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本帖最后由 心静如水f 于 2013-6-13 19:58 编辑 患者；男，87岁，退休工人，本县本村人。陈述者；本人。 主诉；阵发性头晕15天。 患者于去年冬季以‘呼吸道感染’住院治疗1个月。住院期间因冠心病，全心衰，肺感染。曾吸氧，安溴索联合阿奇霉素针雾化，静滴泰能，扩冠，静滴单消酸异三梨脂。强心利尿，控制血压后好转出院。带药回家，具体药物；辛伐他丁，20mgqdpo；罗内脂20mgbidpo；双氢可尿塞25mgbidpo；倍他乐克，12.5mgbidpo；卡托普利25mgtidpo；喘定0.1，tidpo；消心痛10mgtidpo；西比灵2粒qnpo。规律服药，后患者能自主行走，作家务。15天前无诱因出现头晕，发作短暂，头晕为旋转性发作不超过30秒，不随体位改变出现，劳累后心悸，呼吸困难，头晕加重，休息后缓解。无恶心呕吐，无咳嗽，咳痰，无胸疼，无大小便障碍。自发病以来饮食可，睡眠可，大便规律，2天一次，小便次数多。因出于就近诊治原因，特在我处就诊。 既往史；高血压，冠心病20多年，无糖尿病，结核病。无药物过敏史及手术外伤史。预防接种史不详。 个人史；生于原籍，未出过本市。无烟酒嗜好。 婚姻生育育史;25岁结婚婚后生两儿一女，均健康，爱人以病故死于脑梗塞。 家族史；家族中无类似病史。 体格检查； T36.5 p62 R18次/分 bp140/65mmhg 患者神志清，精神一般，面部眼睑肿胀，额纹对称，瞳孔光反射灵，等大约3mm，伸舌居中，口唇无偏斜。颈静脉搏动可见。颈淋巴节无肿大，气管居中，甲状腺不大。胸廓无畸 形， 呼吸运动对称，肺门处双肺可闻及少量干罗音。心脏；心尖搏动位于第6肋左锁骨中线外2cm。心腰陇起，右侧心界不大。心率62次律整。各瓣膜无病理性杂音。腹；触诊，腹软全腹无压痛，肝脾未触及。叩诊；无移动性浊音。 双下肢有轻度浮肿，可见两小腿静脉曲张。神经系统生理反射存在，病理征未引出。 辅助检查无。 如果你接诊，下一步怎样改善临床症状？ |
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本帖最后由 喜欢 于 2013-6-13 15:09 编辑 继续补检查，超声心动图，心电图，血K、NA、CI、CA ，血生化检查，血脂。 1：50ML生脉一瓶， 2：5%GS150ML头孢孟多2克点滴，西地兰0.24入壶， 3：5%GS20ML，速尿40MG、地米5MG静推。 4：5%GS200ML，红花注射液20ML。 5：5%GS150ML，头孢孟多2克。 喘定可以不用，一般通知过利尿、抗感染、强心可以解决呼吸系统的问题，这里本来应慎用地米，但考虑到患者有肺部问题，所以还是少理用一次，第二天可以减量或不用。卡托普利片是一定要用的，螺内酯常规使用，西比林2片，晚上服，尼莫地平1片，每天二次。其他的等检查结果再说。 |
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本帖最后由 不爱数学爱几何 于 2013-6-13 15:09 编辑 87岁高龄出现头晕15天，为旋转性发作不超过30秒，患者神志清，精神一般，额纹对称，瞳孔光反射灵，等大约3mm，伸舌居中，口唇无偏斜，神经系统生理反射存在，病理征未。脑血管意外可以排除，脑动脉硬化不能否认（高血压病史脑动脉硬化的逐渐进展，脑组织会因缺血而软化、坏死，脑细胞变性死亡，最后产生脑萎缩） 根据病史提供：冠心病 老慢支肺心病 心衰（治疗有点棘手） 血压 140|65 是口服降压药后的血压吗？ 降压药就选择 血管紧张素转化酶抑制剂 （卡托普利）预防逆转血管平滑肌增殖及左心室肥厚，显著改善高血压患者生活质量，对脂质代谢无影响，无中枢作用，能改善睡眠和情绪。倍他乐克就不用了，心率很慢62次。硝苯地平可以联合（如果血压很高的话单一降不下）利尿剂不建议用（午心力衰竭的症状，无静脉充血，应用利尿剂无意义因为大量利尿剂可减少有效循环量，降低心排血量，反而激活神经内分泌功能，加重组织血流灌流不足导致心力衰竭恶化。如果要用小剂量用药） 缓解症状治疗：（头晕，心悸) 倍他司丁注射液 银杏叶注射液 胞二磷胆碱注射液 西比灵口服 尼莫地平口服 抗生素适当（肺门处双肺可闻及少量干罗音） 硝酸异山梨醇酯口服 （降低心肌前后负荷，改善心肌血液循环） 以上是我的个人观点，说得不好请见谅！ |
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病例特点；第一；患者原有冠心病，全心衰，肺感染，后出现头晕，不随体位改变出现。可见本病与基础病变有先后关系。第二；患者头晕，发作短暂，头晕为旋转性发作不超过30秒，休息后缓解，这种阵发性眩晕发作非常短，发作时无恶心呕吐，也没介绍有无耳鸣。感觉上不同于美尼尔氏病，这种眩晕还是良性眩晕。第三；患者在冠心病，全心衰时长期使用罗内脂20mgbidpo；双氢可尿塞25mgbidpo；等利尿剂，会不会因为长期使用利尿剂形成的耳道结石呢？第四；面部眼睑肿胀，肺门处双肺可闻及少量干罗音。心脏；心尖搏动位于第6肋左锁骨中线外2cm。心腰陇起，右侧心界不大。心率62次律整。 综上所述 初诊；良性眩晕 冠心病 高血压病三期 全心衰竭 心功能三级 辅检建议检查外耳道有无结石。 治疗要点；首要先治疗基础病变，冠心病 积 极控制血压， 积极治疗心力衰竭， 建议暂停利尿剂， 采用扩张脑血管药物，改善大脑微循环 |
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