2009 ACCF/AHA——《成人心力衰竭诊疗指南更新》解读

2009 ACCF/AHA——《成人心力衰竭诊疗指南更新》解读
热2周义 2009-11-07 19:12

[冠心病] 2009 ACCF/AHA--《成人心力衰竭诊疗指南更新》及解读
2009 ACCF/AHA——《成人心力衰竭诊疗指南更新》解读

首都医科大学附属北京安贞医院 吴学思


心力衰竭（心衰）是各种心血管疾病（CVD）发展的终末阶段，随着CVD治疗方法的完善及人口寿命的延长,心衰发生率逐年攀升。目前，心衰作为美国65岁以上人群住院的首要原因以及CVD医疗费用支出的主要部分，已成为重大公共卫生问题。2009年4月14日，《美国心脏病学会杂志》[JACC 2009,53(15): e1]发表了美国心脏病学会基金会/美国心脏学会（ACCF/AHA）联合国际心肺移植学会发布的《成人心力衰竭诊疗指南更新》（简称《指南更新》）。本文将比较更新指南与旧版指南（2005版）的异同之处，并对此进行深入解读。

扩展B型钠尿肽的应用

B型钠尿肽（BNP）的作用在临床实践中愈加受到重视。《指南更新》除将“对于尚未临床确诊的心衰患者，可予以测定BNP及N末端钠尿肽前体（NT-proBNP）来进一步评价心衰原因”列为Ⅱa类推荐外，还指出除纽约心功能分级外，“BNP和NT-proBNP均可用于危险分层”。

重申药物治疗是心衰治疗的基石

《指南更新》再次重申，血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）是慢性心衰（不论有无症状）药物治疗的基石，当患者不能耐受ACEI时，可改用血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。对于左室射血分数（LVEF）降低的症状性心衰且目前有体液潴留表现的患者，建议先予以利尿剂治疗。除有禁忌证外，β受体阻滞剂（比索洛尔、卡维地络或缓释美托洛尔）应用于所有症状稳定合并LVEF降低的心衰患者。

此外，指南写作委员会还强调，钙通道阻滞剂（CCB）对心衰患者的益处尚缺乏证据支持。Ⅰ类建议新增“在最佳的ACEI、β受体阻滞剂及利尿剂治疗基础上，非裔美国人、中重度心衰患者可考虑联合应用肼苯哒嗪和硝酸盐以改善症状”，证据级别为B。

新增“心衰住院患者的处理”章节

尽管英国心脏学会及美国心衰学会已发表了急性失代偿性心衰患者的处理指南，但ACC/AHA的既往指南从未就此问题进行详尽阐述。《指南更新》新增“心衰住院患者的处理”章节，首次对此类患者的诊断、院内处理及出院注意事项等提出了具体建议。

《指南更新》强调，急性冠脉综合征（ACS）所致心衰住院患者，应迅速接受心电图及肌钙蛋白测定及相应治疗，并应接受整体情况及预后评价。《指南更新》还指出，应明确所有患者心衰急性发作的诱因，如ACS或冠脉缺血、严重高血压、房性或室性心律失常、感染、肺栓塞、肾功能衰竭或药物及饮食不当等，是指导治疗的关键。

《指南更新》强调了静脉利尿剂对治疗有明显体液潴留心衰患者的重要性，应早期、充分应用利尿剂以缓解患者的充血症状。对于低血压伴灌注不良及心脏充盈压明显升高者，建议给予正性肌力药及血管扩张剂。射血分数降低、心衰症状加重需入院的心衰患者，除有血流动力学不稳定或禁忌证外，建议维持原有药物治疗（特别是ACEI或ARB及β受体阻滞剂）。射血分数降低的心衰住院患者，若此前未使用可改善预后的口服药，建议出院前且症状稳定时，开始服用ACEI或ARB及β受体阻滞剂。

《指南更新》还特别指出，在给予所有心衰住院患者及其陪护人员的书面出院建议中，应强调6方面内容：饮食、出院带药的正确服用（尤其是药物的依从性及服药的持续性，及ACEI或ARB及β受体阻滞剂增至推荐剂量）、运动水平、定期随访、每天监测体重，以及心衰症状恶化时的处理方法。

调整关于ICD及CRT的治疗建议

《指南更新》修改了部分埋藏式心律转复除颤器（ICD）及心脏再同步治疗（CRT）的相关建议，使之与ACC/AHA/美国心律学会（HRS）发表的器械治疗指南一致，并特别指出ICD的适应证有所放宽，由旧指南中的LVEF≤30%调整至≤35%，以使此项技术更好地用于心脏性猝死的预防。

《指南更新》将2项关于非缺血性心肌病及心梗后心衰适合人群置入ICD的Ⅰ类建议简化为1项，即“对于非缺血性扩张性心肌病及心肌梗死后至少40天、LVEF≤35%、NYHAⅡ~Ⅲ级的患者，当已接受最佳药物治疗且可以较好的生活状态预期生存＞1年时，建议置入ICD作为一级预防，以降低心脏性猝死发生率及总死亡率”。

