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男 24岁 高处坠落后左胸痛,呼吸困难半小时 半小时前作业时从4米高处坠落,左侧胸背部先着地,伤后自行爬起,感左胸剧痛,胸闷,明显气短,无力,从现场被直接送医院.伤后无意识丧失,未咯 无呕血及便血 无腹痛 四肢自主活动存在,口渴感明显 查体 BP90/60 R110 神志清 痛苦表情 面色苍白 呼吸急促口唇略发绀 头颈部未扼及异常,气管右移.右侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,无反常呼吸运动 左掖后线水平第7 8 9肋明显压痛,可扼及骨檫感,左侧胸壁有10X10范围的握雪感,左胸上部扣诊鼓音 下部实音,心浊音界右移,左肺呼吸音消失,P110 率齐.腹平坦,无肌紧张压痛及反跳痛,移动性浊音阴性,肠鸣音无增强及减弱 血常规 B型血 WBC9.2X10 HB91G 出凝血时间正常范围 初步诊断 进一步检查 鉴别诊断 治疗 |
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外伤史,气管右移.右侧胸廓饱满,呼吸运动减弱,无反常呼吸运动 考虑气胸 左掖后线水平第7 8 9肋明显压痛,可扼及骨檫感,左侧胸壁有10X10范围的握雪感,考虑肋骨骨折,皮下气肿 左胸上部扣诊鼓音 下部实音,心浊音界右移,左肺呼吸音消失口渴感明显考虑血胸中量 行X线排片 肋骨骨折1包扎固定2内固定 血气胸,反复进行胸腔穿刺,抽净积血.早期实行胸膜腔闭式引流 胸膜腔穿刺术 1． 操作注意事项 1．操作前应向患者说明穿刺的目的，消除顾虑；对精神紧张者，可于术前半小时给地西泮(安定)lOmg，或可待因0．03g以镇静止痛。 2．操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部有压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射0．1％肾上腺素0．3—0．5ml，或进行其他对症处理。 3．一次抽液不可过多、过快，诊断性抽液50—lOOml即可；减压抽液，首次不超过600ml， 以后每次不超过1000ml；如为脓胸，每次尽量抽净。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需lOOml，并应立即送检，以免细胞自溶。 4．严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。 5．应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透膈损伤腹腔脏器。 2． 并发症和处理原则 1．血胸：可能因穿刺部位不正确，刺破肋间动静脉所致，有时原因不明。处理：①如抽胸水过程中发现胸膜腔出血，应停止抽胸水。②向病侧卧。③观察病员脉搏、血压、每小时1—2次，如4小时后无变化，即可延长观察时间。④以后仍可继续抽胸水。 2．气胸：系针头后皮管末夹紧，漏入空气或因穿破脏层胸膜所致。处理：按气胸多少加以处理。由于皮管未夹紧而漏入之空气，尽量争取抽出，因穿破脏层胸膜所致者，按自发性气胸处理。 3．穿刺口出血：用消毒纱布按压及胶布固定即可。 3． 胸腔穿刺术的常用穿刺点 穿刺选在胸部叩诊实音最明显部位进行，一般常取肩胛线或腋后线第7-8肋间；有时也选腋中线第6-7肋间或腋前线第5肋间为穿刺点。包裹性积液可结合X线或超声波检查确定。穿刺点可用蘸龙胆紫的棉签在皮肤上做标记。 4．操作要点 1.体位 患者多取坐位。面向椅背，两手交叉抱臂，置于椅背，头枕臂上，使肋间隙增宽；不能坐起者，可采取半卧位，举起患侧上臂 2.穿刺部位 选择叩诊实音、呼吸音消失的部位作为穿刺点，一般常选腋后线与肩胛下角线之间第7～9肋间；或采用超声波检查所定之点。 3检查穿刺针是否通畅，与穿刺针连结的乳胶管先用血管钳夹住，准备穿刺。 4术者左手固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针沿肋骨上缘缓慢刺入至阻力突然消失，将注射器接上，松开血管钳，抽吸胸液，助手协助用血管钳固定穿刺针，并配合松开或夹紧乳胶管。 穿刺时应注意： 1.抽吸液体时不可过快、过多，第一次抽吸液量不超过700ml，以后每次一般不超过1000ml。 2.局部麻醉应充分，固定好穿刺针，避免刺破肺组织。夹紧乳胶管避免气体进入胸腔。 3.穿刺过程中患者出现头晕、面色苍白、出汗、心悸、气短时，立即停止操作并给予适当处理。 4.抽液后患者应卧床休息，必要时复查胸透，观察有无气胸并发症。 [ 本帖最后由 思远 于 2007-12-20 21:28 编辑 ] |
