又一例肺气肿，高手请进。

患者女 82岁 活动后气喘20天
患者于20天前受凉咳嗽，气喘在本村按感冒输液3天好转而停药（用药不详），但活动后气喘一直不愈，最近几天感觉症状加重，尤其晚上活动后气喘更重，气喘时身上出凉汗，感觉胸前及剑突下好像什么握着似的，心好像往上揪，经休息一会可缓解。睡眠差，饮食纳差。微咳无痰。
患者既往有慢性气管炎病史十几年，每年冬天即犯，经输液后缓解，
T 36.5° P 90次 R24次 BP 70|120mmHg
呼吸稍急促，口唇无紫绀，无静脉弄张，无下肢水肿，桶状胸。肺部听诊：呼吸音稍粗，无干湿性罗音及哮鸣音，心脏听诊：无杂音，心律规整。其他（——）。
诊断： 1. 冠心病？ 2.肺气肿？
用药： 0.9%ns150ML+头孢哌作同舒巴坦3g+地米2mg
5%GS200ML+丹参20ML+门冬10ml
现已治疗4天，活动后气喘一直效果欠佳，胸前及剑突下感觉稍轻。
请高手指点，谢谢.................

患者高龄，活动后气喘，慢支病史十余年，应该诊断为：慢支 肺气肿 肺心病 心功能不全

在控制感染的基础上加用口服地高辛0.125mg bid 双克 25mg bid 氨苯蝶啶 50mg bid

液体可根据情况加：一组 单硝酸异山梨酯 （个人一般用鲁南欣康）20mg 缓慢静滴 另一组加 黄芪注射液 30ml

类似这样的患者论坛上讨论过多次，楼主注意搜索一下。
针对本患者用药谈点个人看法：
1、COPD的患者，感染的控制尤为重要，抗生素的应用日二次用药的最好是不要一次给药。特别是病史较长的患者更应注意，如果患者不配合，可以选择菌必治或者左氧日一次静点。另外抗生素最好单用。
2、本组疾病糖皮质激素的使用一般都是重症患者，所以用就要用到足量，剂量过小无太大的实际意义。高龄患者地米一次用5mg iv。加法莫替丁或奥美拉唑口服。但本患者我个人认为地米可先不作为长嘱使用，在夜间发病时可视情况临时给予。
3、丹参组改为参脉静点，病史不是特别全，既往有无肺心不知，参脉用于肺心病时效果优于其它中药针剂，呵呵，典型的中药西用，中医同志们不要说我。
4、加氨茶碱0.25 日一次 缓慢静点（10－15滴/分，注意患者能否耐受）
5、口服消心痛或单硝酸异山梨酯静点扩冠。
6、目前来看肺心病、冠心病的诊断依据不足，利尿剂可不作为长嘱使用。夜间出现气喘加重时心肺的听诊情况？除休息缓解外有无用药？此时的处理通常会按常见的肺源性及心源性哮喘一同处理：沙丁胺醇气雾剂 2喷 吸入，开静脉通路，氨茶碱静点、消心痛舌下含服——观察——无缓解时地米5mg静推、速尿20mg静推——观察——再无缓解可能还会用一些降低肺动脉压的药物如立其丁等等（当然在分不清是哪种原因引起的气喘加重时，要注意观察病情的变化，灵活运用药物）。怀疑有胃食管反流病的加奥美拉唑口服试验性治疗。
7、饮食不好，如果再应用激素，利尿剂时要注意钾的补充。
8、夜间病情加重时如果能够用药处理一下，会给以后的用药指明一个方向。液体不要给太多，能口服的可以给予口服。出现其它情况对症处理。

感谢jcys120.安宁的精彩指导

应该是个肺心病患者，可适当加氨茶碱试试，抗感染应在首位

慢阻肺，以改善肺通气为首选。余均对症处理。咳痰喘炎，可遵循慢支的治疗原则，止咳化痰，平喘消炎。有心衰的，加用强心利尿剂，利尿剂的应用应注意痰液是否粘稠，粘稠者可加用沐舒坦等化痰剂，并减少利尿你的应用。抗菌剂应联合应用，以达高效。

80岁高龄。伴肺气肿你使用一下。酚妥拉明10MG。阿拉明3/1+氨茶碱对其病人有效

80岁高龄。伴肺气肿你使用一下。酚妥拉明10MG。阿拉明3/1+氨茶碱对其病人有效。消炎为副平喘祛痰为主

拙见：有条件能不能吸点氧；抗生素可不可以考虑联合氨基糖苷类的比如阿米卡星；也可以试用一下川芎嗪针剂以减轻肺动脉高压。强心剂可以适量的用点，但利尿剂是不是暂不用呢。

补充一下，长期气喘注意一下酸中毒。

支持2楼观点，建议使用利尿剂及增加冠脉供血

患者诊断为：1）慢性阻塞性肺疾病急性加重期。2）冠状动脉粥样硬化性心脏病 不稳定性心绞痛。(患者没有右心负荷过重的体征,怎么诊断肺心病??有没有左心衰?有带研究.)这类病人首先重点是激素的使用。处理如下.吸氧1）派拉西林它佐巴谈 100盐水带BID首位。甲基强地松龙80MGBID100盐水首位带。（三天一减量）500GS+单销25+喘定0.75+钾1.5（根据血压调滴速）在给组活血的，银杏达莫25MGQD。口服茶碱缓试片。舒喘灵气物肌1喷（必要时）。在给上消心痛。欣康。阿司匹林.症状控制后停静电激素该吸入的.

