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患者男，60岁，胸闷乏力3年，呼吸困难心悸10天。 该患者于三年前一次体力活动后，自觉胸闷乏力，经休息后减轻，从此以后身体大不如前，身体免疫力也下降，每年都发生几次急性上呼吸道急性炎症，发病时，在当地村室经抗炎对症后，可以治愈。去年患者在睡眠中突然憋醒，被迫坐起，10分钟左右后缓解。在乡药店经人介绍购买了心痛定片和丹参片口服，但是用药并不常规，时断时续。十天前，患者因剧烈活动中发生呼吸困难，心悸，恶心呕吐，就诊在当地村室，静滴丹参注射液10天，情况无明显好转，来我处就诊。 查体，T36.2. R22次 P105次 BP100/80. 神志清楚，精神萎靡，成慢性病容，口唇轻度紫绀，甲状腺无肿大，颈静脉略怒张。双肺底部可闻及湿罗音，心尖搏动在第六肋间左锁骨中线外1.5CM处，第一心音有些低钝，心率105次/分。在心尖和三尖瓣可闻及收缩期吹风样杂音，II/6；叩诊心浊音界向两侧增大。上腹部略涨；肝在肋缘下1CM，肝颈静脉逆流征阳性，尿少，叩诊未见移动性浊音，脚踝处有轻度凹陷性水肿。 心电检查； 心肌酶谱及各种化验 胸片； 请诊断，鉴别诊断，治疗， |
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本帖最后由 心静如水f 于 2013-4-2 15:24 编辑 印象；扩张性心肌病。右心衰，肺感染。 鉴别；1心包积液.2.风心病3肺栓塞.进一步查；多普勒以明确诊断 治疗；休息，吸氧，利尿，扩管，抗感染。 5%gs100ml 头孢曲松针3.0 静滴 5%gs150ml 硝酸甘油5mg 每分15gtt 5%gs250ml 黄芪针20ml 10%kcl5ml 静滴 速尿20mg静推 低分子肝素钙针5000bid皮下抗凝 待利尿药用后观察心衰如不能纠正，可试用小量洋地黄药物。必要时用小量选择性B受体阻滞剂。 |
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本病例特点： 患者60岁，胸闷乏力3年，呼吸困难心悸10天。三年前体力劳动后发病，随之身体素质下降。（楼主没描述患者的劳动能力如何，能否耐受日常体力劳动？） 此次发病前有夜间憋醒病史。 十天前因剧烈活动发病，呼吸困难，心悸，恶心呕吐。静滴丹参注射液后无明显缓解。 查体，慢性病容，口唇轻度紫绀，双肺底湿罗音，心尖搏动向左下移位，二尖瓣、三尖瓣区收缩期2/6级吹风样杂音，肝大，肝颈静脉逆流征阳性，脚踝处有轻度凹陷性水肿。 辅助检查，心电图有点模糊加之水平差，只看出明显的有心动过速，心电轴左偏，乳酸脱氢酶、肌钙蛋白T 增高，D-二聚体增高，胸片显示，心影向两侧扩大（这个地方有点牵强，但是心影确定不正常，或者说心影扩大） 初步诊断： 肺栓塞 肺内感染 扩张型心肌病 心功能不全（三级） 诊断依据： 劳动后诱发，慢性病程，以胸闷、乏力呼吸困难为主要症状。此次加重也是剧烈活动后发病。 夜间憋醒病史 查体，轻度紫绀，心尖搏动向左下移位，心脏听诊杂音，肝大，肝颈静脉逆流征阳性，脚踝处有轻度凹陷性水肿。 辅助检查，胸片显示心影扩大，乳酸脱氢酶、肌钙蛋白T 增高表示心肌损伤，D-二聚体增高，患者高凝状态，这些都支持患者肺栓塞的诊断，但是个人认为缺少患者的心脏B超检查，不知道是没有，还是楼主没上传？ 鉴别诊断： 1、肺气肿 （慢性支气管炎病史，慢性发病，病程较长，该患者不支持） 2、心包积液 （需要进一步检查排除） 3、风湿性心脏病 （需要进一步检查排除，且患者的病史不支持） 治疗：心静如水说的差不多了，大体原则如此。关键是诊断要明确！ 时间比较紧张，先发这些，大家指正！ |
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本帖最后由 心静如水f 于 2013-4-3 07:17 编辑 肺栓塞；一般由下肢静脉曲张后，患者长期卧床。血流缓慢，长期一种体位。创伤或接受手术治疗的患者，最易发病，引起下肢深静脉血栓。血栓脱落后，由腔静脉回收到肺引发肺栓塞。发生栓塞后，患者呼吸加快，一般氧气支持疗法不能改善，由呼吸机取代高流量吸氧。患者动脉氧分压能达90%，后生命体征比较平稳。扩张性心肌病是由病毒性心肌炎治疗不及时，或没有全愈演变过来的。观点不一定正确。患者既有夜间阵发性呼吸困难,肺底部湿罗音，又有肝颈静脉回流征，和下肢浮肿，以发展到了全心衰了。 |
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感谢绿州胡杨分享的病例，让大家又重新复习了很多的知识，此病例我个人的想法第一考虑是扩心病，第二个鉴别诊断才去考虑肺栓塞，但是在看到辅助检查D-二聚体增高的时候，这两个诊断让我纠结了，D-二聚体增高倾向于肺栓塞的诊断。后来查阅了资料发现： D—二聚体检测：D—聚体交换联的纤维蛋白降解产物的良好标记物，以血浆1—二聚体大于500μg/L作为诊断的阳性值，其判断肺栓塞的敏感性为95%—98%，D—二聚体阳性作为肺栓塞的排出诊断有较大价值。老年人中D—二聚体可以是生理性的增高，大于500μg/L，故超过70岁者，其诊断的特异性仅为14.3%。 综合分析，从患者的整个病程分析，胸闷乏力3年，此次剧烈活动后急性发病，是支持扩心病的诊断的，扩心病的发病原因目前仍旧还不是很明确。肺栓塞的发病原因多于静脉血栓、心脏病、肿瘤等有关，但是一般都是急性发病，症状比较严重，表现为胸闷、呼吸困难，胸痛，从这点上，该患者是不支持肺栓塞的！所以诊断肺栓塞还是扩心病还需要进一步的检查，心脏的超声检查，核磁共振等才能确诊！ |
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| 我看是扩张型心肌病，1老年男性，起病缓，呈进行性加重。2以劳力性呼吸困难和夜间阵发性呼吸困难为主要症状。体格检查有颈静脉略怒张，双肺底湿罗音，心率增快、心脏向左扩大和二尖瓣、三尖瓣关闭不全、肝脏轻度肿大，肝颈静脉逆流征阳性，下肢轻度水肿。胸片有全心扩大，以左心扩大为主。心胸比＞50%。心电图示窦性心动过速，左前分支阻滞。D-二聚体升高。以上支持扩张性心肌病，全心衰竭，心功能3级，不排除小面积肺栓塞。鉴别诊断，主要与缺血性心肌病和风湿性心脏病相鉴别。诊断依据1以劳力性呼吸困难为主要症状2有心衰体征和心脏扩大和心脏杂音。3胸片示全心扩大，左心扩大为主。4D-二聚体升高，提示有血栓形成。患者这次发病的诱因是活动而不是呼吸道感染。故我不考虑肺部感染。治疗同志们已经给了意见，个人认为可以口服小剂量美托洛尔和利尿剂、ACE。 |
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