见。 中医所说的哮喘,一般多是指临床上的一个症状,以气实多见。 有人观察了哮喘患者, 除了给对证的方药外, 同时采用了控制饮食、 通腑涤肠等方法以消里实, 结果：临床治愈率从20%～30%提高到70%～80%。 元代的朱丹溪提出：“哮主于痰” 明代的张景岳提出:“喘有宿根,遇寒即发或遇劳即发,亦名哮喘 。” 都在说哮喘以实证多见。 又据患者平时无咳喘、吐痰、头痛、身疼等症知不在太阳; 哮喘发作时有胸满、胁痛、汗出、咽干、便干等,多属少阳阳明合病； 又据哮喘多发于夜晚,发作时及不发作时皆无咯痰，可排除痰饮为患，这样引起此类哮喘的主要原因当瘀血阻滞。 因此,此类哮喘多呈现少阳阳明合病兼挟瘀血，为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证。 这便是胡老在治疗哮喘时,往往不用麻黄,而常用大柴胡汤加减的主要原因。 这里必细强调一下,当然不是说,对所有的哮喘都不用麻黄,当病证在太阳有麻黄的适应证时也必用麻黄,这里仍是强调必须辨方证。 |
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感冒论治 感冒本属外感病,论治也当用六经 感冒又称伤风,相当于西医的上呼吸道感染,(鼻,咽,喉,扁桃腺炎症)。感冒之名何时形成尚无确论，一般教科书说始于北 宋，系指杨士瀛《仁斋直指方-诸风》引《和剂局方》之参苏饮：“治感冒风邪，发热头痛，咳嗽声重，涕唾稍粘，”这 里的感冒二字尚属动词。元代《丹溪心法/中寒附录》：“凡证与伤寒相类者及多......初有感冒等轻症，不可便认作伤寒妄治。”这里正式提出感冒的名词。值得注意的是，朱丹溪这里所说的伤寒，系指伤寒论第三条:"太阳病,或已发病, 或未发病,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者名为伤寒。”其意思是说感冒有轻有重，有可能是中风，有可能是伤寒，有可能是温病，不能都作伤寒看待。明代龚廷贤《万病回春》提出把感冒分为风寒、风热两证型为主，后世多有宗此者。 明代张景岳《景岳全书•伤风》：“伤风之病，本由外感，但邪甚而深者，遍传经络，即为伤寒；邪轻而浅者，只犯皮毛，即为伤风。”他这里说的伤风。强调了病情轻，比伤寒轻。这段话给后人以误解，以至提出“感冒不同于伤寒”的论调。历代各家对感冒不同认识的产生，一是用病因、感邪的性质来推理、分证型。一是用八纲来分证型。当然更受临床经验的影响．而临床经验丰富者，多认为感冒是外感病之属，有的症状就属伤寒，一些人提出“感冒不同于伤寒”含糊不清的概念，是不科学的。实际早在朱代就用六经辨证论治伤风。如陈无择将伤风列为专题论述，他在《三因极一病证方论-叙伤风论》中，以六经辨证治疗伤风，如太阳伤风用桂枝汤，阳明伤风用杏子汤，少阳伤风用柴胡加桂枝汤，太阴 伤风用桂枝加芍药汤，少阴伤风用参附汤，厥阴伤风用八珍汤。也说明感冒、伤风临床症状可出现六经症状，不仅出现表证、太阳病。现代西医认为感冒是上呼吸道感染，所述临床表现也多有伤寒之属及六经各证。因此用六经辨证理论才能正确指导治疗感冒。 感冒在表变匆匆 审证勿疏有合病 例l 陈某，男，24岁，病案号97771。 初诊日期1965年10月9曰:昨天打蓝球后用凉水洗澡，今早感恶寒身热(T38．6℃)、无汗、头痛、身酸痛、口不渴、舌苔薄白，肺浮紧。