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姓名：刘XX 出生地： 河北省 XX县 性别：男性 现住址： XX县 育红街XX胡同1号 年龄：55岁 工作单位： XX县 XX 村 婚姻：已婚 入院时间：2013-03-15 09:50 民族：汉族 记录时间：2013-03-15 18:30 职业：农民 病史陈述者：患者本人 主诉：口干，多尿1月余 现病史：患者缘于1月前无明显诱因出现口干，伴夜尿增多，每夜3-4次，伴乏力。无明显 多饮，多食及消瘦，无双眼视物模糊，视力减退或视物困难，无肢体感觉异常，无脾气急躁，无头晕，头痛，恶心，呕吐，复视，无胸闷，发憋，气短，心前区疼痛，无排尿困难或中断，无腹泻，便秘交替，近4天上述症状加重，夜尿约1小时1次，于附近诊所指尖空腹血糖11.1MMoI/L，餐后2小时16.1MMOI/L，1天前患者就诊于市某医院，查空腹静脉血糖13.88MMOI/L，餐后2小时指尖血糖：22.7MMOI/L，糖化血红蛋白8% ，尿常规：尿糖3+ ，尿酮体-。为进一步诊治来院，门诊以“2型糖尿病”收入内分泌科。 患者自发病以来精神可，睡眠，饮食可，小便如前所述，大便如常，近期体重无明显改变。 既往史：既往“睡眠呼吸暂停”30余年，未诊治；“高血压病”15年，最高血压190/110 MMHG,曾口服“卡托普利，依那普利，硝苯地平”目前口服“硝苯地平缓释片20毫克2/日缬沙坦80毫克1/日”，血压控制于140-150/80-90MMHG；“血脂异常症”2年余,间断口服阿托伐他汀钙；否认“冠心病”病史，否认“肝炎，结核”病史，否认手术史，重大外伤史及输血史，否认食物，药物过敏史，预防接种史不详。余系统回顾无特殊。 个人史：生于原籍，久居当地，未到过疫区及牧区。否认性病及冶游史。吸烟30余年，每日吸烟20余支，偶尔饮酒30余年。 婚育月经史：26岁结婚，育有1子1女，健康，爱人患“高血压” 家族史：母亲患“高血压病”已去世。父亲健在，否认家族中其他慢性病，传染性疾病及遗传性疾病病史。 体 格 检 查 T 36.2度 P 60次/分 R 20次/分 BP 154/88MMHG 身高170CM， 体重 85KG BMI 29.41KG /平方米 发育正常，肥胖，神志清楚，言语流利，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，出血点，瘀斑，皮下结节及红斑，未见蜘蛛痣，无肝掌，周身浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形，眼睑无浮肿。睑结膜无苍白，巩膜无黄染。双瞳孔正大等圆，，对光反射灵敏，。耳鼻无异常，双侧乳突区及副鼻窦区无压痛，口唇无苍白，伸舌居中。咽无充血，扁桃体不大。颈两侧对称，无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动，颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大，颈部未闻血管杂音。胸廓对称无畸形，双侧呼吸动度均等，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩清音，肺肝浊音界位于右锁骨中线第5肋间，双肺呼吸音清，未闻及干，湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无异常搏动及隆起，未触及震颤及心包摩擦感，叩心界不大，心率60次/分，律齐，心音有力，A2》P2，各瓣膜听诊区均未闻及杂音，无心包摩擦音及心包叩击音。腹部饱满，无腹壁静脉曲张，无胃肠型及蠕动波。腹软，无压痛，反跳痛及肌紧张，肝脾未触及，各输尿管压痛点无压痛，腹部未触及包块。腹叩鼓音，肝，肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常存在，肛门及外生殖器未见异常。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，双足皮温可，足背动脉搏动减弱，双侧肢体肌力，肌张力正常，肱二，三头肌腱反射两侧对称，无增强及减弱，双侧巴氏征，霍夫曼氏征均未引出。 