晕厥

患者女，26岁，商贸公司市场部经理，26岁，未婚；被人发现昏倒在女厕所里；到现场时，人已恢复神志，面色苍白，全身冷汗，自述腹痛，想解大便，进厕所后不知道怎么倒地，现在还是想解大便。
血压：83\52MMHG；脉搏：106；神志清，面色灰白，口唇苍白，额头无热，有细汗，巩膜无黄染，脸结膜苍白。甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉未见曲张，心音弱，节律齐，心率快107，呼吸音清，未闻及干湿啰音，双肺呼吸音大致对称。腹肌紧张，压痛，无反跳痛，莫氏压痛阴性，麦氏压痛阴性，未触及腹部有包块，肠鸣音弱几乎未闻及。双侧肌乏力，但肌张力对称。三次询问，皆否定有男朋友；并自述例假正常，20天前来经量比平时少。叫护士查看下体，未见阴道有血。
请问诊断？
鉴别诊断？如何急救处理？

这么早就发帖，辛苦了！患者在晕厥的时间是什么时候呢？第一反应就是低血糖导致，二是疼痛性晕厥（排便性晕厥），由于剧痛刺激反射性引起血管舒缩中枢抑制，周围血管突然扩张，回心血量减少，心输出量降低和脑灌注的减少。特点是症状发生顺序总是先疼痛后晕厥。但不知患者以前有没有类似于这样的症状？患者26岁就到市场部经理，那么她的精神压力还是比较大的，（这是后话，尽量避免烦恼、忧虑，保持乐观情绪）那么她出现这样的现象和肠道是有一定的关联的，像绞窄性肠梗阻、胃肠道穿孔、坏死性胰腺炎、急性阑尾炎等予以鉴别。
先期治疗以补充能量，痉挛用药等，后期予以肠道检查，脑电图（排除癫痫类疾病）等。

版主早！中午时间，血糖正常。平常身体健康，很少吃药。

魏乐妮响 版主好！
患者26岁 腹痛晕倒一直想解大便，面色苍白出冷汗，恢复意识后始终有解大便感觉，腹肌紧张，压痛，20天前来经量比平时少。虽然始终否认有没有男朋友但是有“宫外孕”嫌疑（宫外孕可以没有停经史）（没有男朋友不能听一面之词有时候不好意思说）
诊断 晕厥待诊？
腹痛待诊？
宫外孕？
鉴别诊断：急性阑尾炎 体位性低血压 肠梗阻
治疗：暂时临时输液能量合剂 10%葡糖糖 维生素c 维生素b6 联系转院 （切记不能用止痛药延误病情）
进一步检查：早孕测试 后穹窿穿刺 腹部B超 腹透

补充一点:不知道以前有过类似发病史没有？也不能放过癫痫小发作。或有过便秘？便秘蹲时间长了可能会体位性低血压。反复询问病史结合检查辨别疾病。

年轻女性首先要排除宫外孕的可能，

1 排尿晕厥综合症
2 10%GS250ml+vc2g静点密切观察
3查HCG排除宫外孕，患者自述，不以为信。
4应与体位性低血压、急性阑尾炎、肠梗阻、坏死性胰腺炎相鉴别。

急救按照宫外孕出血方案治疗 及查B超

考虑；最有可能的是宫外孕。
病例特点；育龄期妇女，有帽子的人，对个人隐私不会随便说的。有晕厥，血压85/32呈休克前兆，贫血貌。体温不高，脉搏快，107次，腹肌紧张，有压痛。给她来个hcg，超声波。未婚后穹隆穿刺，患者恐怕不配合，万一不是，会吃官司。
鉴别；1体位性低血压，2肠道恶性肿瘤。3.黄体破裂。
治疗；补液，扩容。进一步完善检查，以明确诊断。如果真是宫外孕和黄体破裂，并非内科能处理的。

目前根据血压及临床其他表现来看，考虑失血性休克，现在中度休克的程度，要积极转院，原发病首要排除异位妊娠，临床表现还是比较倾向这个，再排其他，现在患者的话确实不能全信，很多情况这种病出现的不规则阴道出血误认为是“月经”，患者有便意可以理解为血液积聚在子宫直肠陷凹，压迫直肠导致，这时候通常有肛门坠胀感，目前我个人觉得能量支持是次要的，要积极扩容，选择706代血浆，生理盐水各500ml快速静点，双路输液的同时立即转院明确诊断，之后怎么办就不用我们操心了。