此属太阻表实证，治以发汗解表，与麻黄汤。 麻黄三钱，桂枝二钱，炙甘草二钱，杏仁三钱。 结果：上药急煎即服，并加盖棉被得微汗出，热渐退，未再服药，调养两天自愈。 例2 刘某，女，28岁．病案号12517。 初诊日期1965年8月30 曰:昨日受凉后，出现鼻流清涕、喷嚏、头痛、头晕、微恶风寒，咽痒，舌苔薄白浮黄，脉细数。证属太阳阳明合病，与桑菊饮加石膏。 芦根五钱。桑叶三钱．菊花三钱。连翘三钱．薄荷二钱。杏仁二钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。 结果：上药服二剂，症已。 按：胡老常用经方，但遇感冒、咳嗽初起，阳明里热轻者(温病学派辩证多为风温表证时)，常用桑菊饮加减，疗效亦颇佳。实不失六经辨证和辨方证之旨，又善学时方之意。 例3 张某。男，44岁，病案号96718。 初诊日期．1965年3月25 曰:自昨日来，恶寒。无汗．项背强，头痛，腿痛，口唇千，舌苔薄白，脉浮紧。证属太阳阳明合病．与葛根汤加石膏。 葛根三钱，桂枝三钱，麻黄三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏一两。 结果：上药服一剂，感冒证解。 按：以上三例，例l为单纯表实征．故用麻黄汤发汗得解。后两例，虽发病仅一天却都合病阳明里证，故治疗不能仅用汗法，必同时兼清阳明里热，因治疗得法，故很快皆愈。这里值得注意的是，同样是太阳阳明合病，例2用了桑菊饮加石膏，例3用了葛根汤加石膏，还有临床常见一发病即呈大青龙汤、麻杏石甘汤方证，这是因为临床所表现的方证不同，必须应用不同的适应方药治疗之故。这也就是胡老所强调的：临床辩证论治，不但要辨六经，更重要的是辨方证。 这里也可看出，感冒与其他外感病一样，证在表时变化多端而快。感冒所呈现的表证是很短暂的，很快出现合病、并病，有的一发病就可能是合病，如倒2、例3。因此一些教科书称盛冒无传变是不符合临床实际的。 感冒并非皆表证 治疗当忌都发汗 例4唐某．男，35岁，病案号37867。 初诊日期1965午4月24曰:感冒三天，痛咽，口干，恶心，不欲食，头痛、头晕，咳则右上胸疼，舌苔白，脉弦细稍数。证属少阳阳明合病。为小柴胡加石膏桔梗汤方证。 柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，党参三钱．生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，苦桔梗三钱，生石膏一两半。 结果：上药服三剂，口干、咽痛已，咳嗽亦不明显，但感恶心、腰痛．下肢凉，上方去苦桔梗，加桂枝、赤芍各三钱，生龙骨、牡蛎各五钱．服三剂诸证已。 按：此患者以咽炎为主的上感，是临床多见的感冒。因多数初起不来诊。故来诊时表证已不明显，而呈半表半里少阳证或少阳与阳明合病，故胡老常以小柴胡汤加减治疗。小儿患者感冒更多呈现此方证。此时如用汗法解表，徒伤人体津液、正气，使感冒迁延不愈、加重，感冒后自服许多药，或治疗不当而长期不愈者屡见不鲜。这就告诫后人．感冒虽小病，治疗也要辨证论治。一见感冒就解表，是非常错误的。 例5张某，女。27岁，病案号125。 初诊日期1965年9月24曰:一月来感冒，头晕、咽痛、咽痒、鼻塞、流涕等反复出现，前医曾诊为“秋燥”、风热束肺，用薄荷喉片、六神丸、桑菊饮、银翘散等，症状不减却越来越重。