随着整合ICD及CRT功能的CRTD相关试验结果陆续报道，CRTD适应证得到不断更新。《指南更新》有关CRTD的适应证与CRT相同，即“在最佳药物治疗基础上、LVEF≤35%、NYHAⅢ~Ⅳ级、窦性心律失同步者（QRS时限≥0.12 ms）应置入有或无ICD功能的CRT，除非有禁忌证（Ⅰ类建议）”。

《指南更新》同时新增2项Ⅱa类建议：①“对于合并房颤的心脏失同步患者，可考虑置入有或无ICD功能的CRT（证据级别B）”；②“对于已接受最佳药物治疗、LVEF≤35%、NYHA Ⅲ~Ⅳ级且长期依赖心室起搏的患者，置入 CRT是合理的（证据级别C）”。

添加心衰合并房颤的处理建议

《指南更新》指出，对于心衰合并房颤患者，根据临床实际情况及患者对药物的反应，选择心率或节律控制都是合理的。

不推荐正性肌力药物及血管活性药物的常规间断输注

对于难治性终末期心衰患者，《指南更新》仍不推荐在院外常规间断输注正性肌力药物及血管活性药物（特别是奈西利肽），将其列为Ⅲ类推荐，证据级别由B上升至A级，表明间断应用此类药物无益甚至有害。

结语 此版 《指南更新》的实用性更强，规范了心衰院内诊疗的各种行为，并强调尽早开始和（或）继续应用ACEI或ARB及β受体阻滞剂等治疗，以达到zhengfu的要求——降低心衰住院率及死亡率。该要求作为各级医师的共同目标，应在临床实践中积极去实现。
2009 Focused Update: ACCF/AHA Guidelines for the Diagnosis and Management of Heart Failure in Adults——2009 ACCF/AHA--《成人心力衰竭诊疗指南更新》
2009最新美国成人心衰指南.pdf (1.5 MB) 下载次数: 231



SCC2009实践篇--心衰合并心律失常的治疗策略
上海交通大学附属瑞金医院 戚文航

众多临床试验已证明，通过长期、积极的干预治疗，降压、调脂、降糖以及减少蛋白尿可显著改善相关疾病的预后，提示对这些中间指标进行积极干预，可预防疾病或并发症的发生，并降低死亡率。多种疾病可致心律失常，而心律失常本身也是一项中间指标，那么积极治疗心律失常是否也能改善患者长期预后呢？

重在前因性治疗

一些临床试验（CAPS、CAST、CASTⅡ、IMPACT等）显示，在缺血性心律失常治疗中，使用Ⅰ类抗心律失常药物可显著抑制心律失常，但患者死亡率明显增高，上述现象同样也见于心力衰竭（心衰）、心肌病合并心律失常的治疗中。因此，心衰合并心律失常应以疾病病理生理为治疗目标，而不是直接针对心律失常本身（除急诊处理外），即上游性（Upstream therapy）或前因性治疗，如积极治疗心衰、原发病、诱因、纠正电解质紊乱，以β受体阻滞剂、肾素血管紧张素系统（RAS）抑制药物[血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（ARB）]及胺碘酮（必要时使用）为主要药物。

在心衰合并心律失常的治疗中，抑制心律失常与增加死亡率的矛盾现象可能与下列因素有关：①心律失常的出现或加重是心衰恶化或进展的反映，不一定是导致死亡的原因；②某些抗心律失常药物（主要是Ⅰ类，尤其是Ⅰc类）可引起心肌收缩及传导抑制，有致心律失常作用，使死亡率增加。

药物选择面面观

β受体阻滞剂及RAS抑制药物本身是心衰治疗的基本药物。β受体阻滞剂不能显著减少心律失常，但可显著减少猝死、心血管死亡及总死亡。RAS抑制药物具有非抗心律失常药物的抗心律失常作用，尤其适用于心衰合并心律失常的治疗，近年来颇受关注。

胺碘酮属于钾通道阻滞药物，但同时伴有钙、钠通道及β受体阻滞作用，在有效控制心律失常的同时，具有最少的负性肌力及致心律失常作用，且不产生室内传导阻滞，是心衰合并心律失常治疗中独具优势的药物，其同类药物多非利特（dofetilide）也被指南推荐用于治疗心衰合并心房颤动（房颤）。