诊断，宫外孕所致昏厥。

宫外孕
诊断依据：1适龄女性
2腹痛
3血压下降脉波速脸色苍白昏厥，大便感这几样说明，输卵管已破裂因血液积聚于子宫直肠陷凹处，引发患者有大便感；因内出血该患者腹剧痛，昏厥
4b超确诊速转妇产科手术治疗
鉴别诊断，低血糖性昏厥，急腹证所致疼痛性昏厥

四楼说的太好了

不爱数学爱几何 发表于 2013-4-19 08:52

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魏乐妮响 版主好！
患者26岁 腹痛晕倒一直想解大便，面色苍白出冷汗，恢复意识后始终有解大便感觉，腹肌紧 ...

我赞同你的观点，

吴冲 发表于 2013-4-19 13:50

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四楼说的太好了

呵呵！说得好不投俺一票么！

诊断：1宫外孕大出血(待排除）
2血管迷走性晕厥（以前称厕所综合症）
诊断思路与鉴别：
1）宫外孕大出血：病人未婚，例假正常，20天前来经量比平时少，看下体，未见阴道有血，即使如此，亦应积极排除。病人自述腹痛，检查血压：83/52mmHg；脉搏：106；面色灰白，口唇苍白，额头无热，有细汗，肠鸣音弱几乎未闻及，应作为首要排除
2）低血压晕厥：病人“自述腹痛，想解大便，进厕所后不知道怎么倒地，现在还是想解大便”。似曾是在解手前即发生的晕厥，病人血压：83/52mmHg；（临床一般报告的血压值应为偶数）脉搏：106次/分，应考虑病人平素血压偏低，市场部经理，精神压力较大，或在去厕所走路过程中，由于重力关系，引起血压下降，致一过性脑供血不足而晕厥。
3）血管迷走性晕厥：病人的自述是在晕厥之后的叙述，其实晕厥时都有一个短暂失忆阶段，有可能病人在解过手后由于排便动作，体位变化刺激通过迷走神经介导反射导致内脏及肌肉小血管扩张以及心率减慢，造成血压降低，脑部低灌注而缺氧，而致动脉低血压性短阵的意识丧失。
4）低血糖性晕厥：低血糖多发生在空腹情况下，有明显的饥饿感，病程报告血糖不低，可以排除。
5）痛性晕厥：病人自述腹痛，但无腹肌紧张，压痛，无反跳痛，莫氏压痛阴性，麦氏压痛阴性，未触及腹部有包块，其痛的性质及强度未达到晕厥的程度。
6)癫痫：一般有癫痫病史，发作时往往有大小便失禁。
7）心源性晕厥：于晕厥发作期间，心率在150次/min以上，提示异位心律，心率40次/min以下，提示完全性心脏阻滞。晕厥伴心律慢者应鉴别是神经反射性还是心源性（阿-斯综合征）发作，病人心音弱，节律齐，心率快107，为晕厥后神经反射所致，本病缺少心脏特别症状和体征。
晕厥的发生，应分析晕厥的起病形式，晕厥的发作持续时间，晕厥的伴随症状，晕厥的体征等，综上分析，以宫外孕大出血及血管迷走性晕厥可能性最大。
急救处理：1 扩容
2 检查

26岁，未婚；
人已恢复神志，面色苍白，全身冷汗，自述腹痛
血压：83\52MMHG；脉搏：106

高度怀疑宫外孕
血管迷走性晕厥（以前称厕所综合症），血压符合，心率则不符合不支持诊断
血管迷走性晕厥，初时心跳常加快，血压尚可维持，后心跳减慢，血压渐下降，收缩压较舒张压下降明显，故脉压差缩小，当收缩压下降至10.7Kpa（80mmHg）时，可出现意识丧失数秒或数分钟，少数病人可伴有尿失禁，醒后可有乏力、头昏等不适，严重者醒后可有遗忘、精神恍惚、头痛等症状，持续1-2天症状消失。发作时查体可见血压下降、心跳缓慢、瞳孔扩大等体征。

宫外孕或是急腹症，还有体位性低血压和排尿性晕厥待排

该患者双通路输液休克症状一直没有缓解，到医院急诊HCG阳性，B超示异位妊娠；抗休克的同时，急诊手术后康复。提示：这位女士明显隐瞒了婚前性行为，但有休克症状，并且一直没有缓解的迹象，考虑体内大出血的初诊是比较肯定的。在没有实验室及辅助检查的情况：异位妊娠还是要放在首位考虑。