地米，林可、上感三重高敏致重型肌麻痹一例

林某，46岁，昨日晚7时，因乏力，较剧头痛、流鼻子一小时来诊，因明日出车要求输液。检查体温37.5度，血压120/70mmHg，咽部充血，以上感给以左氧0.2克，5%GS100ml+清开灵20ml， NS100ml+利巴韦林0.5，NS250ml+林可1.2g+地米2mg,静滴，尼美舒利颗粒50mg st po .至晚九点液体滴完，体温正常，头痛及乏力缓解。到晚上2点小解时无力起床，意识清楚，全身瘫软活动不能，喊其爱人，于两点半口服氯化钾胶囊4粒，早6点口服氯化钾胶囊2粒，香蕉2个，症状无缓解，到8点半，方找人抬来就诊。检查：意识清，全身肌张力降低，肌力4级，生理反射减弱，病理反射未引出。体温正常，血压110/70mmHg, 心率80次，追问病史，低钾麻痹重发作一次住院5天愈，以药物性低钾肌麻痹，上感急给予补钾治疗，从早9点至下午3点半慢输钾3克，自行走路回家。
讨论：低钾周期性麻痹是钾代谢障碍和肌细胞内外的钾平衡失调是引起，多为特殊的体质类型，感冒发热是其常见的发病诱因。林可和地米均可使血钾降低，以地米最多见，但即便单用林可也有资料证明引起严重低钾的病例，同时林克也有阻滞神经接头作用，为什么用林可后出现不同程度的乏力此即一个重要因素。该病例的发病因于特殊的体质，外感加上林可和地米的联合而促成此病。鉴于林可可以诱发低钾，联合地米会引起严重的低钾，提示临床用药要科学用药，严格掌握适应症。

我想如果是低血钾更大可能是地塞米松导致，这是主因，或许再加上患者身体不适之后进食少，退热出汗等等诸多因素综合导致，林可霉素诱发低血钾我还是第一次听说，我想如果真是林可霉素在其中有一定影响的话，那是因为其神经肌肉阻断作用。

低钾血症，神经骨骼肌阻滞，这些楼主说的很明白，处理也很好。
我要说的是，楼主治上感的处方值得商榷。一个头痛，流涕一小时的病人，本来就不必输液。就算病人要求，又从经济角度出发，也不过输左氧+林可，还上激素，还用中药制剂。犯了三个滥用，滥用抗生素，滥用激素，滥用中药制剂。要是我只输病毒唑，VC，空糖。要是了解到有低钾血症史，加点钾足矣。还有，你的病毒唑浓度也太高了吧。曾听说有病毒唑致死的。

感谢提醒，学习了，我也常这样用，还没遇到过，以后遇到心里就有底了。

我感觉主要还是激素惹的祸。我们安全第一吗，用点维生素，利巴韦林就可以了，但是不要那样大的浓度啊，为什么你爱用100液体啊。

遇到过一个这样的患者，同样是使用林可霉素后次日肌无力，查体无阳性体征，考虑林可霉素的神经阻止有关，不过楼主的用药确实夸张了些，简便验廉，不能像中医理论一样君臣佐使那么全面，有时恰得其反。

这不是什么低钾周期性麻痹，这是典型的林克美素副作用，神经肌肉阻断现象。我经常用林克，所以碰到过不少于5起这样的病人，但是我发现，林克的剂量在1.2/次以上神经肌肉阻断现象容易出现，在1.2/次以下很少出现。静脉补钾就行了。

以前也碰到过两个，怕啊。

感谢分享，浮生版主讲的很好，到底有没有低钾尚需辅助检查证实，不过以前患者曾因低钾导致周期性麻痹住过院，也可以考虑。

学习了，以后遇到这样的病人心理就有底了，谢谢分享

学习了 但是楼主用药有点乱

确实犯了三个滥用，滥用抗生素，滥用激素，滥用中药制剂。

凡是既往低钾性麻痹有病史所有患者.再次感冒的都可诱发低钾性麻痹.与所使药物关联性极低.

xingshuye 发表于 2013-10-7 21:04

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我想如果是低血钾更大可能是地塞米松导致，这是主因，或许再加上患者身体不适之后进食少，退热出汗等等诸多 ...

