病历（中西医）讨论送积分（2）（已解密）

主要病史阳性体征：男，54岁，已婚。有外伤史（十几年前从桥上摔到小河中）。左膝关节疼痛4年，加重三天五年前一个冬天帮人下鱼塘网鱼后第二天出现左膝关节疼痛，关节无红肿、无发热，无发热恶寒、无咳嗽等症。治后好转，但常反复发作，时好时坏。近几天因天气寒冷，左膝关节疼痛加重，出现跛行，食可，寐差，左膝关节压痛，摸之比右边稍感冷， 舌淡红，苔白厚湿，脉沉略迟。食可，寐差，二便调。
CT：左膝关节未见异常；左股骨头重度坏死。
左股骨头重度坏死，是长期服用激素治疗风湿病的并发症。
分析：风寒湿三气杂至合而为痹，其风盛者为行痹，寒气盛者为痛痹，湿气盛者为着痹，患者因天气寒冷，左膝关节疼痛加重，出现跛行的特点，结合摸之稍感冷， 舌淡红，苔白厚湿，脉沉略迟。属于痛痹、久痹。病机，风寒湿邪气阻痹经络，气血运行不畅，其关键在于痹而不通。
中医诊断 痛痹 久痹
中医治则：祛风散寒，除湿通络
方药：薏苡仁汤加味
处方 ： 羌活10g威灵仙10g 独活15 g 桂枝15g 川乌10g苍术15g薏苡仁30g当归10g川穹10g杜仲15克 g狗脊15克g 牛膝10g木瓜10g红花10g鸡血藤15g甘草6g 水煎服。

方中羌活、威灵仙、独活祛风除湿，桂枝、 川乌温经散寒，苍术、薏苡仁苦温燥湿，当归、川穹、红花、鸡血藤、活血通络。杜仲、狗脊、牛膝、木瓜、补肝肾，强筋骨。

1 诊断：膝关节炎
2 辩证分析：因天气寒冷，左膝关节疼痛加重-左膝关节压痛，摸之比右边稍感冷-----属少阴，苔白厚湿-----属太阴，证属以寒为主而夹太阴水湿之患。
3 处方用药;桂枝10g 芍药12g 甘草10g 麻黄10g 生姜25g 白术10g 知母15g 防风8g 炮附子12g
当归15g 细辛15g 川木通10g 大枣8 黄芪10g
4 用药说明;治以桂枝芍药知母汤加当归四逆汤加乌头汤
诸肢节病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。
身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐，桂枝芍药知母汤主之
手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之

风湿性关节炎

膝为肾府，其人左膝疼痛，无红肿热，由冬天下雨后出现，且天冷后加剧，又脉象沉而迟，应当考虑下焦寒凝，因其人舌苔淡红，苔白厚腻，当有寒凝水湿，因其人烟酒嗜好，古有云酒家不可温热，故虽辩证下焦寒凝水湿证，但实际处方当稍佐清热、祛痰之药，方用阳和汤加减
熟地6g 生地6g 干姜10g 生姜15g 肉桂3g 麻黄6g 制附3g 白芥子6g 白术6g 茯苓6g 薏苡仁4g 厚朴4g 知母4g 鱼腥草6g 甘草3g

水煎服，大火烧开，小火慢煮45分钟，一日三煎，不饥时服。3剂后视情况加减

1左股骨头重度坏死 2寒痹症
辩证分析 舌淡红 苔白厚湿 为主寒症 虚证 多为阳气虚弱 气血不足之象 ‘湿’在关节经络则关节痛重着 常伴舌苔厚腻 脉沉略迟 表里正 邪郁于里 气血不足 脉气鼓动无力 凝滞 无力血行 寐差 多属气虚 左膝关节压痛，摸之比右边稍感冷 部位固定 属寒邪为主的痛痹 关节不利而然 遇寒加剧 之常反复发作，时好时坏 天气寒冷 左膝关节疼痛加重 出现跛行 最后也致气血亏虚 左股骨头重度坏死直接原因就是缺血引起。
处方用药、药量、用药说明
主攻下肢 独活15 牛膝10 防风10 通经活络 祛湿止痛 加党参15 黄芪20 白术15 鸡血藤10补益气血不寐可解 桂枝10 细辛10 附子10 温经散寒 再加 川芎15 红花15活血 松节10 伸筋草20 针对关节屈伸不利 以上班门弄斧了 不要见笑喔

寒湿为患，附子汤化裁。

此病可诊断为：痹症（寒痹）肾阳虚衰，寒湿痹阻，络脉瘀滞。经云：风寒湿三气杂至，合而为痹。病因起于冬季下水，天气寒凉则加重，关节疼痛不移。此乃寒湿痹阻可见。寒性凝滞收引，气血不通故疼痛且局部凉感。舌淡红苔白腻，寒湿凝聚之象。病在筋骨关节且病久入络，故脉沉。脉迟为寒湿阻滞，亦为肾阳失于温煦。内经云：此必因虚邪之风，与其身形，两虚想得，乃客其形。故其人必先阳气虚衰而后寒湿客之，患者股骨头坏死即是明证。寐差乃寒湿内盛，卫阳之气不能入于阴所致。
治法：补肾助阳，温经散寒除湿，兼以祛风活血通络。
方药：乌头煎加减。乌头10g,炮附子30g(上二药用蜂蜜二两加水1000ml煎2小时，用筷子沾药液至舌上无麻感，再和其他药混合再煎），黄芪30g，白芍10g，麻黄8g，甘草10g，细辛6g,苍术10g，白术10g,当归10g，肉桂8g，熟地30g，巴戟天10g,鹿角片10g，独活15g,桃仁10g,红花6g，蜈蚣2条，黑蚂蚁10g（研粉，分二次冲）水煎服。方中：乌头，附子大量温经止疼效果良好，但需先煎久煎与蜜同煎方可降毒增效，白芍，甘草缓急止痛兼防温热药伤津，麻，术合用除湿而不伤正，细辛，独活祛风散寒，熟地，肉桂，巴戟天，鹿角片温肾壮阳，归，桃，红活血通络。蜈蚣，黑蚂蚁虫性灵动，入络搜风。黄芪补气行药。诸药合用可以显效。不知当否，望版主斧正。

谢谢大家的积极发言。本例值得大家注意的是患者在没检出左股骨头坏死之前，很多医生都按风湿性关节炎治疗，都没有效果。在做了股骨头置换术后，其左膝关节就不疼痛了。股骨头坏死弓起的疼痛有的在大腿、有的在小腿、有的在膝关节，希望大家以后在诊病时，碰到这类疼痛时，不妨扩大思维，加一见痛就说是风湿病。