柴胡桂枝汤5

5 经腑同病，互为因果，反复难愈
后人研究《伤寒谂》，有经证、腑证之言，如太阳经、腑证，阳明经、腑证，已为多数学者所接受。而少阳之经、腑证，尚无定论。笔者曾有《论少阳腑证》[2]一文，提出小柴胡汤证是少阳经证，大柴胡汤证是外感病中少阳腑证之观点。正确与否，尚且不沦，即以愚思，而探讨杂病范围内少阳(或有兼证)经腑同病。杂病之中，必有少阳经脉症状(如沿少阳经脉循行部位疼痛等)，亦必有胆腑症状(如上腹或右上腹疼痛等)，方可谓之经腑同病。其发病特点为经、腑证象，彼此影响，十分明显。如少阳或兼邻近经脉（多为太阳经）出现症状，常能引发上腹或右上腹症状(胆，位于剑突右下方)，反之亦然。若兼外感，则有寒热现象，此与146条所载之“支节烦疼”、“心下支结”，较为相似，故可提挈其纲领。若以西医学之诊断对照，则颈椎病或肩周炎合并急、慢性胆囊炎，多种胃病合并颈椎病或肩周炎，急、慢性胆囊炎合并肩周炎或关节炎等，笔者以为与少阳（或兼其他）经腑同病柑类。临诊之际，若依六经辨证之原理；则146条一言以蔽之；若以西医诊断及思维模式而寻求中医治法，势必方药杂陈，而功效渺然。
有刘某，女，55岁，95年1月25日就诊。左肩、背、胸部及颈项疼痛，互相牵引掣痛约10年，左臂活动受限。微恶风寒，不发热。口苦而干，头昏目眩。伴右上腹疼痛而胀，不欲食，厌油，时时恶心，心烦。脉弦缓，舌苔白而略厚。询知曾有慢性胆囊炎、颈椎病、肩周炎病史，并称每当颈椎病或肩周炎发作较严重时，多能引发右上腹疼痛等；若胆囊炎发作时，肩周炎、颈椎病必然加重，或二者同时发作。抬疗未曾间断，而反复如斯。考肩、背、颈、项，为少阳或太阳经脉所过之地，是经脉之症状明也。而右上腹痛、口苦、目眩等，是少阳胆腑郁滞生热明矣。病证既明，则柴胡桂枝汤为恰当之方，故书方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g, 桂枝10g, 白芍l0g，当归10g, 川芎10g，全蝎10g，蜈蚣2条，忍冬藤30g ，鸡血藤30g，玄胡15g, 郁金10g。因病者路远，故予药14剂，暂未知其效否。忽于3月15日复诊，谓方药早巳尽剂，原证未发是多年所来见者。今因感冒咳嗽求医。此虽不能谓之旧病已愈，然控制病情之疗效，尚属无疑。
6 太少经脉，入通于心，不分先后
《灵枢·经别》篇曰：足太阳之别脉“当心入散”，足少阳之别“贯心以上入挟咽”，前已提及，是篇还提出，手少阳之别脉“入腑走心，手太阳之别脉“散于胸中”。又《灵枢·经脉》篇指出，手太阳之脉“入缺盆，络心”，手太阳之脉“入缺盆，布膻中，散络心包；足少阳之脉“下胸中，贯膈。”可见太阳、少阳经脉，与心有着密切关系。 故太阳、少阳之病，在某种条件下，可以影响心脏。反之，心脏病证，在某种条件下，亦可影响太阳、少阳。今略举《伤寒论》原文为证，如102条：“伤寒二、三日，心中悸而烦者，小建中汤主之。”82条“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身目闰动，振振欲擗地者，真武汤主之。”是太阳病影响心或心肾；264条“少阳中风，两耳无所闻，目赤，胸中满而烦者，不可吐下，吐下则悸而惊”，是少阳病影响心脏；293条；“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在磅胱，必便血也”，是少阴心肾寒邪郁而化热，影响太阳之腑。以上多指外感病而言，若内伤杂病，其表现不一，而相互影响则同。
