儿科病例讨论

患儿女性，6个半月，因发热，呕吐六天，反复抽搐四天，于1979年8月31日住院。病人入院前八天被木棒打伤左额部，惊哭，无昏迷，当夜烦躁不安，时有恶心，呕吐胃内容物，次日嗜睡，发热39度，到当地卫生所服退热药，肌肉注射青霉素三支，热稍退。两天后出现两眼凝视和抽搐，以右侧肢体明显，每天发作5~6次，每次一分钟左右，并昏迷不省人事，当地拟诊为头外伤致颅内出血住院，用20%甘露醇、青霉素及链霉素治疗三天，病儿仍发烧38度，反复抽搐，病重转入我院。小儿病前半月有咳嗽、流涕、一般状况好。否认有中耳炎为病史，出生后接种过卡介苗，亲戚有肺结核病患者。
体检：体温37。5~38度，脉搏150次/分，呼吸60次/分，头围39cm,发育营养较差，体质消瘦，神志不清，面色稍苍白，左额部有指头大皮下淤血瘢（外伤性），皮肤无黄染和出血点。颈浅表淋巴结豌豆大。前囟饱满，较紧张。两眼凝视，上窜。瞳孔左大于右，（左5毫米，右4毫米）对光反应弱。外耳道无脓性分泌物。颈有抵抗。心、肺未见异常。腹软，肝右肋下2。5厘米。脾未触及。四肢肌张力较高、膝反射亢进，腹壁反射消失。布氏征（+），克氏征（-），巴氏征（+）。
实验室检查：血红蛋白5克%（此处可能印刷错误），红细胞数260万，白细胞数21200，淋巴16%，大单核1%，杆状核2%，中性分叶核81%。X线胸片：右肺门阴影增宽。脑脊液细胞数650个，潘氏反应（++）,中性45%，淋巴55%，糖65毫克/分升。蛋白350毫克/分升，脑脊液涂片未找到细菌。血液和脑脊液细菌培养均阴性。1：1000结核菌素试验阴性。
住院经过:入院当天开始肌注维生素K,静脉注射抗血纤溶芳酸，输新鲜血，静脉滴注20%甘露醇每天二次、氯霉素、青霉素、异烟肼后抽搐减少。入院次日起呼吸不整，时有暂停。硬膜下穿刺未发现积液。入院第三天出现呼吸衰竭，并迅速加重，下颌呼吸，口周青紫。进行气管插管，呼吸机辅助呼吸后青紫减轻。四小时后四肢抽搐，两瞳孔散大，心音低钝，血压测不到，抢救无效，心跳停止而死亡。

请分析：鉴别诊断：诊断：死亡原因：

我看死亡的原因是闹疝！瞳孔左大于右，（左5毫米，右4毫米）：体温37。5~38度
诊断；脑外伤！
　　左颅内出血！
诊断依据；　　入院前八天被木棒打伤左额部，惊哭，无昏迷，当夜烦躁不安，时有恶心，呕吐胃内容物，此时已出现颅内高压的情况！两天后出现两眼凝视和抽搐，以右侧肢体明显，每天发作5~6次，每次一分钟左右，并昏迷不省人事－－－出现血肿压迫左侧脑的症状！
　此患儿应在出现；当夜烦躁不安，时有恶心，呕吐胃内容物，次日嗜睡，发热39度，就应送往县以上的医院！
<颈浅表淋巴结豌豆大>还有其它的病变?
　　　　　　分析的不好！请大家参于评说！！！

[ 本帖最后由 普通乡医 于 2007-12-14 20:04 编辑 ]

脑外伤史---1-颅内压增高2意识改变3瞳孔改变4运动障碍5生命体征的紊乱----脑疝----抢救无效------死亡
鉴别诊断 病毒性脑炎
化脓性脑膜炎
癫痫
急性中毒性脑病

分析：
1.入院前八天被木棒打伤左额部，惊哭，无昏迷，当夜烦躁不安，时有恶心，呕吐胃内容物，次日嗜睡，发热39度（外伤史）
2.两天后出现两眼凝视和抽搐，以右侧肢体明显，每天发作5~6次，每次一分钟左右，并昏迷不省人事，（10天了）
3.。前囟饱满，较紧张。两眼凝视，上窜。瞳孔左大于右，（左5毫米，右4毫米）对光反应弱（入院体检）四肢肌张力较高、膝反射亢进，腹壁反射消失。布氏征（+），克氏征（-），巴氏征（+）。
4.。入院次日起呼吸不整，时有暂停。硬膜下穿刺未发现积液。

颅内出血-----颅内压增高-------脑疝------压迫延髓------呼吸中枢------死亡

诊断；脑外伤颅内出血. 诊断依据；1入院前八天被木棒打伤左额部，惊哭，无昏迷，当夜烦躁不安，时有恶心 2四肢肌张力较高、膝反射亢进，腹壁反射消失。布氏征（+），克氏征（-），巴氏征(+)

脑外伤引起脑出血<壳核-内囊出血>
依据1脑外伤史2。两眼凝视，上窜。瞳孔左大于右，（左5毫米，右4毫米）对光反应弱。3颈有抵抗四肢肌张力较高、膝反射亢进，腹壁反射消失。布氏征（+），克氏征（-），巴氏征（+）。