柴胡桂枝汤2

1 外感内伤，经脉不利，脏腑相关
本文治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。如倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。两月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热

1 外感内伤，经脉不利，脏腑相关
本文治疗外感病，不论西医之诊断如何，总以146条为归属，其辨证用方，尚属不难，故略之不论。而外感内伤相兼，或纯为内伤杂病而用此方，其原理虽与146条相通，而其具体运用，则需医者能动思辨，依其规矩，自为方圆，兹引二例以剖析之。如倪某，女，34岁，诉午后低热，周身疼痛两月，加重半月。两月前开始低热而恶风，周身酸痛，自认为感冒，而服强力银翘片之类不效，故尔就医，中西药杂投，治疗未断，而病证依旧。近半月来，不惟低热（37.3～37.5）不退,仍恶风寒,且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛。脉数，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01х10/L，白细胞2.8х10/L。HbsAg(+),HbeAb(+)，HbcAb(+)，肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思二月来，低热恶风，周身酸痛，又自服(或遵医嘱)表散之剂过多，似属解表不当、余邪未尽。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，多有脏腑功能失调，岂非低热不退之因?!而低热恶风，余邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由?!是以外感内伤．相互影响．以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时二月，虽与表证相若，然非纯属在表；又无阳明里热征象。以三阳病证而论，其病不纯属在表．亦无阳明征象。以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。于是则枢机不利；更兼脏腑功能征象，以理求之，而使热型发生变异---午后低恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸证，与97条所言“…脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证，如出一辙。《灵枢·经别》篇曰：“足太阳----别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”；又曰：“足少阳---别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽---”。本例痛兼太少二经，少阳郁热上逆则犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑。以此求之，则前述胸胁头项疼痛、反胃、反酸、心悸；小便涩痛等，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证，执简驭繁之法，则外感内伤，可寓于一方之中。其方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归l0g，川芎l0g，黄芪30g，地骨皮15g，药5天，体温已退至正常，而自纂觉午后微潮热，余症依旧，因再据证而略事增减，再服16日而诸证消失。继因秋收，于田间劳累大过，以致周身禁，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g, 大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周。诸症豁然，继服2周，未曾复发。
有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女．31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常感腰背酸痛，继经拍片发现，颈、胸、腰椎骨质增生、血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久。平卧则痛缓。且间断低热，近月来转持续低热(37．5℃左右)，微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心，头晕，口干，脉弦，舌苔薄白；质鲜红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更肝肾不足、筋骨不健之象，而无关外邪。我问：既无外邪，何以寒热自汗?