老年女性，反复腹痛腹泻——请您会诊

患者多年前开始反复发作腹痛即泻，偶有缓解，一直未愈，形体消瘦。此次腹泻加重5天,临床西医考虑慢性肠胃炎急性发作，方药SMZ一次两片一日三次，首剂加一片，黄连素一次三片一日三次，诺氟沙星一次两粒一日三次，中医药参苓白术散一次一袋一日三次

慢性腹泻表面看似简单，但从中医整体观念的角度来看内在病机本质却是相当复杂。只有从整体层次把握患者的病机本质，调整阴阳脏腑的整体平衡才会得到本质性的治疗，冀以痊愈。下面就此例患者作一具体分析 ：
中医诊断：内伤泄泻
证型：肾阳不足，脾虚湿盛，肝气犯脾。
病因病机分析:中医理论认为泄泻主要由于湿邪内盛，脏腑气机升降失常所致。”诸湿肿满皆属于脾；诸厥固泻皆属于下。“”清气在下则生飧泄。"“湿胜则濡泻。”中医大家张景岳曾有："泄泻之本无不由于脾胃."脾胃失于运化湿邪内生,脾气失于升清为主要病机。虽然泄泻之本无不由于脾胃，但是泄泻之病不止于脾胃，不离于脾胃。因为五脏一体，任何一脏腑的病变都可通过五行的生克制化影响脾胃的运化腐熟功能，而致泄泻的产生。脾失运化，湿邪内生；肾阳不足，脾失温熏，运化失司或肾司二阴，肾气虚衰失于固摄，魄门启闭失常皆可致泻；肝失疏泄，木旺乘土，脾失运化或脾胃虚弱土虚木乘；或肺气不足子盗母气亦有泄泻之患。“大小肠皆属于胃”，大肠传导失职；小肠失于受盛和泌别清浊，亦可致泻。
患者整体病机可概括为：患者年老体衰，失于调摄，饮食失调，脾气不足失于运化 ；脾胃虚弱，木旺乘土 ；肾阳虚衰，火不生土，脾失温熏。患病日久本虚标实，虚实错杂。脾肾虚弱为本；肝气不舒、湿邪內盛为标。诸因及脾而为此病。
治法：温补脾肾，健脾化湿，调和肝脾。
方剂：附子理中丸合四神丸、参苓白术散、痛泻要方。
处方:附子10肉桂10干姜15炒白术15党参15炙黄芪20煨葛根20云苓15炒扁豆15莲子15炒山药15砂仁10煨肉蔻10炒补骨脂10五味子10炒吴茱萸10煨柯子10乌梅10陈皮10白芍15防风6炙甘草10单位克。10剂
用法：日一剂水煎分二次服，附子先煎1小时，砂仁后下。
调护：忌食生冷油腻酸腐食物，注意情志的调摄。
针灸治疗：中脘、天枢、关元、足三里、脾腧、肾腧、胃腧、肝腧、太冲。
操作：募穴平补平泻，足三里及背腧穴用补法，太冲用泻法。
疗程：十天一疗程。间歇两天进行下一疗程。

先排除肠道疾患，甲亢，中药，可能用补中益气汤，加仙鹤草

此例为典型的肝旺乘脾的痛泻要方症、耐反复泻下伤阴、又致脾胃阴虚、治疗应以痛泻要方和益胃汤加减佐以收敛为要。

此是肝实脾虚，即风木克脾土而成，治宜补土泻木，调理肝脾。方用痛泻要方加味，药为：白芍30克，防风20克，陈皮10克，白术20克，黄芩15克（或黄连5克），水煎服。

舌红体胖_--脾阴虚的典型舌象，苔薄—--邪少，左脉弦细，右脉弦滑,———肝郁脾虚

患者女性，为一老年患者，而腹泻多年，虚证无疑，但本患者又有腹泻腹疼，而有按之不疼；明是虚中加实；从左脉弦细，又有肝失疏泄之证，而右脉弦滑明是脾虚食滞；从舌苔分析，舌苔红而胖，有是脾阳虚而挟积滞，从时候分析、泄泻又发于上午为阳虚；从以上各个条件辨证为脾阳虚而挟积滞，肝气虚而乏疏泻；治则为温脾益气，疏肝导滞；用方为枳实理中汤加木瓜；

肝郁血虚脾弱证，方用痛泻要方加减。

该病腹痛即泻，形体消瘦，肝木(强)克土太盛，又夜晚口干饮，中午多发病，属脾胃阴虚有热，得食缓解；治宜滋阴补土泻肝木，方用痛泻要方和一贯煎加减：防风20克，白芍30克，白术15克，生地20克。沙参15克，构杞15克，麦冬15克，银柴胡10克，炙甘草10克水煎服。

