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最近遇一脑血管的病人，大家讨论一下。女性、60岁、10年前患脑梗塞、3年前又患脑干出血。高血压病史10余年。留有：右侧肢体行动迟缓、语言不畅。 近几天中午突然发病：发病时意识不清、呼之不应、两手乱抓。急唤诊，查体：血压140/90MMHG、神智已清醒，5分钟后又出现：意识障碍、唤之不应、双手抓挠，1分钟后意识恢复。清醒时诉：头痛、手在前胸部抚摸。胃、肝胆、脾、肾无异常，心脏听诊：率齐无杂音。体温正常。瞳孔等大、无恶心呕吐。 臆断：急性脑血管病 劝患者家属去医院检查 在人民医院急诊做心电图时意识障碍又发生，心电图示：急性供血不足，偶发早搏。找一专家诊断为急性冠心病。 处方：欣康、心得安、ASA、点滴 葛根素0.4 遂回家治疗，天刚亮，家人急要诊。家人诉：其昨天晚上出现言语不清加重，右侧肢体行动更加迟缓。臆断为：脑梗，遂点滴 甘露醇、能量合剂、葛根素。 第3天点滴同上，出现嗜睡、言语不清更严重，头痛已不能说，而是一直用手搔头，重声召唤后能较困难说头痛。 就以上病例请大家分析：你的诊断、鉴别诊断、处理意见。 [ 本帖最后由 上善细辛 于 2007-12-21 16:34 编辑 ] |
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无论是脑梗还是脑出血，都有发生再梗再出血的可能，所以这样的患者还是等在医院确诊后再行治疗方案，如果患者执意要治疗的话，也只能选择中性治疗，而不能凭自己的主观感觉而治疗。不知这个患者当时在医院做CT的情况如何，如果头CT未显影，脑出血可除外，脑梗估计时间短而未显影。考虑是否有大面积脑梗的可能？脑干有时候位置比较特殊，必要时做头MRI确诊。现在患者经按脑梗治疗后头痛明显，考虑已经到了水肿高峰期，患者平素血压如何？现在血压又如何，甘露醇的剂量及应用的次数又如何？如果确诊为脑梗我个人觉得楼主的用药有些少，在急性期可以加用奥扎格雷，脉通，舒血宁等，口服尼莫地平，停用奥扎格雷后可以用小剂量的阿斯匹林。曾经见过一例颞叶大面积脑梗患者头痛用任何药物无缓解，那是他第三次再梗，神经科医生也很无奈。还有以脏的问题，有条件跟踪心电图。至于该病历的诊断呵呵能力有限，期待高手的解答！ 个人的一点看法，不当之处望谅解！ [ 本帖最后由 安宁 于 2007-12-21 17:45 编辑 ] |
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应该是反复出现短暂醒脑缺血发作后 再发左侧大面积脑梗。（或原发灶基础上进一步发作） 1、高血压病史 2、脑梗病史（两次） 3、前期反复出现意识障碍并迅速缓解并进行性加重，而前期诊疗是按心脏病进行的，随着时间推移，梗塞症状逐渐出现，出现脑水肿，肢体功能障碍，运动性失语，意识障碍等危重现象。 4、至于心电图提示急性缺血，我认为既然高血压病史十年，既往心肌缺血亦可能有，TIA发作时，合并或诱发心肌缺血也能解释，纵观病程，该病人心脏症状不多而神经症状较多。 5、脑出血：发病情况不是很支持，病人是反复出现几次TIA后经过两天才逐渐出现意识障碍，并无急性高颅压典型表现（剧烈头痛、喷射性呕吐、迅速意识障碍），在早期治疗过程中应用很多扩张血管药，并未使病情迅速恶化，病程发展大大长于脑出血的数分钟至数小时，但是有一点，病人当时在医院为何不做CT，让人费解。 根据病史只能做出以上判断，个人意见不一定正确。 治疗：1、病人反复发作，预后较差，尤其大面积脑梗或多次脑梗，极易合并梗死后出血，故治疗较难。 2、确诊是最重要的，CT、ECG、血液生化、血气、血常规必须完善。 3、维持生命体征，血压、心率等必须监测 4、有条件住院吧。 5、确诊后该咋治很简单，预后只看他个人造化了。 6、真切希望他早日康复！！！ |
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