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基层医生网倡导病例讨论，一个规范的发帖格式代表了网站的专业水平！ 性别 男 年龄 1岁 主诉 持续咳嗽、气喘伴反复发烧23天 现病史 患儿23天前因受凉后出现发热并咳嗽气喘，在附近两间卫生站治疗几天无效（用药不详），转至人民医院门诊诊治，拟诊支肺用头孢他啶、地米、氨茶碱、炎琥宁等治疗，第二天改用头孢替唑余药同前仍无好转，后转至我处治疗，本人在原方基础上改用头孢西丁连续治疗5天，效果一样欠佳并岀现发热现象，由于全国正值禽流感期间，为避免不测强烈建议家属再送人民医院治疗，经拍胸片确诊支肺，再用头孢替唑、地米、氨茶碱、炎琥宁等治疗3天，仍旧无效，家属只好转诊中医科，采用中药治疗又是3天，结果还是无效，无耐又只好回门诊治疗，还是使用上述处方再治疗两天，因还是无效，不知何故又回我处治疗。患儿患病前未接触过禽鸟及到过疫区，发病来神清，稍烦躁，睡眠差，胃纳一般，二便可。 既往史 既往体弱，平素易感冒及支气管肺炎，每次患病均需至少7天以上才能治愈，入保，因常感冒及支肺，未能完全常规预防接种，否认有结核及遗传性杂病，未发现食物及药物过敏史。 个人史 体重10kg，孕3产3，足月顺产，因常常输液，全身浅表静脉较沉，每次输液往往均需扎几针才能成功，是个人见人怕的难缠家伙。 查体 体温(°C): 38.5 脉搏(次/分): 138 呼吸(次/分): 44 血压(mmHg): 未测 患儿神清，精神稍烦躁，查体欠合作，口唇轻微紫绀，可见轻度三凹征，胸廓无畸型，心率138次/分，未闻及病理性杂音，双肺布满中量湿罗音及哮呜音，余无特殊。 辅助检查 胸片:支肺炎 初步诊断 支气管肺炎 治疗经过和计划 因患儿病程长及治疗效果差，考虑细菌性感染及耐药的可能性较大，治疗时采用新药及联合用药。 R:1.阿奇霉素针0.1+复方蛤青针2ml+地米针1.5mg+氨茶碱针40mg直肠给药 qd 2.0.9%ns50ml+氨曲南针0.5 iv drip bid 3.氨溴索针25ml(7.5mg) iv drip qd 4.5%gs100ml+清开灵针5ml iv drip qd 5.复方福尔可定2.5ml tid 6.酮替芬片1/2片 bid 7.肺宁颗粒1/3包 tid 经上述药物治疗7天后痊愈 |
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