一例咳嗽发热诊疗思维

患儿，男，3岁6个月，于2009年3月12日入诊
接诊时家长主诉：间断发热咳嗽7天
病史询问：
对于一个以发热，咳嗽为主诉的幼儿来诊，首先想到的是呼吸系统感染性疾病，也就是各种病因引起的上下呼吸到感染，同时也想到其他的疾病：呼吸系统先天畸形，支气管异物，支气管哮喘和先天性心脏病继发肺部感染等可能。
进一步询问：
第一：咳嗽的特点：是干咳还是伴有咳痰，询问咳痰的颜色，白色痰还是黄色浓痰或铁锈色痰？目的是用于鉴别细菌和支原体感染。 在发病的过程中咳嗽性质有无变化，是否有声音嘶哑，用于判断是否并发急性感染性喉炎；
第二：是否伴有气促和喘息，既往有无喘息反复发作史，是否有湿疹史，是否有药物，花粉，食物等过敏史，父母有无哮喘以及特征性体质，用于初步判断是否有支气管哮喘继发感染的可能。
第三：发热的特点和类型，是否伴随皮疹，出疹和发热的时间关系 ，是否有关节痛，是否有咯血，面色苍黄或苍白，皮肤或其他部位的感染，是否有淋巴结的肿大，用于鉴别麻疹，风疹，水痘，猩红热，幼儿急疹及风湿病或血液病等，特别的有无EB病毒感染引起的传染性单核细胞增多症的可能。
第三：是否有结核接触病史，是否接种过卡介苗，用于判断是否有结核感染的可能。
第四：既往有无反复感染史包括呼吸道，消化道，皮肤等，有无糖尿病史，有无长期应用激素，广谱抗生素和免疫抑制剂病史，用于判断是否有免疫缺陷病和真菌肺部感染的可能；最近一两个月有无麻疹，百日咳，水痘等病史，用于判断有无结核和真菌感染的可能。
第五：既往是否有反复同一部位肺炎史，用于判断有无呼吸道先天畸形的可能。
第六：是否有口唇青紫或活动后青紫，是否以前看病时候发现心脏杂音，用于判断是否为先天性心脏病并发肺部感染的可能。
第七：是否有呛咳和异物吸入史，用于判断是否有支气管异物并发肺部感染的可能。
第八：是否伴有胸痛或憋气，胸痛和呼吸，体位的关系，用于判断是否有肺炎，胸膜炎的可能。
第九：是否在他出诊治过，用的具体是什么药物，效果如何，病情有无缓解或加重，用于判断病原感染的种类
第十：问两便的情况。
十一：家中是否饲养猫狗鸽子等宠物及猫抓史，有无疫区接触
询问结果：
患儿于8天前因洗澡第二天凌晨三点左右发热，体温38.6摄氏度，服用“瑞之清”后热退，早上因为患儿咽痛，流涕，家长在药房购买头孢呋辛颗粒（0.125，每日三次口服）和三九小儿氨氛黄那敏颗粒（一包每日三次口服）自行治疗。下午再次发烧，体温39.2摄氏度入诊他处，诊断为“上感”，给予头孢肌注（具体药物及剂量不明），臣功再欣和蒲地兰消炎口服液口服，治疗四天，体温波动在38摄氏度左右，同时发现咳嗽，于是换成吊水（菌必治和病毒唑）治疗三天，任然发烧，咳嗽加剧，家长口述为“越吊越咳”。来我处治疗：体温38.2摄氏度，咳嗽为阵发性剧烈咳嗽，伴白色泡沫样痰，无咯血和喘憋，未发现青紫和气促，无皮疹和关节痛，无腹泻，盗汗，无呛咳和异物吸入史；体重无变化，大小便正常，精神，食欲和睡眠尚可。
既往史：足月顺产，生后无窒息，智力和体格发育如正常同龄儿，按时预防接种各种疫苗，既往体健，无反复感染和喘息史，近一两个月来无麻疹水痘及百日咳病史，无结核接触史，无湿疹及哮喘家族史，无先天性心脏病史；无宠物饲养和疫区接触史。
体格检查：
第一：生长发育情况，是否有卡疤：明确是否接种过卡介苗和接种效果，协助判断有无慢性消耗性疾病尤其是结核病；
第二：呼吸体征：视诊呼吸频率，节律，两肺呼吸动度；是否有缺氧和呼吸困难表现：口唇面部紫绀，鼻翼扇动和三凹症；叩诊是否存在浊音或过清音，听诊是否存在湿罗音，喘鸣音，是否有呼吸音减低， 以协助判断是否有肺炎及病情轻重同时区别肺实变，肺气肿和胸腔积液等；
第三：心脏听诊：心率，心律，心音和有无杂音，协助判断是否存在先天性心脏病或并发心肌炎或心力衰竭；
第四：皮肤的检查：有无皮疹，疖肿，外耳道也要注意有无疖肿，流液等
第五：腹部及淋巴结的检查：有无腹胀，肝脾大，肠鸣音有无减弱或消失；淋巴结：大小，数目，活动度，质地，有无粘连和压痛等，协助判断有无并发中毒性肠麻痹，血液病，传染性单核细胞增多症等。
检查结果：体温38.2摄氏度，呼吸24次/分，脉搏90次/分，血压95/60mmHg， 体重17kg，营养发育中等，神智清楚，精神可，全身浅表淋巴结不大，未见皮疹，左上臂可见卡疤一枚。面色口唇红润，口周无发绀，咽轻度充血，双侧扁桃体2度肿大，表面无分泌物。呼吸平稳，无三凹症，胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺叩诊清音，呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音。心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹部，四肢关节，神经系统查体未见异常
病史分析：
第一：患儿以上呼吸道感染症状，经治疗后无好转，且咳嗽逐渐加重，出现阵发性加剧，咳痰，无喘息，听诊发现双肺底细湿罗音，说明炎症蔓延至下呼吸道，肺炎可能性大，须进一步胸片，血常规协助诊断。
第二：头孢曲松和病毒唑治疗三天病情没有缓解且咳嗽加重考虑支原体感染可能性大，或对头孢曲松耐药，或病毒感染之可能，须血常规，胸片协助诊断;支原体抗体IgM可以确诊支原体感染
第三：接种卡介苗，无结核接触史，无结核中毒症状，结核病可能性不大
第三：无异物吸入史，无反复呼吸道感染病史，免疫缺陷，异物吸入的基础病可初步排除。
第四：既往无反复喘息史；无湿疹和哮喘家族史；此次无喘息症状，听诊未发现哮鸣音，支气管哮喘可除外
第五：既往无反复感染史，近期无麻疹，水痘，考虑百日咳病史，真菌感染可能性不大
第六：既往无反复同一部位肺炎史，考虑呼吸系统先天畸形如先天性肺囊肿，肺隔离症或囊性腺瘤样畸形并发肺部感染可能性不大
第七：既往无青紫或活动性青紫，无先天性心脏病病史，心脏听诊正常，先天性心脏病合并肺部感染可能不大
第八：无宠物饲养及接触史，无疫区接触，相关疾病可能性不大
门诊查：血常规：WBC 7.8*10^9 /L ，N 0.652 L 0.263
胸片示：两肺纹理增多，右中下肺纹理模糊，可见淡薄云絮状影，印象：肺炎
初步诊断：1 肺炎
2 支原体肺炎可能性大：持续剧烈咳嗽，胸片所见远较体征为显著；白细胞大多数正常或稍高；感染后第二周检测到支原体抗体IgM。
治疗
第一：对症治疗 休息 降温 盐酸氨溴15mg +NS20ml 雾化吸入 口服黄龙咳喘颗粒
第二：抗感染：5%GS100ml+阿奇霉素170mg 静脉滴注 每日一次 7天为一个疗程，间隔3天，共3个疗程；利福平170mg，晨起顿服 疗程两周。
治疗三天后患儿咳嗽减轻，体温降至正常，肺部湿罗音逐渐稀少，两周后咳嗽明显减轻，复查胸片片影吸收。