目前，尚未证实长期使用心律失常药物可改善心衰患者预后，因而对于无症状、非持续性室性或室上性心律失常患者，不主张积极使用抗心律失常药物治疗（β受体阻滞剂除外）。

2007年中国《慢性心力衰竭诊断治疗指南》（节选）

心衰合并房颤的诊治要点

● 对心衰合并房颤患者采用复律及维持窦性心律治疗的价值尚未明确（Ⅱb类推荐，C级证据）,治疗的主要目标是控制心室率及预防血栓栓塞合并症（Ⅰ,C）。

● β受体阻滞剂、洋地黄制剂或二者联合可用于心衰合并房颤患者心室率的控制（如β受体阻滞剂禁忌或不能耐受，可用胺碘酮）（Ⅰ，A）。

● 对于症状性心衰合并房颤患者，洋地黄制剂可作为心室率控制治疗的首选药物（Ⅱa，A）。

● 胺碘酮可用于复律后维持窦性心律的治疗，不建议使用其他抗心律失常药物（Ⅰ，C），但如有条件也可用多非利特（Ⅱa，B）。

● 心衰合并阵发性或持续性房颤或者曾有血栓栓塞史的患者，应给予华法林抗凝治疗（Ⅰ，A）。

心衰合并持续性快速室性心律失常的诊治要点

● β受体阻滞剂用于心衰有利于减少心脏性猝死（Ⅰ，A），单药或与其他药物联合可用于持续或非持续性室性心律失常（Ⅱa，C）。

● 抗心律失常药物仅适用于严重、症状性室性心动过速，胺碘酮可作为首选药物（Ⅱb，B）。

● 无症状、非持续性室性心律失常（包括频发室性早搏、非持续性室性心动过速），不建议常规或预防性使用除β受体阻滞剂外的抗心律失常药物（包括胺碘酮）（Ⅲ，A）。

● Ⅰ类（Ⅰc）抗心律失常药可促发致死性室性心律失常，增加死亡率，应避免使用（Ⅲ，B）。

● 胺碘酮可用于安装埋藏式心律转复除颤器（ICD）的患者，以减少器械放电（Ⅱa，C）。

● ICD 可用于心脏猝死一级和二级预防。



四川大学华西医院 黄德嘉

药物治疗和生活方式干预 对于轻度收缩期心衰患者，其治疗与心功能Ⅲ～Ⅳ级患者的基础治疗相同。首先强调病因治疗，例如，对合并高血压的患者应降压治疗，对合并冠心病患者应根据其冠状动脉缺血评价结果进行治疗。轻度心衰患者的临床用药为β受体阻滞剂、ACEI或ARB，而非利尿剂、洋地黄类或非洋地黄类正性肌力药物。同时，临床治疗中应强调对轻度心衰患者的生活方式进行积极干预，通过制订个体化方案，鼓励患者适量运动，以改善生活质量。

CRT 对于轻度心衰的心脏再同步治疗（CRT），近期公布的CRT逆转心脏重构（REVERSE）研究2年期结果显示，对轻度心衰合并QRS波增宽或心室传导障碍的患者，采用双心室起搏进行同步化治疗，可有效改善左室重构。但是，关于CRT对轻度心衰患者的最终疗效，还需进行更长期的观察，需要更多循证证据来证实。

导管消融 对于合并严重器质性疾病的轻度心衰患者，建议采用药物控制心室率的方法治疗。对于房颤合并轻度心衰患者，选用导管消融还是通过药物控制心室率，目前尚无定论。近期有研究显示，对于房颤合并轻度心衰患者，应用导管消融比置入心脏再同步化起搏器效果更好，这一结果提示，导管消融在轻度心衰患者中有良好治疗前景。

心衰规范化治疗仍待加强

瑞典Michael Fu（迈克尔-付）

已明确证实具有抗心衰疗效的药物只有4类：β受体阻滞剂、ACEI、ARB与醛固酮抑制剂。其中，β受体阻滞剂和ACEI是心衰治疗的基础用药。

心衰药物治疗注意事项① 对于心衰合并糖尿病患者、心衰合并肺心病患者，应慎用β受体阻滞剂；②对于老年心衰患者，应避免使用β受体阻滞剂和ACEI；③应用β受体阻滞剂和ACEI治疗心衰时，要强调足量，否则疗效无法保证。

对于老年心衰患者的治疗，目前还缺乏循证医学证据的指导，临床医生应灵活应用循证医学理念，如注重早期诊治，注重随访和指导患者自我护理等，以进一步规范心衰治疗。

房颤消融策略

湖北省人民医院心内科 黄从新

心房复杂碎裂电位（CFAE）本质上是激动扩布的结果，其产生与主导频率（DF）区有对应关系。但二者的空间关系变化不定，CFAE消融不等同于消除了DF区。因此，消除CFAE时应同时考虑消除DF区的某些电位活动。

研究提示：与阵发性房颤相比，持续性房颤CFAE显著增多；持续性房颤肺静脉处CFAE较少而心房处较多，这可能是心房重构程度加重所致；消融CFAE可提高对持续性房颤治疗的成功率，但消融的关键部位不应仅仅局限于CFAE分布的区域，还应消融DF区。

针对肺静脉和肺静脉前庭的消融策略是大多数消融术式的基石，但以肺静脉为靶点的消融必须实现完全电隔离，证实肺静脉到心房通路双向传导阻滞。医师操作时须仔细确认肺静脉开口部位，防止肺静脉内消融。对于长期持续性房颤，仅行肺静脉口部隔离是不够的，应关注对肺静脉以外的起源点消融。（刘畅 整理）

房颤消融术式评价 单纯CFAE消融无法终止房颤；肺静脉前庭隔离术（PVAI，即导管射频消融术）优于环肺静脉消融术（CPVA）；CFAE+ PVAI可进一步提高房颤治疗效果。

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楼主辛苦。。。。。。。