因而找胡老会诊。近症：头晕，头痛，背痛，恶寒，咽痒而咳，咯痰困难，晚上尤甚，口苦咽干，舌苔薄白，脉弦细数。胡耄辨证为三阳合病，为柴胡桂枝汤合半夏厚朴汤加石膏方证。 柴胡四钱．党参三钱，半夏四钱，黄芩三钱，桂枝三钱，白芍三钱，厚朴三钱．苏子二钱，苏叶二钱，生姜三钱，大枣四枚，茯苓三钱，炙甘草二钱，生石膏一两半。 结果：上药服三剂，头晕、头痛、口苦解，背痛、咳嗽减未已，仍微恶寒，脉已不数，与桂苓五味姜辛夏杏甘草汤，服六剂症已。 按：此患者初起为鼻炎、咽炎，西医诊断为上呼吸道感染，中医贯称感冒、伤风。前医称为“秋燥”，而用清凉解表久不效，是因辨证不确，方药不对证。转至胡老会诊时，呈三阳合病挟饮，故以柴胡桂枝汤加石膏和解三阳，并加半夏厚朴汤化饮降逆，使三阳证很快解。后以桂苓五味姜辛夏杏甘草汤化饮降逆，遂使病愈。可见感冒、伤风并非只现表证，如不仔细辨证，凡见感冒悉用辛凉或辛温发汗解表，徒仿津液。伤人体正气，使病情迁延、加重，惟有以六经辨证，辨清方证，才能做到药到病除。 |
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表证阴证阳证分 论治温补发汗殊 例6贺某，男．8岁，病案号79322。 初诊日期1965年10月23曰:感冒发热一周，每日上午11点半出现发热(T38℃左右)，汗出，至夜12点后绕自退，饮食精神均好，大便隔一二日一行，他无不适，舌苔白润．脉虚数。证属太阳表阳证，为营卫失和之桂枝汤方证，与桂枝汤： 桂枝三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱。 结果：上药服二剂，上午已无发热，下午l点后尚有低热(T37．2℃～37．5℃)，舌苔薄黄，脉尚稍数，与桂枝汤合小柴胡汤加生石膏三剂，诸证解。 按：本例为小儿，因自我感觉及表述能力差，故症状表现不多，但抓住为太阳表阳证与桂枝汤调和营卫则解。 例7许某，男，47岁，病案号3752。 初诊日期1978年5月4口：感冒2天，右头肩．自觉无精神，两手逆冷，无汗恶寒，口中和，不思饮，舌质淡，舌苔薄白，脉沉细，咽红滤泡增生多。此属虚寒表证，治以温阳解表．与麻黄附子甘草加川芎汤： 麻黄三钱．制附于三钱，炙甘草二钱，川芎三钱。 结果：上药服一煎，微汗出，头痛解．未再服药，调养两口，精神如常。 按：何廉臣的《重订全国名医类案》中就载有少阴感冒，认识到因体质的不同感冒出现的症状则不同，也即感冒与其他外感病一样表现为太阳病和少阴病。体质强壮者呈太阳病用发汗解表治疗，因太阳病义分表实(如例1) (无汗)、表虚(自汗恶风)，发汗法义有所不同，例6即太阳表虚证，用桂枝汤调和营卫发汗解表。而例7是体质阳虚明显的咽炎感冒，呈现虚寒阴性表证，即少阴病，解表须用汗法，但须加温阳强壮的附子等才能驱除外邪。这就是《伤寒论》表证分阴阳，即分为太阳、少阴，治皆用汗法而有不同的实质。 浅论肺炎的治疗 病因病邪不必究 症状点滴必细求 诊余，一西学中者问胡老，怎样辨别风寒或风热引起的肺炎，胡老从西医和中医病因病理回答了这一问题。 从西医病理看，西医依据X线及血液、痰液检查及培养，可知是细苗或病毒或立克次体或支原体感染，这是由肉眼及通过实验室检查而定。而中医形成在千百年的远古时代，科学还不发达，没有精良的器械可依．