辅 助 检 查 入院后查： 尿常规：葡萄糖1+ 尿β2-MG0.06n G /mL ，24小时尿蛋白定量0.06G/24H 空腹静脉血糖 11.55MMOI/L 肾四项：血β2-MG1.59NG/ML ，尿AIB11.88UG/ML 尿IGG6.76MMOI/L ，血脂：总胆固醇4.71 MMOI/L，脂蛋白A30.55MG/L， 双下肢动脉超声：双下肢动脉硬化伴粟粒样斑块形成， 腹部超声：脂肪肝， 心脏超声提示：心脏结构及功能未见明显异常， 冠脉CTA：冠状动脉多支多处钙化性及混合性斑块形成伴官腔狭窄，最窄处为70% 头颅MRI：1.双侧额叶皮层下变性灶，2.轻度脑白质稀疏，3.双侧蝶窦，筛窦炎症， 头颅MRA：未见异常。 眼科会诊：眼底动脉轻度硬化，双眼底微血管瘤， 冠状动脉造影：LAD 狭窄95% D1 狭窄90% LCX70% RCA中段95% 讨论： （一） 此病人根据发病过程及体检和有关的辅助检查，应当诊断什么病？ （二）说出最有效的治疗方法和药物？ 写于 2013-07-5 23:30 补充内容 (2013-7-6 10:25): 心电图:正常 补充内容 (2013-7-7 10:32): 我的几点看法： 纵观病例前后，我觉得此病人，应当有这样几个诊断： 1. 2型糖尿病 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 3. 高血压病3级 （极高危） 4 。 高脂血症 5. 脂肪肝 6. 鼻窦炎 关于治疗问题： 我觉的，根据病人目前冠脉造影情况，首先应当进行的是，冠脉支架术，以免造成心肌梗塞。 目前最有效的药物治疗，我看有这几点，供参考， 1. 硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服1/日 2. 拜阿司匹林 100毫克 口服1/日 3 .匹伐他汀钙 2毫克 口服1/日 4. 鲁南欣康 20毫克 口服2/日 5. 苯磺酸氨氯地平 2.5毫克 口服2/日 6. 缬沙坦 80毫克 口服1/日 7.阿卡波糖 50毫克 口服3/日 必要时输液： 1. 0.9% 氯化钠 250 ML 马来酸桂哌齐特注射液 320毫克 一并静滴 2. 09%氯化钠 250 ML 前列地尔注射液 10UG 一并静滴 3. 5% 葡萄糖 250ML 银杏达莫注射液 30 ML 一并静滴 |
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本帖最后由 心静如水f 于 2013-7-6 13:00 编辑 诊断；1.2型糖尿病肾病.2.高血压病3级极高危。3.脂质代谢纹乱. 1.2型糖尿病肾病. 老年患者，高血糖，糖化血红蛋白高，多饮多食消瘦。葡萄糖1+ 尿β2-MG0.06n G /mL ，24小时尿蛋白定量0.06G/24H 。眼底动脉轻度硬化，双眼底微血管瘤。 2.高血压病3级极高危. 血压最高190/110.15年控制后154/88MMHG 双下肢动脉硬化伴粟粒样斑块形成，合并冠心病，吸烟指数高。头颅MRI：1.双侧额叶皮层下变性灶，2.轻度脑白质稀疏。 3.脂质代谢纹乱. 腹部超声：脂肪肝。血β2-MG1.59NG/ML ，血脂：总胆固醇4.71MMOI/L，脂蛋白A30.55MG/L。 最有效的药物目前恐怕还未产出了，综合性疾病综合性用药了； 1.胰岛素中效加短效递增用药。必要时用增敏剂。 2.扩冠，硝酸类药物，抗血小板凝固药物应用。 3.调脂药物，可用贝特类试用一下。 4.控制血压到130/80mmhg。 |
