急诊，重症，抢救，无缓解··

刚刚的病例。
刚才10点多钟，急诊来电，快快快··我妈的心脏病有反拉（既往有心慌病史，一般情况先赶往那里以后就自然缓解啦）快拿着心电图机过来··
赶往现场发现，中年女性，40多岁，半靠在椅子上，神志模糊，面色苍白有冷汗，眼睛微微睁开，双侧瞳孔等大约4毫米，双上肢冰凉。立刻瞩平卧，头高较高位，略听到患者微微的声音诉，心慌，眼黑，四肢软弱（冰凉）听心动过速，肺部无异常，脉搏触摸不到，血压为零（检查同时瞩拨打120及瞩家属到我门诊拿右旋糖苷和交待病情危险性），立即针灸人中穴，做心电图示：室上速，心率180次，律整，V1--V5 ST段压低0.4毫伏，测血糖6.7，立即开通液路，盐水500加利多250毫克静脉点滴，询问原因不知，已经含服速效救心丸10多粒10多分钟啦，不缓解才打电话给我，约7-8分钟右旋糖苷拿过来，立即建立第二液路右旋糖苷快速点滴，听心律无缓解，血压为0，心电图无改变，50毫克利多入壶，按摩一侧眼球刺激迷走神经（时间很短）测心电图无改变，室上速没有终止，用筷子刺激咽喉部，做心电图无改变，再次按摩另一只眼球依然无缓解，再次测血压30，此时从刚开始抢救到目前已经30多分钟，情况无缓解，病人压眶面部及肢体有反应，此时120过来啦，我上前简单交代患者及用药情况后，立即吸氧，120大夫粗略检查生命体征后，在利多的液路中入壶“胺碘酮”半支，几分钟后测心电图无改变，心率依然180次，血压30，再次入壶“西地兰”半支依然不见起色，紧急交代病情后送往医院。
我的心情依然没有放松，紧张状态下写下简单病例，请各位老师指点一下，是我的处理欠缺，还是病人的病情严重？
我个人的印象是：非阵发性室上速 心源性休克
请各位老师紧急帮忙，谢过！

心源性休克，虽然心电图检查没有发现异常Q波，但也应该考虑心肌梗塞引起的！

急性心肌梗塞抢救程序
紧急处理

疼痛：
肌注吗啡也可
同时肌注阿托品
室性心律失常：
静注利多卡因
低血压：
用升压药
建立静脉通道
休克：
5%葡萄糖500ml+升压药

考虑为心肌梗塞，要如此重的病情下，一般我们是不敢用药了，就算是要用药，也是与患者家属说清楚再用，同时考虑到病情紧急，一边用药，一边叫人打电话通知120。

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此病确实凶险，即使在基层相信不少医生也会遇到这种情况，称之为急症、重症、危症并不过分。关于西医方面楼主应该是处理得不错了，可以说在基层能用的和该用的都用上了。患者血压低明显与心动过速引起的血液灌注量不足有关。此病西医视为休克，中医可以称之为厥证。应该是阳虚所致，所以治疗应该是回阳救逆，益气固脱。汤剂独参汤属于合适方剂，但是现场煎药肯定来不及，所以受限。但是如果有参附注射当属首选，可以20-100ml加入葡萄糖中静脉滴注，也可以一开始以20ml静脉注射以取效迅速。没有参附注射液的情况下也可以用生脉注射液，但是具体到此病以心肾阳虚为主的情况下效果稍差。同时配用川芎嗪注射液以温阳通脉。针灸穴位可以用人中、涌泉、合谷、内关等以中强刺激持续运针效果不错。总之此病如果在条件具备的情况下应该采用综合方案。当然一个老生常谈的问题就是风险问题我们首先要考虑好自己。

