基层常见病讨论---老年退行性关节炎

可采用针灸治疗，效果很好。有积液者先抽，骨质增生选用小针刀。症状控制后再用施沛特关节腔内注躯

几十年来遇到这种病人，本人惯用高钙片，炎痛喜康，双氯灭痛，当归注射液丹参注射液B12肌注，12小时后明显改善缓解，望同了试用

外用止痛膏药，高钙片，炎疼昔康，口服，别忘了加保护胃的药，我用西米替丁，尽量饭后服，别腿不疼了，胃吃坏了。输液我一般用
盐水+菌必治+地米，5%+丹参。个人见解，不当之处，还请指正。

我对这类患者没有什么办法，我看大家都在用关节穿刺注射，但是我不敢用。

支持6楼，中药治疗。此病包括膝关节退行性变（骨质增生，硬化等）临床上很常见，西药治疗一般是消炎止痛，或者配着中成药吃。感觉用中药方剂治疗效果佳，长期来看效果较好，并能调节机体其他功能，内服，外洗都可以或者兼用。治疗原则：补益肝肾，活血通络 辩证论治

遇到这种病例，我一般给予输液+口服。NS250ml+赖安匹林0.9g/ivgtt, NS250ml+克林霉素0.6+地塞米松10mg/ivgtt, 5%GS250ml+丹参20ml/ivgtt, 双氯芬酸钠缓释胶囊50mg bid 抗骨增生片4#bid 效果比较不错。

26# 路人一

野木瓜注射液2ml.当归注射液2ml混合肌注。另加 曲安奈德注射液40mg肌注。

19楼同行的方不错 用过吗

用小茴香200G,加食盐200G，炒热，布包热敷，一天2次，效果好。

温针灸加壮骨关节丸。

经双盲试验有肯定疗效的是氨基葡萄糖。关节腔注射首选施沛特。抗生素。激素近量少用。

老年退行性关节炎多发于50岁以上的老人，而最常累及的关节为膝关节。这是因为膝关节是人体活动最多的负重关节，关节内及关节外有大量韧带联系，保护膝关节的稳定。但其关节软骨在长期的负重活动过程中，易受磨损，故治疗首先为行为治疗。
早期行为治疗包括：
（1）关节保暖，避免受凉刺激；
（2）避免打“太极拳”，因为“太极拳”的基本力量都在膝关节，且使膝关节旋转，致使关节软骨损伤加重；
（3）避免经常下蹲；
（4）避免反复上下楼梯活动；
（5）避免过多的负重行走；
（6）减肥以减轻膝关节负重；
（7）在不负重下加强关节活动锻炼。
药物治疗：
（1）消炎镇痛药物，如芬必得、美洛昔康等；
（2）中药的应用，以补肝益肾、强筋健骨为原则的方药均可以应用；
（3）药物局封，可用利多卡因、强的松龙、B12等药物局部痛点封闭，每周一次，三次为一疗程；
（3）关节内注射玻璃酸钠润滑关节及增强关节软骨营养；关节代谢药物，如盐酸氨基葡萄糖等。
中期：可行关节镜下关节清理术，软骨下钻孔术。
晚期：可行膝关节置换术。