有好几种抗生素和药物皆有诱发或致低钾作用，除了林可还有克林，阿米卡星，复方甘草等，对于林可引起低钾的资料详见
郝林军 王雪梅 洁霉素致低钾周期性麻痹5例 包头医学2000年03期
山西医药杂志2009年1月第一期 林可霉素联合地米导致低钾周期性麻痹3例分析
李凤鸣 林可霉素静滴四肢无力伴低血钾6例 药物不良反应杂志2005年7卷6期
谢谢指导

pncsm2013 发表于 2013-10-8 12:41

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确实犯了三个滥用，滥用抗生素，滥用激素，滥用中药制剂。

感冒有发热感冒，和无热感冒，有单纯性病毒感冒和病毒细菌混合型性感冒，有先感冒后上火。有先上火后感冒等多种类型应区分对待，本例属带发热的病毒细菌混合性感冒，用药皆有其适应症，何言三滥。清开灵正常用量20-40ml, 利巴韦林静脉用量成人一次0.5，一日两次。
版主英明，可以评价帖子三滥，对于我本科、中级，34年医龄，不好听的话还是不要说了吧。

林可这个药最好还是不用了，如果想用克林替代最好，可以减少一些不良反应，像这种病人补钾，如果尿量正常且没有溃疡病史，口服10%氯化钾注射液20ml/次，严重时可以辅以静脉点滴来补充钾，静脉补钾用药浓度和滴速都受限制，想要补充一定剂量的钾相当费时间，要遵循“口服勿静脉”的原则，既往有这种病史，林可和地米可以不考虑用，其余用药不做评论，我只能说如果是我不会这么选药，有个人的用药习惯在里面，这个也不能说我们都是正确的，也不能强求谁按照谁的思路去做。我想说的是，医学就是一个活到老学到老的职业，是一个靠悟性的职业，不学习是要被淘汰的。。。

乏力，较剧头痛、流鼻子一小时来诊。从中医辨证可以诊断为风寒感冒伴气虚。而清开灵清热解毒，化痰通络，醒神开窍。用于热病，神昏，中风偏瘫，神志不清;急性肝炎、上呼吸道感染、肺炎、脑血栓形成、脑出血见上述证候者。显然与病情不太符合，输液的话，可以选择利巴韦林注射液+林可霉素一组；能量合剂+氯化钾一组，并且适当增加液体的份量。

szx 发表于 2013-10-8 15:37

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有好几种抗生素和药物皆有诱发或致低钾作用，除了林可还有克林，阿米卡星，复方甘草等，对于林可引起低钾 ...

其实我知道您一定是查阅或是看到过有关资料说林可霉素导致低血钾，其实对于一些发表的文章，我们可以作为临床参考，但是不一定这就是事实，我在回复您的帖子之前也在百度上搜索了一下，看到过你说过的两处甚至于还有几个作者发表关于林可霉素导致低血钾的文章，因为那些文章，我们仔细看是缺乏严格意义上的循证医学依据的。首先就您所说的第一个山西医学杂志的文章，它是联合地塞米松，就像您这个病例一样，如果真有低钾，是不是与林可霉素有关是很有争论的，因为地塞米松导致低血钾这个是没有争论的，或许应该是地塞米松一厢情愿导致的低血钾，而加上一个林可霉素导致低血钾只是作者的自作多情。第二个李凤鸣的文章，其中六个病例全部都是在输液过程中或是输液后三十分钟内如此短时间内出现四肢乏力，如果把它确定为药物导致的低血钾，这样急速的引起低血钾有点不符合药物动力学常理，个人感觉更像是林可霉素的神经肌肉阻断作用导致的，并且这篇文章我看的可能比较马虎，觉得逻辑上有点问题，作者甚至没有标明该次输注林可霉素是在本院急救还是在院外，至于本次为何会查到有低血钾？我们都是在基层的，经常会遇到这样的情况，一个患者在到你处诊治之前，会在别的药店或是诊所进行过诊疗，吃过药，或是输过液，纵观我们许多战友，在治疗上呼吸道感染或是病毒性的感冒过程中，都对于激素是情有独钟，爱不释手，所以我们很难保证本次查到的低血钾就是林可霉素导致的，因为患者可能之前在别处早已经上了地塞米松，强的松等等激素，这是不是也可能是低血钾的罪魁祸首，而我们的李凤鸣先生们，一叶蔽目，把低血钾归咎于林可霉素，如此，林可霉素是很冤枉的，最后我想说的是地塞米松糖皮质激素类导致低血钾，因为糖皮质激素同时也有较弱的盐皮质激素作用，会导致是潴钠排钾，这是有药理学支持的，而林可霉素可以导致低血钾，林可霉素所具备的药理结构中，哪一个地方会引起低血钾？请给我一个信服的科学的药理学解释，否则我会对其说不。有些东西我们不能全信，甚至是权威性的东西，我们是有理由去怀疑它的真实性的，而不是全盘接受，也或许林可霉素导致的低血钾的药理只是我们没有研究出来 ，属于暂时的空白，但是我可以肯定的说，以上两个报道让我信服的理由绝对不够充分，也十分不科学。还有就是想问一下您最后给患者输注3.0克的氯化钾是如何计算出来的？根据血钾浓度？还是个人经验？或是体表面积体重？此处，我话说的有点严肃，战友们都知道，血钾高低，都会直接影响到酸碱度这些内环境，特别是心脏，出现比较严重的低血钾的时候，凭经验或是体重计算输注血钾的量都是不靠谱的，必须以血钾的检验值作为最重要的计算标准，这样的事发生在一个本科 中级 从医34年的医生身上，我是比较诧异的。