小儿咳嗽分为以下几种:

一、上呼吸道感染引发的咳嗽 ,多为一声声刺激性咳嗽，好似咽喉瘙痒，无痰；不分白天黑夜，不伴随气喘或急促的呼吸。宝宝嗜睡，流鼻涕，有时可伴随发热，体温不超过38℃；精神差，食欲不振，出汗退热后，症状消失，咳嗽仍持续3-5日。

　二、支气管炎引发的咳嗽,症状：支气管炎通常在感冒后接着发生，由细菌感染导致。咳嗽有痰、有时剧烈咳嗽，一般在夜间咳嗽次数较多并发出咳喘声。咳嗽最厉害的时间是孩子入睡后的两个小时，或凌晨6点左右,严重者转成肺炎．

三、咽喉炎引起的咳嗽 ，症状：声音嘶哑，有脓痰，咳出的少，多数被咽下。较大的宝宝会诉咽喉疼痛，不会表述的宝宝常表现为烦躁、拒哺，咳嗽时发出“空、空”的声音。

　四、过敏性咳嗽 ，症状：持续或反复发作性的剧烈咳嗽，多呈阵发性发作，晨起较为明显，宝宝活动或哭闹时咳嗽加重，孩子遇到冷空气时爱打喷嚏、咳嗽，但痰很少。夜间咳嗽比白天严重，咳嗽时间长久，通常会持续3个月，以花粉季节较多。

