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李×× 男 88岁 湘阴xxxx村人 抬头颈痛双下肢不能行走3天 一月前走路感双下肢漂浮 3天前清早起床发现抬头颈痛，双下肢乏力，不能行走，3天来症状无加重，无头痛 呕吐 口眼歪斜 失语及流延 四肢震颤，自服大活络丸，去痛片效果不佳，由家人前来请诊。3天来精神 睡眠 食欲可 、 既往患高血压10年 服引达帕安一天一粒 自叙近20年来患严重“眩昏”经常摔倒，否认结核，肝炎，伤寒，疟疾等急慢性传染病史，无外伤手术及输血史。预防接种史不详。无药敏史。 出生于原籍 吸烟20余年 20支每日 无其它不良生活嗜好 无重大精神创伤史 20岁结婚 有2子一女 均体健 家族中无遗传病及类似病史可询 体温36.8℃, 脉搏76/min,呼吸18/min,血压220/100mmHg 发育正常,营养中等,神志清楚,体检合作差。皮肤色泽正常，弹性良好，无血管蛛及肝掌。浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，巩膜不黄，耳、鼻正常，唇无发绀，扁桃体不肿大。颈软，抬头受限制，无颈静脉怒张及动脉异常搏动，气管居中。甲状腺不肿大，胸廓两侧对称，无异常呼吸音，心率76/min，律齐。各瓣音区无杂音，无心包摩擦音，腹部平坦，柔软，腹壁无静脉曲线，胃肠蠕动波，无压痛，无反跳痛，未触及包块。肝 脾未触及。未闻及血管杂音。外生殖器正常，肛门未查。脊柱、四肢无畸形，上肢肌力正常 活动良好，双下肢肌力4级 坐位可自主活动 但无法站立 病理反射未引出。 诊断： 1、高血压 2、颈椎病（脊髓型） 处理： 尼群地平 20mg bid 卡托普利 25mg tid 双氯芬酸钠 50mg tid 舒筋活血片1瓶 风湿宁 4ml vb12 0.5mg im qd 3天后 感颈痛明显好转 bp160/85mmhg 双下肢没什么效果 因为在农村 辅助检查什么的都没有 大家 有什么好的看法吗 请指教 谢谢 |
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非常不错的帖子，帮你编辑了几处错别字，希望下次发帖的时候注意尽量避免！ 高龄患者，高血压病史， 既往患高血压10年 服引达帕安一天一粒 自叙近20年来患严重“眩昏”经常摔倒 总之，患者有脑血管疾病这应该是肯定的，颅脑CT检查不知道有没有？ 不能抬头是突发还是？如果突然出现这种情况，颈椎病的可能性不大，是否睡眠姿势不好导致的“落枕”？ 双下肢无力应该考虑脑血管疾病导致的，比如“脑萎缩” “皮质下动脉硬化性脑病”等，颈部疼痛楼主处理的不错，但是这样的治疗对于改善双下肢无力效果肯定不好或者没有效果，那么应该给患者家属解释清楚病情，加用治疗脑血管疾病药物方可见效。 |
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