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1、胸腔闭式引流术 （一）适应证 1、外伤性血气胸，影响呼吸、循环功能者。 2、气胸压迫呼吸者（一般单侧气胸肺压缩在50％以上时）。 （二）手术器材 胸腔闭式引流手术包、消毒大头（蕈状）导尿管或直径8～10mm的前端多孔硅胶管、消毒水封瓶一套。 穿刺闭式引流时需直径4mm、长30cm以上的前端多孔硅胶管、直径5mm以上的穿刺套管针、水封瓶等，消毒备用。 （三）胸腔闭式引流术的操作方法 1、术前先做普鲁卡因皮肤过敏试验（如用利多卡因，可免作皮试），并给予肌内注射苯巴比妥钠0.lg。 2、患者取半卧位（生命体征未稳定者，取平卧位）。积液（或积血）引流选腋中线第6～7肋间进针，气胸引流选锁骨中线第2～3肋间。术野皮肤以碘酊、酒精常规消毒，铺无菌手术巾，术者戴灭菌手套。 3、局部浸润麻醉切口区胸壁各层，直至胸膜；沿肋间走行切开皮肤2cm，沿肋骨上缘伸入血管钳，分开肋间肌肉各层直至胸腔；见有液体涌出时立即置入引流管。引流管伸入胸腔深度不宜超过4～5cm，以中号丝线缝合胸壁皮肤切口，并结扎固定引流管，敷盖无菌纱布；纱布外再以长胶布环绕引流管后粘贴于胸壁。引流管末端连接于消毒长橡皮管至水封瓶，并用胶布将接水封瓶的橡皮管固定于床面上。引流瓶置于病床下不易被碰倒的地方。 4、注意事项 （1）如系大量积血（或积液），初放引流时应密切监测血压，以防病人突然休克或虚脱，必要时间断施放，以免突发危险。 （2）注意保持引流管畅通，不使其受压或扭曲。 （3）每日帮助患者适当变动体位，或鼓励病人作深呼吸，使之达到充分引流。 （4）记录每天引流量（伤后早期每小时引流量）及其性状变化，并酌情X线透视或摄片复查。 （5）更换消毒水封瓶时，应先临时阻断引流管，待更换完毕后再重新放开引流管，以防止空气被胸腔负压吸入。 （6）如发现引流液性状有改变，为排除继发感染，可作引流液细菌培养及药敏试验。 （7）拔引流管时，应先消毒切口周围皮肤，拆除固定缝线，以血管钳夹住近胸壁处的引流管，用12～16层纱布及2层凡士林纱布（含凡士林稍多为佳）覆盖引流口处，术者一手按住纱布，另一手握住引流管，迅速将其拔除。并用面积超过纱布的大块胶布，将引流口处的纱布完全封贴在胸壁上，48～72h后可更换敷料。 （四）套管针胸腔穿刺引流术的方法 穿刺闭式引流主要适用于张力性气胸或胸腔积液。 1、咳嗽较频者，施术前需口服可待因0.03～0.06g，以免操作时突然剧烈咳嗽，影响操作或针尖刺伤肺部。 2、穿刺部位同胸腔闭式引流术入口处。 3、皮肤常规消毒，铺无菌手术巾，常规局部麻醉直至胸膜层。 4、入针处皮肤先用尖刀做一0.5cm的小切口，直至皮下；用套管针自皮肤切口徐徐刺入，直达胸腔；拔除针芯，迅速置入前端多孔的硅胶管，退出套管；硅胶管连接水封瓶；针孔处以中号丝线缝合一针，将引流管固定于胸壁上。若需记录抽气量时，需将引流管连接人工气胸器，可记录抽气量，并观测胸腔压力的改变。 5、注意事项 （1）整个操作应该严格无菌程序，以防止继发感染，穿刺引流处应以无菌纱布覆盖。 （2）严格执行引流管“双固定”的要求，用胶布将接水封瓶的胶管固定在床面上。 （3）其他注意事项同胸腔闭式引流术。 |
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初步诊断 1左胸部闭和性损伤 2左侧 7 8 9后肋骨折 皮下气肿 3左侧血 气胸 4 失血性休克 诊断依据 1高处坠 落史 伤后胸闷 气短 口渴, 2查体BP90/60 R110 面色苍白 呼吸急促口唇略发绀 气管右移,左侧胸壁确切压痛点,并扼及骨檫感,握雪感,左胸上部扣诊鼓音 下为实音.呼吸音消失,心率快 鉴别诊断 1 多根多处肋骨骨折 2 心包填塞 3 气胸的鉴别 进一补检查1胸腔穿刺 2持续检测血压 呼吸 血氧饱和度及胸壁运动 3血气分析 治疗原则 1抗休克治疗,立即扩充血容量 2立即于左腋中线7~8肋间置管行胸腔闭式引流,解除左肺受压 3严密观察血压,脉搏 呼吸及尿量变化 4严密观察闭式引流量并准确记录,如进行性血胸需剖胸止血 5吸氧 6预防性应用抗生素 7检测血红蛋白 出凝血时间 8对症治疗 |
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