此病例发出后，参与者甚众，大家分析的都很好，主要矛盾基本上都考虑了。下面将该患者初诊和复诊的两次诊疗处方发出来供大家参考：
该患者主要病机是肝郁脾虚，这一点大家都考虑到了，之所以腹泻均发生在上午，考虑是上午天阳盛肝气更旺。所以首诊以柴胡疏肝散合痛泻要方加减，5月2日处方如下：
北柴胡20， 陈皮9， 川芎9， 木香9（后下）， 枳壳12， 炒白芍20，
炙甘草9， 焦白术15， 防风9， 薏苡仁30， 麦冬9， 法半夏9，
党参15， 枯黄芩12， 大枣3枚。
以上计量单位为克，共七剂，日一剂水煎服两次，嘱患者要调情志，保持心情愉快。

5月16日患者来复诊，言服上次药物后症状明显减轻，几乎没有不适感，于是自行停药。但是停药一周后又复发。症状同前但是较轻。舌淡苔薄腻。给予处方如下：
北柴胡15， 陈皮12， 焦白术15， 炒白芍20， 防风9， 党参15，
白茯苓15， 炙甘草9， 枯黄芩12， 醋元胡9， 麦冬9， 木香9（后下），
法半夏9， 川芎9， 苏梗12， 炒麦芽15。
以上药剂量单位均为克，共七剂，日一剂水煎服两次。

患者服完上药后亦未来及时复诊。而是在6月29日因其他事来购买药物反馈说上次治疗后一直未再复发。只是在偶尔吃得过多后出现腹泻现象，但是可以自行痊愈。

藿香正气散合六味地黄丸加减，湿热泄泻日久未愈，湿热熏蒸于里，伤及脾肾，脾虚则泄，肾虚则下肢水肿，肾阴所伤，虚火上浮，精液不足，顾见顽固口腔溃疡，加西药痢特灵， 个人见解，

生姜泻心汤 口干而多饮 米汤少少给予津液复即停

左脉弦细，舌红，夜晚口干多饮，肝胆郁滞化热伤阴，上午为少阳经当旺之时，再次说明为少阳胆病。
舌体胖，左脉细，右脉滑，腹痛腹泻——脾虚湿浊内生。脾虚得温热食物之补，且午后少阳不再当旺（木克土不甚），故中午饭后腹痛腹泻的症状即消失。
夜晚口干多饮，也有可能是脾虚阳不化气引起。
土虚木乘为基本病机。
逍遥散+苓桂术甘汤。

以上各位楼主朋友的分析都很好，但相对更赞同无奈版主的分析和用药；下面我也再画蛇添脚的说说对本病案的看法：
一.病例分析
1.患者年迈体弱，自然肾阳虚衰，中气下陷，肾阳不足，则命门火衰；脾失命火温助，则见脘闷腹痛而胀、纳差食少.
2.肾阳虚阴必盛，而下焦寒水之气必然上侮于脾，则至脾阳损伤不振，脾因喜温而勿燥，又因水气不运，所致湿邪过重，脾受湿困则运化失职.
3.脾阳虚衰不能运化水谷精微，久之累及肺气虚弱，肺失通调功能失职（因肺为水上之源，肺不宣水气，则通调失职)加之脾虚水湿内停，则可引起腹胀、腹痛、泻泄之症.
4.湿为阴邪多重着趋下，如云积水，多则化露下行，少则为云则停，故腹痛、腹泻次数增多，而时愈时复.
5.肾藏精宜固密，不宜泄露；肝为刚脏，内藏相火，而两脏极易伤阴，肝旺则克脾土，肝受上午阳中之阳则盛，故上午腹痛腹泻次数增多.
6.久泻 脾虚血少，津亏不得上乘润喉，则夜口干多饮.
7.病见舌红体胖，为脾虚湿郁化热之征；脉左弦细右弦滑，又为脾虚肝亢之候.
二.本案证型：脾肾阳虚，气虚血少，肝旺乘脾，少兼湿热下注.
三.治则：滋阴补气养血，温脾补肾理气，疏肝燥湿止泻
四.自拟方药：党参.沙参.黄芪各15.当归.川芎.熟地.生地各12.以补气滋阴养血.白术.山药各12.砂仁9.炒神曲.炒麦芽.炒山楂.鸡内金.炒卜子.南米壳.车前子各12.苍术9.用于温脾健胃燥湿止泻.藿香.陈皮.青皮.香附.元胡.各12.以理气止痛.补骨子12.边桂9.甘草5以温肾助阳调和诸药.另以生姜三片.大枣三枚引药温补中下焦.单位(克）每日一剂.水煎服.
五.预测效果：三至五剂大见成效.八至十剂病告痊愈.
六.备注：以上所述，存属本人建议，只供参考和学习、讨论.若有不足之处敬请修改.

医林仁心 发表于 2014-3-18 03:37

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老年腹泻一般有下面几个原因:1、感染:包括细菌其中以革兰氏阴性杆菌最为常见，其次是病毒、寄生虫等病原体，2、功能性腹泻，3、内分泌亢进引起腹泻，如甲亢，4、恶性肿瘤等等。

理事诊断为肝郁脾虚 为什么不用 逍遥散加痛泻药方哩

肝气乘脾，痛泻要方和黑逍遥散