柴胡桂枝汤8

浏览摘要柴胡枝汤出自《伤寒论》146条，文曰：“伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。”按仲景原意，此方为少阳兼表证之主方。其发热微恶寒、支节烦疼，是太阳证而轻；微呕、心下支节，是少阳柴胡证亦轻。惟病关少阳，不宜峻汗，故欲解太阳之邪：必舍麻黄而取桂枝法。惟二证皆轻故以柴胡、桂枝二方原剂量减半相合，名曰柴胡桂枝汤。反之，若二证皆重，似可依原量相合，其大法当无变异，乃视病情轻重，而为剂量之增减，亦仲景心法也。
小柴胡汤寒温并用，攻补兼施，升降协调。外证得之，重在和解少阳，疏散邪热;内证得之，还有疏利三焦、调达上下、宣通内外、运转枢机之效。桂枝汤外证得之，重在调和营卫，解肌祛风；又因肺主气属卫，心主血属营，故内证得之，还有调和气血燮理阴阳之功。柴胡桂枝汤以二方相合，故其功效，当是二者之总括。至于临床运用有因外感病而用者，自然不越146条之宗旨。有因杂病而用者，包括内妇诸科，则必然会其意，引伸用之。今以笔者所治病证，经过分析综合，将本方所治证候及其机理，分类归纳，重在彼此间的内在联系，条述于下。
1 外感内伤，经脉不利，脏腑相关
本方治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。
2 肝胆气郁，经脉不利，兼调营卫
肝胆气郁，法宜疏肝解郁，人所共知；若因气郁而至血瘀者，兼以活血，亦为常法。而病有气郁为主、更兼厥阳逆气烦扰、经脉严重阻滞者，乃是肝胆气郁导致营卫之气不畅所致，其与血脉瘀阻之经脉不利有所不同，若纯于解郁，则难制其厥阳；若兼以化瘀，则病证之重心并不在瘀血，遂尔经气难通。故当疏解肝胆气郁，并制厥阳扰动，兼调营承以利经脉，则治法与病证相合，其效始彰。或曰何以舍气血而言营卫？《灵枢营卫生会》篇曰：“中焦亦并胃中，出上焦之后，此所受气者，泌糟粕，蒸津液，化其精微，上注于肺脉，乃化而为血，以奉生身，莫贵于此，故独得行于经隧，命曰营气。”虽然“血之与营，异名同类”，而活血化瘀以利经脉与调和营卫以利经脉，临床之际，仍有分辨。大凡瘀血较重者，使用前法；气郁较重者，宜乎后法，此所以兼调营卫之来由。
3 产后虚损，太少同病，气阴不足
产后气阴（血）不足，恒属多见，似可直补其虚，然因虚以致他病者，则治有先后之分。盖纯虚者，确补无疑；因虚邪者，宜治其邪，兼顾其虚；邪气在急者，先治其邪，后补其虚，是承表里先后治法而加以变化。伤寒论97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入…小柴胡汤主之”可见其不但可调畅气机，更可调补气血；而桂枝汤又能调和气血燮理阴阳。两方可奏疏解气机，调补气血之功，故产后属太少同病者以本方治之无不效。
4 诸虚百损，实邪内结，和缓图之
虚实错杂之证，轻者可按主次行攻补之法分别治之。然大实有羸状者，一般病情危笃，救治诚难。若就大实而言，峻攻尤恐不及；就体虚而论，峻补尚嫌其缓。笔者认为，决不可将虚实对立看待，而应作唯物辩证法分析。若因邪气过实，久延不解而致正虚者，除非正气过虚，危在旦夕，则不必轻议补法。盖实邪不祛，终为正气之害。故祛得一分实邪，便可恢复一分正气，此即祛邪之实，即所以补正之虚。反之，若因正气久虚，人体机能难以运动变化，或病邪相侵而实者，是正虚为邪实之根源。此时补正之虚，即所以祛邪之实。《金匮要略.脏腑经络先后病脉证》篇曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。“肝虚则用此法，实则不在用之”。若肝实克伐脾土，致脾胃大虚，径补脾胃则犯实实之戒，祛邪又恐大虚不任攻伐，惟从和法中求之，或能别开生面。观柴胡桂枝汤，依证化裁，则能疏导肝胆，通利三焦，伐木邪于瘀滞之中，则脾胃自无贼邪之患，水道可无停积之忧；又能调畅营卫以利经脉之血，是补不见补、攻不见攻之和缓法也。
5 经腑同病，互为因果，反复难愈