只是由变化多端的症状反映上探求疾病发展规律，在长久的年代里和众多患病人体上，历经千万次的反复观察、反复实践、反复总结，才产生了辨证论治方法。不论是《伤寒论》的六经辨证，还是后世的脏腑辨证，都是通过症状特点来辨证。对于何种病因病邪致病，不可能具体得知。叶天士提出：“温邪上受．首先犯肺”。在论述热病上，强调温热之邪所出现的特点，有他独到之处。 但后世一些人一见热病便认为是风温之邪所致，甚至有的人一见肺炎就与风温划等号．这种认识上的错误，必然造成辨证错误及治疗不当(如病例3)。这里顺便说一下温病与太阳病的关系．在《伤寒论》中，温病也是表证的一种，是在表的阳性证候，实际是太阳病的一个类型，这就是说，太阳病有三个类型，它们具体的概念是： 中风：凡太阳病，若发热、自汗出、恶风、脉缓者；伤寒：凡太阳病，无论发热与否，若无汗、身痛、腰痛、骨节痛疼、脉紧者；温病：凡太阳病，若发热而渴，不恶寒者(与阳明病外证同)。也就是说肺炎有表证时，可表现为中风，可表现为伤寒，也可表现为温病，不只限于温病。这在指导辩证和治疗上是很重要的。近代有了抗生素，一些人认为一诊断肺炎就用抗生素则治疗原则正确，如再加用对症的中药所谓中西医结合治疗就更万元一失。而临床实践远非如此，有许多肺炎患者，经这种所谓中西医结合治疗后往往不如人意，有的高烧不退、有的咳嗽连绵、有的纳差恶心，炎症没有控制却变症蜂起。孰不知肺炎有细菌引起者．也有病毒引起者，还有支原体、依原体等引起者。抗生素并不能包治所有肺炎，且渐渐产生抗药性、副作用，使肺炎变症此起彼伏，不少病人不得不求助于中医，而中医治疗不是靠什么秘密武器、秘方，而主要靠审证仔细、辨证正确、方药对证。这里强凋的是，首要的功夫是辨证正确。凡遇肺炎患者都要耐心细心问诊、切脉、看舌苔等，切忌刚问1、2症，就自认为已能分辨风寒、风温(风热)，即处方用药。要知道中医不论是六经辨证、还是脏腑辩证，都是依据许多症状而归纳总结的辨证规律。有时一个症状可能是辨证的关键，一个症状的疏漏，就有可能造成辨证的失误。肺炎是急性病更要求辨证要准．用药要对，这样才能显示中医治疗肺炎的疗效和特点。 |
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一老妇患肺炎，住院治疗一周余不效，经胡老会诊两次而愈。其亲属为军医登门感谢，并问胡老用了什么秘方，胡 老笑曰:“哪里有什么秘方．用的是老祖宗用了几千年的草根树皮。这不是全写在上面呢!随手指了指《伤寒论》那本书 。那位军医看到《伤寒论》，顿时望而起敬，翻阅该书并问道：“我可以学吗?”胡老答曰：“当然可以!”自此，该军 医自学中医，并常登门求教，不久便能用中药治疗肺炎，而且也能用中药治疗各种急慢性病，此是后话。 应该军医的请求，胡老专述了肺炎的证治规律。胡老首先讲了中医与西医治病的不同．西医是针对病因治疗．肺炎 是细菌感染，用对其细菌敏感的抗生素治疗则疗效肯定。但有的肺炎不能明确是何种细菌、病毒、支原体、依原体，用 抗菌素治疗就带有盲目性，故临床上治疗无效者，为数也不少。中医是依据症状特点来治病，症状是病邪与正气相争在 人体的反映，分析症状所得出的证，是中医治疗处方的依据。依证处方用药是中医的主要实践过程．经过几代、几十代 、几年几百年乃至几千年的反复实践，终于总结出了有效的辨证论治规律和有效方药。古代的《尹伊汤液经》《伤寒论 》等是主要成书之一，其主要内容是讲辨证与处方用药。 