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本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-7-6 15:24 编辑 根据症状口干，多尿1月余，指尖空腹血糖11.1MMoI/L，餐后2小时16.1MMOI/L，1天前患者就诊于市某医院，查空腹静脉血糖13.88MMOI/L，餐后2小时指尖血糖：22.7MMOI/L，糖化血红蛋白8% ，尿常规：尿糖3+ ，尿酮体-诊断：“2型糖尿病” “高血压病”15年，最高血压190/110，（高血压家族史）冠脉CTA：冠状动脉多支多处钙化性及混合性斑块形成伴官腔狭窄，最窄处为70% ，眼科会诊：眼底动脉轻度硬化，冠状动脉造影：LAD 狭窄95% D1 狭窄90% LCX70% RCA中段95，双下肢动脉超声：冠脉CTA：冠状动脉多支多处钙化性及混合性斑块形成伴官腔狭窄，最窄处为70%，双下肢无水肿，双足皮温可，足背动脉搏动减弱，高血压并发症（心脑肾及周围血管病变） 既往“睡眠呼吸暂停”30余年（睡眠呼吸暂停低通气综合征是指由于睡眠期间咽部肌肉塌陷堵塞气道，反复出现呼吸暂停或口鼻气流量明显降低，临床上主要表现为睡眠打鼾，频繁发生呼吸暂停的现象,至少30 %的高血压患者合并。 总胆固醇4.71( D不高，脂蛋白A30.55MG/L，是低密度脂蛋白么？如果是的话那就很高 此患者三高（高血压，高血脂，高血糖）多年高血压出现并发症（心脑肾眼底周围血管） 冠脉CTA：冠状动脉多支多处钙化性及混合性斑块形成伴官腔狭窄，最窄处为70%加之有多年吸烟史饮酒史高血压病史冠心病已经形成。 诊断： 原发性高血压 2型糖尿病 脂肪肝 双侧蝶窦，筛窦炎 冠心病 治疗：饮食疗法 运动疗法 药物疗法（控制血压，血糖 ， 血脂 ）预防心脑血管病，改善缓解现有症状提高生活质量 糖尿病建议先注意饮食运动应用药物治疗，控制血压到130/80mmhg以下，高血压·应用血管紧张素转化酶抑制剂。 体重 85KG BMI 29.41KG /平方米（体质指数过重）口服降糖药：磺酰脲类加双胍类治疗糖尿病宜依据安全有效经济原则治疗理念宜积极首先要保护和逆转细胞尽早采用药物治疗尽快联合治疗采用精细降糖策略一种或几种联合是糖尿病得到更个体化治 疗，避免低血糖发生。定期测量糖化血红蛋白另一方面尽早查出并发症或相关问题。包括体重，体重指数血压足背动脉波动，血脂谱，眼底，肝肾功，尿常规，尿蛋白，心电图等） |
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本帖最后由 绿州胡杨 于 2013-7-6 15:37 编辑 本病属于糖尿病糖代谢障碍所引发的体内一系列微循环和血管神经病变 诊断；二型糖尿病 高血压病三期 冠心病 糖尿病眼底病变 糖尿病肾 脂肪肝 代谢综合征 治疗方案； 低盐低脂低糖饮食 日常多注意循序渐进的运动 降糖药物；消渴丸 20粒 日两次口服；二甲双胍0.5日两次口服，如果血糖不降，短效胰岛素可根据尿糖每个加号4单位皮下注射。 降血压；卡托普利25mg日三次口服；心痛定10mg日三次口服，倍他乐克25mg日两次口服 改善微循环降血脂治疗；银杏达莫针，银杏叶软胶囊酌情运用 |
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我的几点看法： 纵观病例前后，我觉得此病人，应当有这样几个诊断： 1. 2型糖尿病 糖尿病周围血管病变 糖尿病视网膜病变 2. 冠状动脉粥样硬化性心脏病 3. 高血压病3级 （极高危） 4 。 高脂血症 5. 脂肪肝 6. 鼻窦炎 关于治疗问题： 我觉的，根据病人目前冠脉造影情况，首先应当进行的是，冠脉支架术，以免造成心肌梗塞。 目前最有效的药物治疗，我看有这几点，供参考， 1. 硫酸氢氯吡格雷片 75毫克 口服1/日 2. 拜阿司匹林 100毫克 口服1/日 3 .匹伐他汀钙 2毫克 口服1/日 4. 鲁南欣康 20毫克 口服2/日 5. 苯磺酸氨氯地平 2.5毫克 口服2/日 6. 缬沙坦 80毫克 口服1/日 7.阿卡波糖 50毫克 口服3/日 必要时输液： 1. 0.9% 氯化钠 250 ML 马来酸桂哌齐特注射液 320毫克 一并静滴 2. 09%氯化钠 250 ML 前列地尔注射液 10UG 一并静滴 3. 5% 葡萄糖 250ML 银杏达莫注射液 30 ML 一并静滴 |
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