答曰：气血双虚，则营卫自难协调，卫气当开者不开，当合者不合，营阴当守者本守，故尔寒热自汗，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”(54条)，与此相符；又头晕恶心、口干脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属大少二经。舌鲜红，苔白薄，是兼湿热象征，故以柴胡桂枝汤为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，稀莶草30g，老鹳草15g；威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。（37.3～37.5）不退,仍恶风寒,且周身酸痛加重，以胸、左胁、头、项、背部为最。伴胃脘隐痛。脉数，舌苔白薄。有乙肝病史多年。血象：血红蛋白97g/L，红细胞3.01х10/L，白细胞2.8х10/L。HbsAg(+),HbeAb(+)，HbcAb(+)，肝功能正常。西医诊断除乙肝外，其余诊断未明。余沉思良久，先作外感内伤之辨。因思二月来，低热恶风，周身酸痛，又自服(或遵医嘱)表散之剂过多，似属解表不当、余邪未尽。所伴症状，如纳差、反胃、反酸、心悸、小便涩痛、便秘等，显属内伤杂病范畴。况且内伤之候，多有脏腑功能失调，岂非低热不退之因?!而低热恶风，余邪未尽，何尝不是脏腑功能失调之由?!是以外感内伤．相互影响．以致缠绵难解。再辨病机之真谛，观低热恶风，发在午后，状若阴虚，而面不潮红，无咽干口燥，则知其非。盖外邪未尽，历时二月，虽与表证相若，然非纯属在表；又无阳明里热征象。以三阳病证而论，其病不纯属在表．亦无阳明征象。以理求之，当是其邪入于少阳，在半表半里之间。于是则枢机不利；更兼脏腑功能征象，以理求之，而使热型发生变异---午后低恶风。观身痛之严重部位，俱系太、少二经循行之地，亦与上述分析相合。至于胃脘隐痛、反胃、反酸诸证，与97条所言“…脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”之胆木犯胃证，如出一辙。《灵枢·经别》篇曰：“足太阳----别入于肛，属于膀胱，散之肾，循膂，当心入散”；又曰：“足少阳---别者入季胁之间，循胸里属胆，散之，上肝，贯心，以上挟咽---”。本例痛兼太少二经，少阳郁热上逆则犯心，下窜而碍水道；太阳经气不利，久久不解，则自然涉及其腑。以此求之，则前述胸胁头项疼痛、反胃、反酸、心悸；小便涩痛等，乃情理中事也。看似复杂之病，而循六经辨证，执简驭繁之法，则外感内伤，可寓于一方之中。其方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，生晒参8g（另煎），桂枝10g，白芍10g，生姜10g，青蒿15g，葛根10g，当归l0g，川芎l0g，黄芪30g，地骨皮15g，药5天，体温已退至正常，而自纂觉午后微潮热，余症依旧，因再据证而略事增减，再服16日而诸证消失。继因秋收，于田间劳累大过，以致周身禁，恶寒发热，左侧头痛，胃脘不适，轻度压痛。显系劳复，而病机未变，书方于下：柴胡15g，黄芩10g，法夏10g，太子参10g，桂枝10g，白芍10g，炙甘草6g, 大枣10g，当归10g，川芎10g，玄胡15g，半枝莲30g。服药1周。诸症豁然，继服2周，未曾复发。
有低热恶寒而纯属杂病者，如刘某，女．31岁，教师。腰背痛间断发作10余年。患者禀赋不足，形体纤弱，自中学时代起，常感腰背酸痛，继经拍片发现，颈、胸、腰椎骨质增生、血沉、抗“O”正常。近半年来不惟疼痛拘强加重，坐不耐久。平卧则痛缓。且间断低热，近月来转持续低热(37．5℃左右)，微恶风寒，微汗，饮食尚可，晨起恶心，头晕，口干，脉弦，舌苔薄白；质鲜红。经中西医治疗罔效。余视其腰背痛乃陈年痼疾，而低热半年，除微恶风、微汗之外，别无表证征象，当是气血虚弱，营卫失调，更肝肾不足、筋骨不健之象，而无关外邪。我问：既无外邪，何以寒热自汗?答曰：气血双虚，则营卫自难协调，卫气当开者不开，当合者不合，营阴当守者本守，故尔寒热自汗，此属内因所致之营卫失调。仲景曰：“病人脏无他病，时发热自汗出而不愈者，此卫气不和也。先其时发汗则愈，宜桂枝汤”(54条)，与此相符；又头晕恶心、口干脉弦，当是少阳见证，且前述疼痛部位，兼属大少二经。舌鲜红，苔白薄，是兼湿热象征，故以柴胡桂枝汤为法。处方：柴胡10g，黄芩10g，法夏10g，桂枝10g，白芍10g，苍术15g，黄柏10g，莱菔子10g，忍冬藤30g，稀莶草30g，老鹳草15g；威灵仙15g，海桐皮15g。服药1周，寒热已退，汗出正常，余症依旧。其后之治疗或以黄芪桂枝五物汤，或仿右归丸法，依证增损而投，历时半年余，疼痛甚微能坚持工作，而寒热不再。由是言之，病由外感而有太少证候者，本方主之；病因内伤而致太少证候者，本方亦佳。因思仲景之言：《伤寒杂病论》“虽未能尽愈诸疾，庶可见病知源，若能寻余所集，思过半矣”，是教人挈其辨证原理，以驭繁杂。