中医古代没有肺炎这一病名，但类似病症是有的，如发热 、咳嗽等，中医治疗肺炎不是用一方一药．而是根据不同时期出现的不同症状来用药。用一方一药治不好肺炎。有的杂 志报道用某方药治疗肺炎疗效云云，其主导思想仍是抗生素治疗框框，其方法值得商榷。肺炎是急性病，正气与邪气相 争剧烈，症状变化多端，适应治疗的方药也就多变，临床常见的方证如下： 1．麻黄汤方证：初起症状很像感冒，主症：发热，胸闷气粗，恶寒，无汗，头项强痛,身痛，口中和，舌苔薄白， 脉浮紧。此时病属太阳表实证，治以发汗解表。方药： 麻黄三钱，桂枝二钱，杏仁三钱，炙甘草一钱。 麻黄为一有力的发汗药，佐以桂枝更宜致汗。杏仁配麻黄辛温发汗定喘。甘草缓急益中和胃，故治肺炎属太阳病表 实无汗身痛而喘闷者。本方证出现很短暂，但能抓住这个方证时机及时用药，可有利于退烧，缩短肺炎病程。应该说明 的是，这里所说麻黄为一有力的发汗药．是与其他药相对而言，实际发汗力并不大。即使与桂枝、杏仁同用也不出多大 汗。这一点在麻黄汤煎服法说明可看出，即“温服，服药后盖棉被取微似汗”。一些人因对麻黄功能的误解，而不敢正 确用其药,更不敢用麻黄汤治疗肺炎，甚是遗憾。 2．大青龙汤方证：症见：发热恶寒、身痛身重，无汗出而烦躁．舌苔白，脉浮紧。方药： 麻黄六钱，桂枝二钱，杏仁二钱，生姜三钱，大枣四枝．炙甘草二钱，生石膏一两半～四两。 此方证比较多见，可见于发病的第一天及一周内．甚至一周后．此方证的特点是，外寒夹饮的太阳表证与阳热盛的 阳明里证同时并见，故治疗时发汗、清热并举。当里热重时重用生石膏。 3．小柴胡加生石膏汤方证：主症：寒热往来．口苦咽干，胸胁苦满．或纳差恶心．咳嗽胸疼，舌苔白腻或黄．脉弦 细数。方药： 、 柴胡八钱，党参三钱，黄芩三钱，炙甘草三钱，生姜三钱，大枣四枚．半夏四钱，生石膏一两半～四两。 此方证多见于肺炎2～3天至一周左右，多呈现三阳合病之证，故治疗重在和解少阳兼以清阳明。针对寒热往来．用 大剂柴胡为主药，佐以黄芩除热止烦。无疑是和解少阳的要药，但《伤寒论》六经辨证理论告诉我们，病之所以传人少 阳，主要是胃气失振、气血内却。补中滋液，增强胃气。宴是祛邪的要着。故本方中用人参(党参)、大枣、甘草、生姜 、半夏温中健胃。徐灵胎谓：“小柴胡汤之妙在人参”，确是见道之语。若咳嗽胸疼明显者．加桔梗、杏仁。若口渴、 心烦明显者，加竹叶、麦门冬。或改用竹叶石膏汤加减。 4．大柴胡加生石膏汤方证：主症：寒热往来，口苦烦躁，咽干口渴，胸胁苦满，心下痞硬拒按，大便于燥，舌苔黄 ，舌质红，脉弦数。方药： 柴胡八钱，黄芩三钱，生姜三钱，大黄二钱，白芍三钱，大枣四枚，半夏四钱，枳实四钱，生石膏一两半～四两。 此方证多见于肺炎3～4天，更多见于强行发汗而热不退者。与前方相比，同是三阳合病，此是阳明里实热明显者。 病初传少阳，势须人参，生姜、甘草等补中益气，既防邪侵入里，又助正祛邪于外。但已并于阳明．则须大黄兼攻里， 人参之补，甘草之缓反非所宜，故去之。又因里热明显而再加生石膏。若再见口渴甚者，可更加麦门冬、干地黄。若大 便秘结甚者。加芒硝四钱冲服。 5．大承气汤方证：主症：潮热汗出，身痛，身重，不恶寒，腹胀满，短气，喘息，大便秘结，腹痛拒按，烦躁口渴 ，昼夜思睡，甚则神昏谵语，舌苔白厚干燥或黄褐．舌质红，脉沉弦滑数。方药： 大黄四钱，厚朴六钱，枳实三钱，芒硝六钱(分两煎)。 