基层医生网倡导病例讨论，一个规范的发帖格式代表了网站的专业水平！ |
|||
性别 |
女 | 年龄 |
66岁 |
主诉 | |||
| 腹痛10+天，黑便3天伴头昏、心悸入院 | |||
现病史 | |||
| 10+天前患者不明原因出现腹痛，未予重视，3天前出现黑便，每日约1-2次量不多，到附近医生口服药物治疗（具体治疗不详），病情加重，阵发心悸、恶心、呕吐，无呕血，伴出汗，今日来我院。 | |||
既往史 | |||
| 2+年前发现血压高，未用药。否认有胃部疾病史。否认药物史。 | |||
个人史 |
|||
| 否认有特殊不良嗜好 | |||
查体 | |||
体温(°C): 36.7 |
|
|
|
| 发育正常，营养较差，重度贫血貌，神清，精神差，睑结膜苍白，唇发白。双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心脏无增大，各瓣膜听诊区似闻及病理性杂音。 | |||
辅助检查 | |||
| WBC：17.2X10`9/L.N77.9%. HGB:55g/L,RBC:1.78X10`12/L.HCT:11.7%,MCV:66.1fL. 随机血糖：11.0mol/l。 | |||
初步诊断 |
|||
| 1.上消化道出血 2.重度贫血 3.高血压病三级极高危 4.二型糖尿病？ |
|||
治疗经过和计划 |
|||
| 给予吸氧，补液，抗炎，止血对症等处理。5%2000GS，09.%500NG，阿莫西林克拉维酸钾2.4，COM 1.6，Q12H，生脉100ML，氨甲环酸100ML。输同型红细胞悬液4U。 问题：1.为什么重度贫血病人，血压这么高？ 2.此病人用降压药吗？用什么？怎么用？不用行吗？ |
|||
评分
收藏
转播
QQ好友
QQ空间
新浪微博
复制链接|
个人认为，这样的患者最好上有输血条件的医院。 这个患者的诊断楼主已经给出，但上消化道出血原因？位置？要查。 处理意见： 1， HGB:55g/L,RBC:1.78X10`12/L.HCT:11.7%,MCV:66.1fL重度失血性贫血。必须输血。单纯输液会稀释血液，加重贫血症状。 2，WBC：17.2X10`9/L.N77.9%抗感染治疗 3， 随机血糖：11.0mol/l。复查空腹血糖和餐后2小时血糖值。确诊为糖尿病者口服降糖药，必要时用胰岛素。 4，血压(mmHg): 182/80，卡托普利25mg,一天2——3次，高压控制在140以下。降低血压可以减少出血 5，病情稳定后查胃镜，找出血原因。 6，吸氧，对症支持治疗 |
评分
| 从患者整个发病情况来看，上消化道出血诊断明确，考虑一个慢性失血过程，从血色素来看，不排除患者在这之前就有贫血的基础，当前病情相对来说稳定，评估一下是否能耐受纤维胃镜，老年患者病因要查一下，稍带着查下活检。肝胆B超，复查血常规，以及便常规+潜血等。因为患者整个发病过程无呕血，少量黑便，并且发病十多天，急性的大出血，内出血不重点考虑，没有急性循环衰竭，所以血压不受影响，贫血、高血压问题也可以不成正比。举个例子，肾性贫血与肾性高血压可以同时存在。高血压三级，这种情况是要用药干预，只是不用过急的降压，差不多稳定就行了，主要是防止出现大出血，查明病因。稳定后，什么血压，血糖啊可以再常规调整到理想状态。禁食水在心功能尚可的情况下，液体量，电解质要给一些，起码生理需要量要够。抑酸如果是大出血，西米替丁力量不行就要考虑换了。治疗上没有太特殊的地方，大多数的上消化道出血内科都能够控制。 |
){kind=link}