在日常工作中，一些老人性椎体或股骨上段骨折或腰背痛，经抗风湿、对症治疗3-5天效果不佳，应考虑骨质疏松症。主要症状是：腰痛，疼痛沿脊柱向两侧扩散，仰卧位或坐位时疼痛减轻，直立后伸时疼痛加剧，日间疼痛减轻，夜间和清晨醒来时疼痛加重，弯腰、肌肉运动、咳嗽和大便用力疼痛亦加重。
一、诊断
　　1、生化检查 骨组织的代谢是一个旧骨不断被吸收、新骨不断形成，周而复始的循环过程，称为骨的再建。骨再建的速率称为骨更新率或骨转换率。测定血、尿的矿物质及某些生化指标有助于判断骨代谢状态及骨更新率的快慢。对骨质疏松症的鉴别诊断有重要意义。骨代谢的生化指标检查具有快速、灵敏及在短期内观察骨代谢动态变化特点，而骨密度测定（BMD）检查一般需半年以上才能有动态变化。因为，生化检查对观察药物治疗在短期内对骨代谢的影响是必不可少的指标并可指导及时修整治方案。
　　（1）骨形成指标：原发性Ⅰ型绝经后骨质疏松多数表现为骨形成和骨吸收过程增高，称高转换型。而老年性骨质疏松症（Ⅱ型）大叔表现为骨形成和骨吸收的生化指标正常或降低，称低转换型。1）碱性磷酸酶（AKP）：老年性骨质疏松症骨形成减少、缓慢、AKP变化不显著。2）骨钙素（BGP）：是骨骼是含量最高的非胶原蛋白，由成骨细胞分泌，受1，25（OH）2D3 调节。通过BGP的测定可以了解成故细胞的动态，是骨更新的敏感指标。老年性固质宿疏松症可有轻度升高。绝经后骨质疏松症BGP升高明显，雌激素治疗2—8周后BGP下降50％以上。3）血清Ⅰ型前胶原羧极端基端前肽（PICP）：成骨细胞合成胶原时的中间产物，反映成骨细胞活动状态的敏感指标。老年性骨质疏松PICP变化不显著。
　　（2）骨吸收指标：1）尿羟脯氨酸（HOP）：反映骨更新的指标，老年性骨质疏松症HOP变化不显著。2）尿羟赖氨酸糖甙（HOLG）：反映骨吸收的指标，较HOP更灵敏，老年性骨质疏松症患者的HOLG可升高。3）血浆抗酒石酸盐酸性磷酸酶（TRAP）：主要由破骨细胞释放，是反映破骨细胞活性和骨吸收状态的敏感指标，老年性骨质疏松症患者TRAP增高不显著。
　　（3）血、尿骨矿成分的检测：1）血清总钙：老年性骨质疏松症血钙一般在正常范围。2）血清无机钙、磷：钙、磷代谢在骨矿代谢中占重要位置，两者要保持合适比例，磷钙比为2：3较适宜。老年性骨质疏松症血磷一般正常。3）血清镁：镁是体内重要的矿物质，人体50％的镁存在于骨组织，低镁可影响维生素D的活性，肠道对镁的吸收随着年龄的增长而减少，老年性骨质疏松症血清镁下降。4）尿钙、磷、镁测定：该项检查受饮食、季节、日照、药物、疾病等影响因素较多，须严格限定条件才进行测定。老年性骨质疏松无症尿钙、磷在正常范围，尿镁略低于正常。
　　2、X线检查
　　基层医院受检查仪器条件的限制，X线仍不失为一种较易普及的检查骨质疏松症的方法。该方法只能定性，且不够灵敏。一般在骨量丢失30％以上时，X线才能见阳性。X线观察骨量的常用部位有：1）锁皮厚度测定；2）掌骨；3）Singh指数；4）跟骨小梁指数；5）腰椎。
　　3、骨矿密度测定
　　（1）单光子吸收测定法：设备简单，价格低廉，适于流行病学调查，但其精确性和重复性欠理想。（2）双能X线吸收测定法：此法较准确，重复性好，值得推广应用。（3）定量CT：可选择性地评价皮质骨和松质骨骨量，准确度和重复性稍差，吸收放射线较多。（4）超声波：可测定骨密度和骨强度与DEXA法相干性良好，操作简单，安全无害，价格便宜，值得推广。
　　老年性骨质疏松症约有30％—50％的患者无明显骨痛、肌痛或腰背痛等症状，生化指标变化多不显著因此，骨密度检测就成为确定诊断的重要客观依据。我国骨质疏松症诊断标准为骨量峰值低2.0S，同时结合病史、性别、年龄及生化检查综合判断。
　 二、 治疗原则：老年骨质疏松主要提倡预防和对症治疗。（1）运动：其它预防性治疗①积极治疗一些能引起骨质疏松的内科疾病；②50岁以上的人慎用糖皮质激素、肝素等以免导致骨质疏松。③少吸烟、少饮酒。酒精中毒将导致肾上腺皮质功能亢进而引起骨质疏松；⑤老年人骨折者，石膏固定弊多利少，长期卧床及活动减少将加重骨质疏松。（2）补钙 ；（3）中医骨科治疗骨质疏松
1、药物治疗
　　老年性骨质疏松症是由于老化所致的钙调节激素失衡使骨形成障碍，治疗以应用骨形成促进剂为主。
