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复制链接| 该患者于一周前开始慢性腹痛腹胀，感恶心，但未吐，伴发烧，此时，应考虑胆囊炎症，后B超证实胆囊的确感染，还有结石，梗阻的情况存在，随着病情的发展，感染没有及时控制住，又继发胰腺的炎症，加重腹胀，患者后有排便，可以排除肠梗阻的情况，检查有肠梗阻，可以考虑是麻癖性肠梗阻，有黑便，考虑是禁食，高热引起的胃黏膜应激性溃疡，出血，肺部 的感染，和胸腔积液，应该不是这次发烧的主要原因，因为他没有呼吸道的症状，所以，考虑，该患者应该是1胆结石伴感染2急性胰腺炎，3慢支伴右肺感染，应补充查血尿的淀粉酶，电解质的情况，治疗重点还是抗感染，补充电解质支持疗法，保护胃黏膜，并抑制胰腺的分泌。 |
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看了以上回复，我发表一点观点。整个病史写的很乱，没有突出特征性的表现。 其一：首先患者有发热，有胆结石，胆囊炎病史，腹胀，全腹部压痛（+）,反跳痛（-），反跳痛和腹肌紧张不明显，黑色血便，中性高，C蛋白反应高，只能考虑：“胆源性胰腺炎”并发“上消化道出血”、“弥漫性腹膜炎”可以解释。因为老年人机体反应能力很差，白细胞计数可以不升高，腹部体征也不那么明显。但是心包积液、胸腔积液、桶状胸都不能用一元化来解释，假如是重症胰腺炎引起脏器损害，患者的生命体征就不会那么平稳，还需进一步检查。有，肺部感染伴胸腔积液是不是考虑其他感染？例如结核性胸膜炎？细菌性胸膜炎等？有桶状胸，因没有慢性肺部感染史也不好解释。心影增大，左室心功能减退，这个可用高血压，高心病解释。 其二：六楼诊断“伤寒”病，也有其道理，伤寒可以有稽留热或不规则热型，可引起肠出血和肠穿孔并发腹膜炎，发热心率78次有相对缓脉的可能，白细胞不高，C蛋白反应高，血小板降低也可解释。重症伤寒也可引起心包炎，肺部和胸膜感染。其不符合的地方也很多，比如：没有玫瑰疹，出血和穿孔部位一般局限在右下腹，一般为急性发病，有明显的出血体征，粒细胞应该降低等。 看这个病例很费劲，还是期待楼主答案吧。 |
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患者的初诊病史就这些，至于乱我不知道乱在哪里。许多疾病很可能没有系统的临床症状。 我觉得你是断章取义了拿【中性高，C蛋白反应高】这两项说理，这个不能错。毕竟辅检是一方面，还要全盘的考虑。如果中性高，C蛋白反应高再有CT的报告呢，这会证明什么？至于桶状胸【胸廓前后径增加有时与左右径几乎相等，呈圆桶状，肋骨斜度变小，其与脊柱夹角常大于45°，肋间隙增宽饱满，腹上角增大，为桶状胸。见于严重肺气肿患者，亦可见于老年人或矮胖体型者。】病例在主述是已经提及不咳不喘。为什么还要深究不放？CT报告已经明确【提示慢支伴右下肺感染，两侧少量胸腔积液】这难道不是炎症表现吗？患者急性炎症，急性炎症以渗出为主，胸腔有渗出液我个人觉得可以用一元论概述 |
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本帖最后由 绿州胡杨 于 2013-5-19 22:37 编辑 |
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本帖最后由 无名小村医 于 2013-5-20 02:03 编辑 大家只能从分析病例整体逻辑性和给出诊断数据来分析某些病的可能性，而不是以你的思维来分析判断，判断某个病必须要有强有力的证据和它的连贯逻辑性，没有连贯逻辑性那只能是猜。 你觉得我是断章取义来分析此病例，其它方面不说，就说患者有发热，查体：桶状胸，双肺呼吸音粗，双下肺可及湿罗音，CT报告中【提示慢支伴右下肺感染，两侧少量胸腔积液】，中性和C蛋白反应都高这些证据是否考虑是一个慢支，肺气肿的急性感染？而楼主给出的另外的体征是无咳嗽咳痰，呼吸20次，未提及喘息更没有慢支，肺气肿的既往史。试问一个慢支，肺气肿急性感染期无咳嗽、咳痰、喘息、呼吸平稳是否存在矛盾，这是一个急性感染吗？让大家怎么去分析理解？再假如说患者发热和检查数据异常是腹部感染所致与呼吸系统无特殊关系的话，那还是不能用一元论来概述。 这不是抬杠，只是我个人分析病例的观点。也许是我的水平有限不能全盘理解。 |
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本帖最后由 宝命堂主 于 2013-5-20 08:31 编辑 老凡好，每个人都会相信你不是在抬杠。理不辩不明嘛。理论的逻辑性，是我们每个人都要注意的，分析任何一个临床病例，都要放在整体理论框架下来做具体分析。既要有理、有力、有据，又不要完全拘于固定的格式，执常也要达变啊。真理总有其相对性。逻辑思维又分为形式逻辑思维和辩证逻辑思维。不要完全拘于形式逻辑思维的方法，换一个角度采用整体辩证逻辑思维的模式去思考问题，你会发现那是一片新天地。否则我们会把自己困于形式思维的牢笼，而不能自拔。再说，虽然人的思维空间有其绝对的无限广延性，但我们每个人的思维空间又有其相对局限性的。对每一个问题，我们都要努力辩证分析，又不要对每一个人求全责备。这才是辨证唯物的逻辑思维方法。 “以无法为有法，以无限为有限。”“用药如用兵，用药当知药，知药方善用。用兵之道，诡道也。”“阵而后战，兵法之常，运用之妙，存乎一心。”这些精彩的论述值得我们深思的。也许正像我说的，没有逻辑即是逻辑。以上只是个人对思维方法学谈一些认识，仅供参考。 |
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最后给出的诊断是 1、肺部感染 2、急性腹膜炎 3、胆结石 4、高血压病 5、心包积液 该病例，大家注意下误区，也是本次病例讨论分享的目的，容易误诊，误区我们在前面的讨论当中有涉及到，我就不在这重复了，欢迎大家查看回帖记录 我们最后考虑该患者全腹压痛阳性原因是：肠梗阻，胆结石，腹膜炎，便血情况我们追问病史之后，患者自诉行肛门检查后，【患者做过肛检，在门诊问诊中患者自己没说】隔了7-8小时出现便血，黑色，少量，最后分析还是一个检查出来的引起的便血，误区：容易考虑患者有肠坏死引起的便血。 大家讨论的目的应针对病情。看上去主述中有些症状时不合逻辑的。但这都是真实的。感谢大家的参与。 |
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