类似这样的患者论坛上讨论过多次，楼主注意搜索一下。
针对本患者用药谈点个人看法：
1、COPD的患者，感染 ...
安宁 发表于 2009-11-14 22:41

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你的处理，非常好，但是美中不足的是：1）抗生素给菌必治效果不会太好。不给头葆三代+B内险氨酶，就给青霉素类+B内险氨酶。2）有心脏病的尽量不给安茶碱，可以给喘定一日给1.0都没有问题。可以口服茶碱缓史片。3）地米一日5MG少了，首次最少给10MG（注意三天一减量）。

可以给与适量的碳酸氢钠配合治疗。

你的处理，非常好，但是美中不足的是：1）抗生素给菌必治效果不会太好。不给头葆三代+B内险氨酶， ...
爱以打佯 发表于 2009-12-29 22:28

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试回答一下13楼朋友所提出的问题，当然只是个人看法，如有不同意见，我们可以继续探讨。
（1）抗生素给菌必治效果不会太好。不给头孢三代+B内酰氨酶，就给青霉素类+B内酰氨酶。
关于COPD的患者在急发期合并有感染时，抗生素的选择并没有完全固定的组合模式，因为这种疾病是非特异性炎症引起的，病原体多种多样，谁也不会完全肯定或者否定哪种抗生素效果好与不好。在基层绝大多数以经验性用药为主，药物效果的好坏要在用药过程中观察患者的表现，再者因为是慢性病，所以要结合平时患者应用抗生素以及病情的严重程度来综合考虑，不同的患者对哪种抗生素敏感这个也不好说，药敏在基层也不可能做。朋友所说的“头孢三代+B内酰氨酶，就给青霉素类+B内酰氨酶”指的是应用β内酰胺酶抑制剂这类药吗？的确，这类药现在在基层也是比较常用的抗生素，而且COPD的患者也经常会选择，尤其对β内酰胺类抗生素耐药的更会考虑使用。因为β内酰胺类抗生素半衰期都比较短（只有菌必治除外），一天至少也要两次用药，但基层往往也有许多无奈，不可能完全达到规范用药，而且很多患者也不接受日二次用药，我们知道本病对于感染的控制比较重要，如果做不到足量应用抗生素，感染控制不理想，可能会使病情加重，所以鉴于基层的特殊情况，我在前面提到如果患者不配合（也就是不愿意一天用两次药），可以选择一天一次用药的菌必治或者是左氧氟。对于这种高龄反复发作的患者，抗感染以G-菌为主，这也没有什么不妥，如果患者没有对菌必治耐药，效果也不会有想象中的那么差。
（2）有心脏病的尽量不给氨茶碱，可以给喘定一日给1.0都没有问题。可以口服茶碱缓释片。
很多情况下，“喘息”的治疗是用喘定去替代氨茶碱，毕竟喘定要比氨茶碱安全的多。但是如果病情严重时，喘定扩张支气管的作用不会随着剂量的增大就会完全代替氨茶碱的地位，在COPD这类患者多，经过十几年二十年的病情发展，绝大多数都已经并发肺心病，而且随着年龄的增高，很多情况下也会合并有冠心病，在急发期时，并不能因为有心脏病而尽量就不给氨茶碱，因为临床上肺心病并冠心病的太常见了，不能因为有心脏病就完全否定了氨茶碱的存在价值，我的看法是，在重症时（没有严重的心律失常，心率并不是很快，平时也用过茶碱能够耐受）特别是“喘息”比较严重时，就要选择氨茶碱静脉给药了，但是一定要注意速度及浓度，还有其它的一些问题，我一个回帖里提到了（20楼回帖）http://www.jcys120.com/viewthread.php?tid=37826&extra=page%3D2注意了这些问题，一般来说问题不是很大。喘定如果是日两次用量达到1.0可以，如果是一次用1.0量稍微有些偏大，不是特别提倡这种做法。
（3）地米一日5MG少了，首次最少给10MG（注意三天一减量）。
糖皮质激素的应用，在这类患者来说也没有完全固定的剂量，可以小量也可以大量，也可以反复多次应用。5mg/次是我们这边呼吸科对于“喘息”不是太重的患者常用的剂量，因为效果也比较不错，所以也就没有再提高剂量（长嘱有长嘱的用药减量方式，临嘱有昨嘱的用药方式）。鉴于本患者高龄，虽然短期使用，但也要考虑其不良反应，所以就选择了小剂量应用，如果患者对激素敏感，5mg也可以发挥其作用了。而且从生命体征及其它临床表现来看，地米可以不做为长嘱来使用，在“喘息”加重时临时使用而已。当然如果说效果可比甲强龙差太多了，但是甲强龙由于价格比较贵些，所以还不能在基层做为常用药。

哈哈。仔细的看了看，都是个人经验，不要见怪。

呵呵，都是同理，个人理解而已！所以也有很多东西也未必正确。在论坛上只有相互交流经验，这样才会提高，楼上说的“不要见怪”可有点过了哦。

我支持楼上的观点

谢谢，学习的

改善肺通气，强心利尿的应用，和减轻肺动脉高压同等重要，不仅强心还减少了回心血量，本人遇到肺心病心衰病人也是用氨茶碱0.25，作用比喘定效果好，拙见，仅供参考