五、吸入异物引发呛咳 　，症状：如果小儿先前并没有咳嗽、流涕、打喷嚏或发烧等症状，突然出现剧烈呛咳，同时出现呼吸困难，脸色不好，特别是较小的孩子，有可能是在大人不注意时将某种异物放进了嘴里，不小心误入咽喉或气管。

应仔细分清病因对症治疗，小儿科很难的，希望大家重视起来，向楼主学习．

感谢楼主给我们提供了这么一个比较详细的诊疗过程，辛苦了！
我觉得我们基层医生在问诊时应该以这个作为模式来考虑，或许很多被我们忽视的问题就会浮出水面从而得到求证和解决。

总结分析的非常好，学习了。

感谢斑竹楼主的详尽分享，尽感楼主之细致认真！其中原文有数处不解复制如下，盼赐教：男，3岁6个月，、咳嗽为阵发性剧烈咳嗽，伴白色泡沫样痰，、大小便正常，、体温38.2摄氏度，呼吸24次/分，脉搏90次/分，、面色口唇红润，咽轻度充血，双侧扁桃体2度肿大，呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音。、心音有力，、支原体抗体IgM可以确诊支原体感染" 、 胸片示：两肺纹理增多，右中下肺纹理模糊，可见淡薄云絮状影，、阿奇霉素、利福平170mg，晨起顿服 疗程两周。、肺部湿罗音逐渐稀少，两周后咳嗽明显减轻，复查胸片片影吸收。 愿闻其祥，不妥之处望海涵，谢谢！

愿闻其祥？你想问的是什么？我感觉说的已够清楚的了。。。

非常明确的诊疗思维流程，学习了

好文章，望版主多发篇

这是一个住院病历的书写流程，不错，谢谢提供。

怎么来大概判断是细菌感染和支元体感染呢
]？？？？求教

楼上的兄弟：你好：我帮你整理归纳一下：
支原体肺炎诊断依据:{根据《临床诊疗指南－小儿内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《诸福棠实用儿科学（第七版）》（人民卫生出版社）}
1.多发年龄为5-18岁
2.咳嗽突出而持久
3.肺部体征少而X线胸片改变出现早且明显
4.使用青霉素无效，大环内酯类抗生素治疗效果好
5.外周血白细胞数正常或稍高
6.血清肺炎支原体IgM抗体阳性或血清冷凝集滴度＞1:32或咽拭子分离支原体阳性，可作为临床确诊的依据
鉴别诊断： 本病须注意与下列疾病鉴别
1.病毒性肺炎 5岁以下小儿多见呼吸道合胞病毒、副流感病毒及腺病毒所致的肺炎流感病毒性肺炎可见流感患者
2.细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎，起病急骤，常有受寒、淋雨上呼吸道感染等诱因，有寒战高热胸痛、铁锈痰，肺实变体征明显血象可见白细胞显著增高痰及血中分离病原菌可阳性
3.鹦鹉热 有与鸟类(鹦鹉、鸽类)或家禽接触史发病急，有发热，相对缓脉，头疼，寒战确诊须赖血清学检查
4.立克次体病 主要与Q热因Q热有时以肺炎为主要表现。Q热患者有与牛羊、山羊及其乳品的接触或饮食史血清补体结合试验及立克次体凝集试验可以确诊
5.真菌性感染 念珠菌、隐球菌、毛霉菌组织胞浆菌芽生菌等。可取痰尿作培养与涂片；血清补体结合试验琼脂扩散法等如检出阳性结果即可鉴别
6.肺结核 肺结核起病缓慢病程较长痰中可查到结核杆菌
7.其他 放线菌病、诺卡氏菌病肺梗死、肺不张支气管肺癌尘肺及与中枢神经系统疾病等也须注意鉴别诊断
治疗方案的选择
1.大环内酯类抗生素（遵循儿科用药的方法）
2.对症治疗（如休息，降温，雾化吸入等）
3.对于难治性支原体肺炎患儿,若病情重,可在炎症反应的极期加用肾上腺皮质激素或静注丙种球蛋白,亦可合用利福平（考虑对阿奇耐药的话，可联合用利福平）
希望你喜欢！

分析的真精彩！{:6_305:}

对我们乡村医生来说，怎么从临床症状来判断是不是支原体感染或是其他感染，不用辅助设备。请问楼主有没有什么心得，可否说说，谢谢

利福平对气管感染效果还不错

感谢~····学习了···

我认为呼吸系统病变用利福平要谨慎 1 该药物毒性大 2 单用利福平，如果确诊为肺结核易耐药。耐药性肺结核的后果我不多说 请大家参考交流 谢谢

总结大家的经验，我借鉴一下！

是个有经验的医师，向你学习

分析得很透彻，学习了

楼主分析的很透彻 很到位 但是要想楼主这样开诊所看病一天最多只能看十几个病号。