浮生 发表于 2013-10-7 21:22

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低钾血症，神经骨骼肌阻滞，这些楼主说的很明白，处理也很好。
我要说的是，楼主治上感的处方值得商榷。一 ...

其实我知道您一定是查阅或是看到过有关资料说林可霉素导致低血钾，其实对于一些发表的文章，我们可以作为临床参考，但是不一定这就是事实，我在回复您的帖子之前也在百度上搜索了一下，看到过你说过的两处甚至于还有几个作者发表关于林可霉素导致低血钾的文章，因为那些文章，我们仔细看是缺乏严格意义上的循证医学依据的。首先就您所说的第一个山西医学杂志的文章，它是联合地塞米松，就像您这个病例一样，如果真有低钾，是不是与林可霉素有关是很有争论的，因为地塞米松导致低血钾这个是没有争论的，或许应该是地塞米松一厢情愿导致的低血钾，而加上一个林可霉素导致低血钾只是作者的自作多情。第二个李凤鸣的文章，其中六个病例全部都是在输液过程中或是输液后三十分钟内如此短时间内出现四肢乏力，如果把它确定为药物导致的低血钾，这样急速的引起低血钾有点不符合药物动力学常理，个人感觉更像是林可霉素的神经肌肉阻断作用导致的，并且这篇文章我看的可能比较马虎，觉得逻辑上有点问题，作者甚至没有标明该次输注林可霉素是在本院急救还是在院外，至于本次为何会查到有低血钾？我们都是在基层的，经常会遇到这样的情况，一个患者在到你处诊治之前，会在别的药店或是诊所进行过诊疗，吃过药，或是输过液，纵观我们许多战友，在治疗上呼吸道感染或是病毒性的感冒过程中，都对于激素是情有独钟，爱不释手，所以我们很难保证本次查到的低血钾就是林可霉素导致的，因为患者可能之前在别处早已经上了地塞米松，强的松等等激素，这是不是也可能是低血钾的罪魁祸首，而我们的李凤鸣先生们，一叶蔽目，把低血钾归咎于林可霉素，如此，林可霉素是很冤枉的，最后我想说的是地塞米松糖皮质激素类导致低血钾，因为糖皮质激素同时也有较弱的盐皮质激素作用，会导致是潴钠排钾，这是有药理学支持的，而林可霉素可以导致低血钾，林可霉素所具备的药理结构中，哪一个地方会引起低血钾？请给我一个信服的科学的药理学解释，否则我会对其说不。有些东西我们不能全信，甚至是权威性的东西，我们是有理由去怀疑它的真实性的，而不是全盘接受，也或许林可霉素导致的低血钾的药理只是我们没有研究出来 ，属于暂时的空白，但是我可以肯定的说，以上两个报道让我信服的理由绝对不够充分，也十分不科学。还有就是想问一下您最后给患者输注3.0克的氯化钾是如何计算出来的？根据血钾浓度？还是个人经验？或是体表面积体重？此处，我话说的有点严肃，战友们都知道，血钾高低，都会直接影响到酸碱度这些内环境，特别是心脏，出现比较严重的低血钾的时候，凭经验或是体重计算输注血钾的量都是不靠谱的，必须以血钾的检验值作为最重要的计算标准，这样的事发生在一个本科 中级 从医34年的医生身上，我是比较诧异的。