　　（1）钙制剂：分无机钙和有机钙二类。应用钙制剂的目的是补充钙量，抑制甲状旁腺亢进，改善骨吸收和骨形成平衡。增加钙的吸收，以钙化奇D和凯思立D效果明显。有机钙盐（葡萄糖酸钙和枸橼酸钙）胃肠道反应小，但骨软化、严重肾衰、高血钙及高尿钙者禁用。活性钙、盖天力、龙牡丹壮骨冲剂均属天然生物钙制剂，均可用于预防老年骨质疏松症。 绝经期前后的女性使用钙的补充一直是个有争论的问题。钙的补充是恰当的，因为老年人钙的摄取和适应低钙饮食的能力也逐渐随着年龄减退。建议每日补充元素钙1200mg，分次给予。一项研究提示老年女性每日给予钙1200mg、维生素D800U。给予患者高剂量的钙可以引起一些潜在的问题，包括诱发或加重便秘。有关钙剂的补充与锌的吸收互相之间有影响，老年患者接受钙剂补充时要同时服用含锌的多种维生素制剂。
　　（2）钙调节剂：钙调节剂主要包括维生素D、雌激素、降钙素。
　　1）降钙素：降钙素是甲状腺滤泡细胞分泌的多肽激素，能通过破骨细胞受体直接抑制其活性，抑制骨吸收和骨自溶，使骨骼释放钙减少，吸收钙增加。降钙素既有镇痛改善活动功能、维持正钙平衡的作用，又能预防骨量的丢失。经临床观察，降钙素在代谢性骨镇痛治疗中的地位是无法被取代的。因长期应用降钙素会引起低血钙正，继发性甲状腺功能亢进，因此配伍用钙剂和维生素D。
　　2）维生素D：主要作用是促进肠道钙、磷的吸收，抑制甲状腺激素（PTH）分泌促进骨细胞分化而怎么骨量。主要有两类制剂：1α—（OH）D3和1，25—（OH）2D3，均可有效改善骨质疏松症患者骨痛，低剂量的维生素D（50μg/d），在老年患者尤其是和噻嗪类利尿药、钙制剂合用时可以出现高钙血症的毒性作用。然而老年患者维生素D的缺乏是常见的，钙的吸收需要维生素D，同时可以改善肌肉的强度，每日给予多种维生素制剂内含400U维生素D可以受益，即使在住院的老年患者也将提供一个正常的维生素D含量。建议每日维生素D给予400—800U（10—20μg）。主要副作用是高钙血症和高钙尿症。故用药过程中应定期监测血清钙和肌酐。老年人一般维生素D吸收代谢（羟化）功能下降，影响钙的吸收。
　　3）雌激素：能提高具有抑制骨吸收作用的降钙素的活性，还能促成肠道对钙的吸收。妇女绝经后适当地给予雌激素，可以延缓绝经后钙的丢失。由于长时期和较大剂量使用雌激素可刺激乳腺和子宫内膜异常增生，增加乳腺癌和子宫癌的危险，故应使用最低有效剂量并辅以适量孕激素，利维爱具有雌激素，孕激素和弱雄祭祀的综合作用。是目前治疗绝经期骨质疏松症较理想的药物。
　　（3）氟化物：主要能刺激成骨细胞的成骨活性和骨形成能力，近年来，研制出的单氟磷酸盐效果较好，为促进新骨钙化，应用此类药物时应配伍钙剂。
　　（4）二磷酸盐：如阿仑膦酸钠、依替膦酸钠能抑制骨转化，对矿密度有明确的增加作用。最近推出的新制剂70mg/片的阿仑膦酸钠耐受性良好，每周使用一次，对骨矿密度有明显增强作用，自上市以来得到广泛认可。
　　综上所述，治疗骨质疏松的药物种类繁多，但有关不甚一致的试验结果，在临床上操作起来仍绝混乱。目前较为公认的意见：1）存在低骨量或有轻微损伤致骨折史者应考虑给予敢于治疗；2）对伴有低骨量的绝经后骨质疏松妇女及在无禁忌情况下，仍首先推荐应用激素替代治疗；3）对已有骨折史的绝经骨质疏松妇女，首先推荐阿仑膦酸钠，然后一次为其他二磷酸盐制剂，维生素D；4）对伴有性腺功能地下的男性骨质疏松患者，应予雄激素替代治疗；5）对长期居住在室内的老年人，应补充适量的维生素D。
　　2、非药物治疗：（1）光疗（2）高频电疗（3）运动疗法：缺乏生理活动可导致废用性骨质疏松，剧烈的锻炼可刺激骨量增加。一般认为，只有载荷锻炼才对骨有正性效果，才能防止负重骨骨量的丢失。（4）营养疗法：多使用含钙食品，主要是奶制品及豆制品，3杯牛奶能提供900mg元素钙。

给同仁提供一个我常用小验方，B1.地米.炎疼昔康.肝太乐加归龙筋骨宁效果不错。

藤黄壮骨丸配合硫酸氨基酸葡萄糖胶囊口服，有一定的疗效

生理盐水200ML+赖安匹林,+林可霉素，生理盐水200ML+红花针，缓解期硫酸氨基酸葡萄糖胶囊，钙剂，来氟米特，雷公藤。

还是玻璃酸钠好一些 太重的需要关节镜手术 其他的疗效不很确切

对年久疼痛的病人可在背三针点刺放血，或膝关节周围及委中穴放血，针刺内外膝间穴，血海，梁丘，阳陵全，阴陵全等穴位并艾灸上述穴位，15天一疗程，一般一周左右肿胀等症状开始减轻，口服壮骨关节丸，

抽取关节积液，封闭，肌注黄瑞香或者祖师麻，口服壮骨关节丸，理疗，喔床休息。

利多卡因+曲安奈德+维生素B12+地塞米松局部封闭，外用自己熬制的黑膏药！效果不错！有关节腔积水的一定要抽出！并用弹力绷带包扎