如宋某，女，87岁，胸骨下段及其周围压榨性疼痛，牵引双侧肩背痛，颈项拘束不舒，酸胀隐痛。伴胸闷、气短、心悸，每次发作持续约5分钟，然后自行缓解而为微痛，多在早晚起卧时发作。饮食佳，大便干结，小便正常，颜面虚浮，下肢亦肿，舌质淡，苔白厚腻。询知有多年冠心病、心绞痛史，心电图提示：心肌供血不足，T波倒置。有颈椎病和胃病史。颈椎片提示： C3-C6呈唇样改变。病例近90高龄，病程过长，时至今日虽难辨别是太阳、少阳病变影响心脏，抑或相反，但二者相互影响，则显而易见。故取太阳，少阳、少阴同病之法，拟方如下：柴胡10 g，黄芩10g，法夏10g，生晒参6g (另煎)，桂枝10g ，赤白芍各10g，全瓜蒌10g，薤白10g，生蒲黄10g，土鳖10g，石菖蒲10g，远志10g，檀香10g，共服2周，诉胸痛部位显著缩小，持续时间缩短，一般为隐痛性质，颈项肩背疼痛亦减，浮肿明显消退，舌苔薄白，上方为柴胡桂枝汤合栝萎薤白半夏汤化裁而成。惟需说明者，若舌苔白厚而舌质红者，为痰热痹阻，应以小陷胸汤替代栝蒌薤白半夏汤，此为一方二法也。因限于篇幅，恕不举例。二诊时，舌苔变薄，浮肿大减，表明痰浊已化，故以黄芪生脉散加减，以善其后，是治分先后也。
江某，男，57岁。心悸半年，加重半月。近来更见早搏，一般为5-10次/分，胸闷气短，心前区刺痛，持续5-10 分钟左右。头晕而痛，而两侧为甚，精神不振，乏力，腰酸腿软恶寒。脉结代，舌红而胖，边有齿印，苔白薄。据脉证结合舌苔分析，当属痰热痹阻，血脉不利，法宜清热化痰散结，活血通络止痛。处方：法夏10g，全瓜蒌10g，黄连6g，枳实20g，焦术10g，藿香10g，佩兰10g，胆南星10g，天竺黄10g，土鳖10g，苏木10g，片姜黄10g，九香虫10g。是清热化痰在先，服药一周，除早搏消失外，他症亦然，更增四肢酸麻，下肢为重，恶寒转甚，心情抑郁而烦，易惊惕，脉缓。舌苔薄白。从上述变化来看，该前方当属有效。盖以早搏消失，舌质不胖故也。痰热清化之后，何以心痛等症不减，更加四肢酸麻，心情抑郁而烦?当是少阴血脉瘀滞尚未解除，而影响太阳、少阴经脉所致。或曰：此证少阳经气不利，不难看破而太阳经气不利，如何辨之?观146条“支节烦疼”、“心下支结”，主以柴胡桂枝扬。而此证心前区，与“心下支结”同类而重，四肢酸麻，恶寒与“支节烦疼，外证未去”同类，是为二经同受影响明矣。故处下方：柴胡10g，黄芩10g，生晒参6g （另煎)，桂枝10g，白芍10g，煅龙牡各20g，磁石10g，当归10g，川芎10g，枣仁10g，柏于仁10g，夜交藤30g，合欢花20g，共服2周，则诸症渐得平复，而以调理之法收功，是调理太阳、少阳之法在后也。
7 少阳气郁，兼犯胃腑，经气不利
胆腑属木，胃腑属土。在病理状态下，胆气郁结过盛，可进而克害胃土。《灵枢·四时气》篇有；“邪在胆，逆在胃”之论，是言其相克关系。亦有胃气不和，进而侮其胆木者，是言反悔关系。一般病者来诊，常二者俱病，难分其相在相侮。然追询病史，何证在先，何证在后，孰轻孰重，常可明之。若仅就上述病机关系而言，则疏胆和胃，各有侧重足矣，后世佳方辈出，何言柴胡桂枝汤?诚然本方之原意，是为外感病立法。然从主证、病机、经脉关系加以引伸，则“心下支结”可视为木邪犯胃之结果；“支节烦疼”可视经脉不利，或风寒侵袭太少经脉之结果。故少阳气郁，兼犯胃腑，更见其经脉不利者，本方实为妙法。
如李某，男，38岁。胃脘痞胀，以夜间为重，偶尔隐痛，饮食减少；两太阳穴胀痛，四肢酸软，大便稀溏，日行1-2次，小便黄，右上腹压痛，脉弦缓，苔白略厚。析其病机，基本与上述相符，故处方如下：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g斑，生姜10g，大枣10g，枳实20g，焦术10g，厚朴10g。若胁下胀满不适者，去大枣，加煅牡蛎、橘叶、郁金；胃病重者，加九香虫、片姜黄；肢体酸麻寒痛重者，加干姜。如此调治1月，则诸证不显。又如金某，女，54岁。胃痛2年。胃镜诊断为“慢性充血渗出性胃炎”。目前为胃脘痞胀为主，时或隐痛，伴胁胀，周身关节酸痛，脉缓，苔薄白。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，枳实20g，厚朴15g，玄胡15g，郁金10g，九香虫10g，乌贼骨15 g，片姜黄10g。服药2周，症状基本消失。此类病例甚多，总以“病在胆，逆在胃”，并有经脉不利疼痛为其辨证总纲。