后人研究《伤寒论》，有经证、腑证之言，如太阳经、腑证，阳明经、腑证，已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证，尚无定论。笔者认为杂病之中，必有少阳经脉症状(如沿少阳经脉循行部位疼痛等)，亦必有胆腑症状(如上腹或右上腹疼痛等)，方可谓之经腑同病。其发病特点为经、腑证象，彼此影响，十分明显。如少阳或兼邻近经脉（多为太阳经）出现症状，常能引发上腹或右上腹症状(胆，位于剑突右下方)，反之亦然。若兼外感，则有寒热现象，此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”，较为相似，故可提挈其纲领。若以西医学之诊断对照，则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎，多种胃病合并颈椎病或肩周炎，急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等，笔者以为与少阳（或兼其他）经腑同病相类。临诊之际，若依六经辨证之原理；则146条一言以蔽之；若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法，势必方药杂陈，而功效渺然。
6 太少经脉，入通于心，不分先后
《灵枢·经别》篇曰：足太阳之别脉“当心入散”，足少阳之别“贯心以上入挟咽”，前已提及，是篇还提出，手少阳之别脉“入腑走心，手太阳之别脉“散于胸中”。又《灵枢·经脉》篇指出，手太阳之脉“入缺盆，络心”，手太阳之脉“入缺盆，布膻中，散络心包；足少阳之脉“下胸中，贯膈。”可见太阳、少阳经脉，与心有着密切关系。 故太阳、少阳之病，在某种条件下，可以影响心脏。反之，心脏病证，在某种条件下，亦可影响太阳、少阳。今略举《伤寒论》原文为证，如102条：“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。”是太阳病影响心或心肾；264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，是少阳病影响心脏；293条；“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”，是少阴心肾寒邪郁而化热，影响太阳之腑。以上多指外感病而言，若内伤杂病，其表现不一，而相互影响则同。
7 少阳气郁，兼犯胃腑，经气不利
胆腑属木，胃腑属土。在病理状态下，胆气郁结过盛，可进而克害胃土。《灵枢·四时气》篇有；“邪在胆，逆在胃”之论，是言其相克关系。亦有胃气不和，进而侮其胆木者，是言反侮关系。一般病者来诊，常二者俱病，难分其相在相侮。然追询病史，何证在先，何证在后，孰轻孰重，常可明之。若仅就上述病机关系而言，则疏胆和胃，各有侧重足矣，后世佳方辈出，何言柴胡桂枝汤?诚然本方之原意，是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸，则“心下支结”可视为木邪犯胃之结果；“支节烦疼”可视经脉不利，或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁，兼犯胃腑，更见其经脉不利者，本方实为妙法。
8 少阳郁气，太阳寒水，上犯清阳
足少阳经脉起于目锐眦，上抵头角，下耳后，循颈，行人身之侧。太阳经起于目内眦；上额交巅，下项夹脊抵腰，至足。故少阳郁气，兼太阳寒水之气，上犯清阳，可致眩晕等症，盖少阳属风水，主火，而胆为清净之腑，只得存精汁而行茵蕴之阳气，方为清和无病，若少阳疏泄失常，多能上犯清阳。太阳主寒水之气，必得真阳以温化，方能寒而不凝，温煦和畅；若寒邪侵袭，太阳寒水之气，必因而激越，上犯清阳。此二气协同上犯，或兼痰饮水湿，或与瘀血为伍，则高巅之上，何船清虚，是为眩晕等症之根由。
9 上下交病，症状百出，以和为贵
叶天士有“上下交病，治从中焦”之蓍名论断。细察《临证指南医案》，方知此类治法，多用于大病久病之后，病情较重，上中下三焦俱病，而胃气败坏，呃逆难以进食者，饮食尚且难进，徒虑其进汤药奈何?因而调治中焦，使其渐至安和纳食，方可议其治病尔，如此实为上策。然有上下交病，迁延难愈，而胃气尚和，纳食尚可者，若不加分析，盲从叶氏之法，则去病远矣。
10 突破定式，追循真谛，另觅佳方
上述九条，乃笔者使用本方之心得，有似自作围城。然而若不能从围城中自由出入，则无异于作茧自缚。是以笔者常自我提醒，若从上述思维方法而不效者，必须突破定式，追循真谛，另觅佳方。