按：本方证多见于肺炎2～3日后，此为阳明里实热证． 老年人更为多见。肺炎呈现本方证，实热己达一定程度．又非此方不能救治。故当遇本方证时千万不能迟疑，要当机立 断处方用药，要知不当用而用和当用而不用，均足以误人性命。关键所在须辨清方证。 应该说明的是，以上所列是肺炎常见的方证，因人体质的不同和感邪的不同，肺炎在各个时期的症状也就不同，所 见方证也就根多。不但可见到麻杏石甘汤、白虎汤、桂枝加厚朴杏子汤、射干麻黄汤等三阳方证，而且还可见到麻黄附 子细辛汤、理中汤、四逆汤、通脉四逆汤等三阴方证。临床实践中必须心中有数，对肺炎患者出现的各种方证，能及时 适证用药，才能真正做到用中药治好肺炎。 验案 例1杨某，男，16岁，病历号491385。 初珍日期1965年7月5目：发热寒战一天。昨日打蓝球汗出身热，用冷水冲洗，半夜即感恶寒、身痛、头痛、咳嗽， 经饮热水加盖棉被，症未见好转，出现寒战，身热更明显，舌苔薄白．脉浮紧数。体温39 9℃。胡老辨证为太阳表实的 麻黄罚方证，用药与： 麻黄三钱．桂枝二钱，杏仁三钱，炙甘草二钱。 二诊7月7日。上药服后微汗出，恶寒、身痛减．体温38．5℃。但因咳嗽、胸痛明显，而去医院检查，X线检查：右 肺上叶大片阴影，诊断为肺炎，治疗欲用青霉素，因药物过敏而仍求中药治疗。刻下症见:寒热往来，口苦咽干，右胸胁 痛，咳嗽，吐黄粘痰，舌苔白微腻。脉弦细稍数。体温38．6℃。此乃表邪已传人少阳阳明，与小柴胡加生石膏汤加减： 柴胡五钱，黄芩三钱，生姜三钱，半夏四钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱 桔梗二钱，瓜蒌五钱，生石膏二两。 三诊7月10曰:上药服两剂，寒热往来、胸胁痛皆已，咳减，吐少量白痰，体温36．6℃。上方改柴胡为四钱，减生 石膏为一两半，加杏仁三钱，连服三剂，基本痊愈。 例2张某，女，5l岁。 初诊日期1964年9月25曰:近几天因搬家劳累感疲乏无力．昨晚又感发热、恶寒，经急诊拍片诊为右上肺大叶性肺炎， 因青霉素过敏而求中医治疗。今日仍身热、身痛，无汗、恶寒、口干、心烦、胸闷，时咳而胸痛，舌苔白根腻，脉浮紧 。胡老辨证太阳阳明合病．与大青龙汤： 麻黄六钱，桂枝二钱，杏仁三钱，生姜三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏三两。 结果：上药服一煎，汗出热退，尚余咳嗽，吐黄白痰，据证与半夏厚朴汤加减，调理一周而愈。 按：肺炎出现大青龙汤证者是非常多见的，用大青龙汤治疗疗效显著。惜患者先找西医，不好才再找中医，而症侯 已变为他证。医者应当知有是证，用是方。 例3吴某，男。22岁，住院病案号54。 初诊日期1959年12月15曰:发热恶寒二天．伴头痛、咽痛、咳嗽、胸痛胸闷，经x线检查：为右肺下叶非典型肺炎。 既往有肝炎、肺结核、肠结核史。常有胁痛、乏力、便溏、盗汗。前医先以辛凉解表(桑叶、银花、连翘、薄荷、羌活、 豆豉等)一剂，服后汗出热不退，仍继用辛凉解表。急煎服，高烧、自汗、头痛、咳嗽、胸闷、恶风、胁痛诸症加重。血 常规检查：白血球8100，中性70％。14日静脉输液用抗生素。当夜高烧仍不退，体温39．4℃，并见鼻煽、头汗出。又 与麻杏石甘汤加栀子豉等，服三分之一量至夜11时出现心悸、肢凉。因请胡老会诊。胡老据：晨起体温38．