楼主处理的方法太有才了,,是我跟本不知道怎么抢救

治疗方案
　　1．兴奋迷走神经终止发作
　　对无器质性心脏病，无明显心衰者，可先用此方法刺激咽部以压舌板或手指刺激患儿咽部使之产生恶心、呕吐、及使患儿深吸气后屏气。如无时可试用压迫颈动脉窦法、潜水反射法
　　2．以上方法无效或当即有效但很快复发时，可考虑下列药物治疗。
　　（1）洋地黄类药物
　　适用于病情较重，发作持续24小时以上，有心力衰竭表现者，室性心动过速或洋地黄中毒引起的室上性心动过速禁用此药。低钾、心肌炎、阵法性室上性心动过速伴房室传导阻滞或肾功能减退者慎用。
　　（2）β受体阻滞剂 可试用心得安静注，重度房室传导阻滞，伴有哮喘症及心力衰竭者禁用。
　　（3）异搏定
　　此药为选择性钙离子拮抗剂抑制钙离子进入细胞内，疗效显著。不良反应为血压下降，并能加重房室传导阻滞。
　　3．药物通过升高血压，使迷走神经兴奋对阵发性室上性心动过速伴有低血压者更适宜，因增加心脏后负荷，需慎用。
　　4．电学治疗
　　对个别药物疗效不佳者，除洋地黄中毒外可考虑用直流点同步电击转律。有条件者，可使用经食管心房调搏或经静脉右房内调搏终止室上速度。
　　5．射频消融术（radifrequencyablation）药物之老无效，发作频繁，逆传型房室折返型可考虑使用此方法。
　　6. 无血流动力学障碍者可选择刺激迷走神经或静脉给药的方法终止室上速。刺激迷走神经的方法包括：
　　（1）刺激悬雍垂诱发恶心呕吐；
　　（2）深吸气后摒气（Valsalva法），如无专业人员指导不建议行颈动脉窦按摩和压迫眼球。无心力衰竭者首选异搏定5mg稀释后缓慢静推，无效时可追加，一般总量不超过15mg，有心衰者首选西地兰，首剂0.4mg，稀释后缓慢静推，无效时2小时后追加0.2mg，24小时总量不超过1.2mg。快速静推ATP 20mg可终止室上速，但老年人及病窦综合征者禁用。静脉推注心律平75mg或胺碘酮150mg亦可终止室上速发作。药物不能终止发作者可选用经食道快速心房调搏。伴有血流动力学障碍或上述方法无效时可选用同步直流电复律，能量在100-200焦耳为宜，但洋地黄中毒或低血钾者禁用。经导管射频消融能有效根治阵发性室上性心动过速。
通过复习这段阵发性室上性心动过速的治疗方法，我们发现楼主的处理有点值得商量的地方，单纯讲，阵发性心动过速的现场处置以刺激迷走神经为主，可以酌情使用镇静剂，但是药物复律的话应该在有效的心电监护下使用为妥，作为我们基层的医生静脉用药似乎不太好，个人意见，见谅。
但此患者出现了血流动力学的改变，处于休克前期，楼主的静脉用药就很果断及时了，这点换做是我可能就做不到，红牛斑竹也说过就是风险太大，倘不是自己的至亲好友我是不敢在这种情况下输液的，明哲保身，呵呵。
另外楼主用利多卡因来治疗这例室上性心动过速似乎也显得不妥当，利多卡因主要适用于室性心律失常，对室上速的治疗报道好像并不多见，妥当与否，敬希各位同道指教。
以上是个人观点，愿与各位朋友们共同学习。

利多卡因来治疗这例室上性心动过速！范了很大原则性的错误！

感谢各位老师的帮助，受益匪浅。
患者经过一夜一上午的激励抢救，病情已经好转，带病情稳定后，下周准备行“射频消融术”做根治性治疗室上速。

回复 9# 好奇


抢救过程惊心动魄，要是我早就让他上医院了

静推维拉帕米或心律平

楼主厉害！！！！！

基层医生有时候有太多的无奈，有时候病人真的是不能够有想撒手的机会，只要你去抢救就会有机会，如果袖手旁观，就会缩小或对病情造成更多失去治疗的时间窗，要选择自己的安全后再去妥善处理病情，是非常有困难的，所以说医生才是天使。

这种情况我是不会用药地，如果在用药时病人死掉了，别人会认为是你的药用的不对才死的。会很麻烦的。再说我们诊所一般没有这方面的药用。

支持14楼说法，怕，

如确诊为室上性心动过速,用利多卡因治疗有欠妥，利多卡因主要适用于室性心律失常。

你好我把我的处理方案说一下：先给多巴胺20毫克，血压还不升，考滤血容量不足，可给碳酸氢钠50毫升，碳酸氢钠是血氧载体之一，血容量不足导致细胞内液向细胞外液转移、可引起末梢血管痉挛，血压上升心率自然下降

静推西地兰
静滴生压药及扩血管药

室上速，刺激迷走神经不行的话，假如没有器质性心脏病，我们一般用心律平，起效快，然而不知道有无合并其他病的情况下用胺碘酮安全点，用药时一定要有监护，血压低可能是心率太快引起，不过一般不会测不到，一般情况下不用升压药，不考虑AMI

升压用多巴安