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本帖最后由 emmelle530 于 2009-12-27 14:15 编辑 22号收治一名疑似脑梗塞的病人，患者，男性86岁，有高血压，冠心病史，以前中风过2次，以前有口服降压药，溶栓药，活血药，最近停药有一个月了，22日清晨被人发现晕倒在床边（最近气温下降清晨温度8度左右）家人考虑年岁以高，经济不是很好，所以决定在家中接受治疗，查体，无发热，血压190/115,心率不齐75左右，无呕吐，对光反应正常，右上肢和下肢偏瘫，处于半昏迷状态，建议ct检查，病人家属考虑年岁已高说你就治疗吧，初步诊断为脑梗塞 第一天用药如下： 1:20%甘露醇125ml BID 2:5%gns 250ml 丹香冠心12ml 维脑路通0.6 门冬氨酸钾镁10ml 3：10%gs250ml 七叶皂苷纳20mg 第二天情况和第一天差不多，但是脸部潮红，清晨有喝一点粥，基本都是半昏迷状态，但是小便时候会自己翻身，自己会单手提裤，无法说话，给予用药如下 1：20%甘露醇 125ml bid 2：5%gns250ml 丹香冠心20ml 维脑路通0.6 川芎嗪160mg 3：5%gs250ml 清开灵30ml 4：5%gs 250ml 脑蛋白水解物30ml 胞二磷胆碱0.5 5：10%gs 250ml 七叶皂苷纳20mg 第三天也用第二天的药物治疗 第四天情况大致相同，脸部潮红消失，血压没什么降 1：甘油果糖 250ml 2：5%gsn250ml 丹香冠心20ml 血塞通0.4 川芎嗪160mg 3：5%gs250ml 脑蛋白水解物30ml 胞二磷胆碱0.5 4：5%gs250ml 七叶皂苷纳20mg 5：10%gs250ml vitc2.0 vitb6 0.2 atp20mg 10%kcl 10ml 第五日用药同上 第六天，血压180/80,情况差不多 1：甘油果糖 250ml 2：5%gsn 丹香冠心20ml 川芎嗪160mg 血塞通0.5 3：5%gs250ml 脉络宁20ml 门冬氨酸钾镁20ml 4：5%gs250ml 脑蛋白水解物20ml 胞二磷胆碱0.75 5：0.9%ns100ml 头孢哌酮舒巴坦纳2.0 6：10%gs250ml vitc3.0 vitb6 0.2 atp20mg 西咪替丁0.4 10%kcl10ml 口服：阿司匹林100mg 北京0号 1# 双克 25mg 欢迎大家给我提提建议 |
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需要完善详细的神经系统体格检查以及平时口服具体用药，溶栓药平时也在用？用溶栓药的意义是什么？曾经有两次中风病史，前两次发病是否遗留肢体活动不灵，言语不清等情况。“右上肢及下肢偏瘫”是本次发病才出现的吗？ 根据现有的资料来看，诊断最多只能说是脑血管意外，脑梗塞的诊断值得商榷，没有CT报告，什么都不好说。因为高龄，基础疾病比较多，又有两次中风病史，所以预后的期望值不要太高了，说得直接一点能够保证不再加重，保住命就不错了，假如经过治疗好转一点更是值得庆幸了。楼主的用药有些胆大了，在家属不同意做CT时，和家属沟通好后，最好只做中性治疗。其它活血药抑制血小板聚集的在急性期就不要用了，我们只是在主观断定是脑梗塞，但不能完全按照脑梗塞治疗，如果当时就是个脑出血，并且出血量比较大，那么经过几天的治疗，患者可能就要…… 对本病例需要注意的问题及用药再谈点个人看法： 1、虽然家庭条件有限，但看来家属还没有完全放弃，需要了解家属到底对患者预后的期望值是什么？如果和家属沟通好只是让你尽力治疗还好些。治疗几天用了很多药，仔细想想也够做个CT的了，这样的患者没有CT助诊，其实就不应该接诊，因为在治疗上有很大的局限性，两种疾病用药正好相反，我们眼睛不是CT，对医者本身来说冒很大的风险，拒接对患者来说也是负责。 2、发病这几天的饮食情况？看发病后有喝过一点粥，喝粥时一定要慢，特别要注意呛咳引起的窒息。还有要注意吸入性肺炎的发生。 3、每隔2小时翻一次身，避免褥疮的发生。 4、尿量，生命体征，出入量要多做监测（能做到什么程度算什么程度吧） 5、说一下楼主的用药（个人看法），总体来看有些过多，过杂，换药过频。按脑梗塞治疗来说说你的用药。 a、用甘露醇时，七叶可以不用，同样用甘油果糖时，七叶也可以不用，患者年龄太高，脱水类药物不要过多，这样用药除了对肾功有损害外没有太多的好处在里面。 b、ATP就不要用了，本药对窦房结有明显的抑制作用，患者高龄又有心脏病史，不适合应用。再者虽然是在按脑梗塞治疗，但诊断上依然是不明朗的，脑出血在发病期也是不提倡用的。 c、氯化钾的浓度很高，要注意钾的使用，千分之三的浓度，比如250ml的液体，最多只能加7.5ml的钾。氯化钾的使用历来要求都是很严格的。钾的补充在尿量正常的情况下，一天至少3g。 d、如果阿斯匹林楼主想用，建议减量，75mg/次 qd 呵呵，同样冒险。脑蛋白水解物，在我们这边神经科已经很早就趋于淘汰了，因为用着效果不是很好。 e、血压的问题，需要了解平时的基础血压及用药情况，根据平时血压调整用药。一般来说可以把血压稳定在160/100mmHg左右，建议用ACEI类降压，起始以小剂量为宜，根据血压情况再做调整，把现在的降压药停掉。 f、其余如活血化瘀，抑制血小板聚集，活化脑细胞类药就不说了，用什么药还是有个人的喜好在里面，这类药稍微用得有点多。不过如果是我，可能这些药都不会用，只会在接诊时用点甘露醇和清开灵，酌情调节下血压，给点适当的支持治疗而已。 g、用药已经六天，输液的药物可以酌情减减了，比如第六天的处方2和4中把血塞通和胞二磷改为一组就可以，其余那几种药停掉。 呵呵，天气冷了，想活化活化脑细胞，可不知不觉又打了这么多字，废话比较多，供参考吧！ |
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回复 11# 安宁 今天查体结果，病情有所好转，病人精神状态有说好转，今天我去的时候看到正张嘴接流质食物，血压不变，还是居高不下，188/88,心率不齐，80左右，右上肢无反应，右下肢有轻微反应，对光反应正常，无法言语，二便正常，无发热，结合楼上前辈们的建议，今天调整处方如下： 1：甘油果糖250ml 2：5%GNS250ml 清开灵30ml 血塞通0.5 3：5%GS250ml 脉络宁20ml 门冬氨酸钾镁20ml 4：0.9%NS50ml 碳酸氢钠2.5 5：5%GS250ml 头孢哌酮舒巴坦纳2.0 胞二磷胆碱0.75 10%kcl 5ml 6：10%GS 250ml vitc 2.5 vitb6 0.2 西咪替丁0.4 10%kcl 5ml 口服： 硝苯地平5mg bid 依拉普利 5mg bid 阿司匹林肠溶片75mg qd 大家继续讨论 谢谢！ |
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