2℃，下午在 39℃以上，呈往来寒热，并见口苦，咽干，目眩、头晕、盗汗、汗出如洗、不恶寒，苔黄，舌红，脉弦细数，认为证属 表已解，连续发汗解表，大伤津液，邪传少阳阳明。治以和解少阳兼清阳明，为小柴胡加生石膏汤方证： 柴胡五钱，黄芩三钱，半夏三钱，生姜三钱，党参三钱，大枣四枚，炙甘草二钱，生石膏二两。 结果：上药服一剂，后半夜即入睡未作寒热及盗汗。16日仍头晕、咳嗽痰多带血。上方加生牡蛎五钱，服一剂。17 日诸症消，体温正常。12月22日x线检查：肺部阴影吸收。 例4岳某，男，67岁，病案号：122745。 初诊日期1965年7月3曰:恶寒发热五天，伴头痛、咳嗽、吐黄痰，体温39．5℃。曾服桑菊饮加减(桑叶、菊花、连 翘、薄荷、杏仁、桔梗、荆芥、芦根、黄芩、前胡、枇杷叶等)二剂，热不退。经X线检查，诊断为左肺上叶肺炎。又用 银翘散加减二剂。汗出而热仍不退。又与麻杏石甘汤加减一剂，汗大出而热更高，体温41．1℃。请胡老会诊时症见：汗 出，烦躁不宁．时有谵语，咳嗽吐黄痰，腹胀，大便五日未行。舌红苔黄腻．脉弦滑数。胡老认为证属阳明里实证，为 大承气汤方证，药用： 大黄四钱(后下)，厚朴六钱，积实四钱，芒硝五钱(分冲)。 结果：上药服一剂。大便通四次，热退身凉。余咳嗽吐黄痰，继与小柴胡加杏仁、桔梗、生石膏、陈皮，服三剂而 愈。 按：从以上论述和治疗验案皆可看出，胡老治疗肺炎所用都是《伤寒论》六经辨证和经方，且疗效确切，说明巾医 在古代已有治疗肺炎的经验。也就是说，如果真正掌握了<<伤寒论>>的六经辨证和方证，就能有效地治疗肺炎。 这里应当提到的是．肺炎常见的大青龙汤方证，其证的特点是外寒挟饮的太阳表热与阳明里热盛同时并见。所用大 青龙汤发汗解表行饮兼清里热。方中的麻黄、桂枝、杏仁、生姜、大枣辛温发汗解表行水，生石膏辛寒清里热，诸药配 伍共起辛凉清热作用。值得注意的是，一些人把热病以病因归纳为风寒或风热，治疗用药则分为辛温或辛凉．于是有人 认为《伤寒论》缺乏辛凉清热药物，这是没学透《伤寒论》的六经辩证理论和未能理解其方药功能的表现。 在会诊病例3时．胡老特别指出：辛凉解表只是定了一个大法。并没有进一步辨清具体的方证，因此治疗用药偏于盲 目．过度解表使律液太伤．造成汗出热不退或更甚。前已所述，把肺炎的发热分为风寒、风热所致是片面的，即是得知 是风寒或风热，也要看患者所表现的症状，不论是风寒或还是风热，都可能在人体产生或热、或寒、或虚、或实、或表 、或里的症状，分析这些症状所应归属的方证，才能明确当用方药。故胡老特别强调，中医治病辨证论治，不但要辨六 经八纲、脏腑阴阳，更要辨方证，辨方证是六经八纲辩证的继续，它既是辨证的具体实施，也是辨证的基本功。也就是 说，治病不能只有治疗大法如辛温发汗、辛凉清热、清阳明热、宣肺化痰.....更重要的是要明确对证的方药。也就是说 ，辨方证比辩治疗大法更重要。对此，历代医家早有认识，如方有执研究《伤寒论》曾强调“守一法，不如守一方”， 即是强调辨方证。从胡老治疗肺炎的经验可看出，中医看似简单，但做到真正掌握，必须在继承上下功夫和必须在临床上反复体验，方能成为一个较高明的中医。 |
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（未 完 待 续） |
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