腹痛腹泻20天.

这是群里面讨论的一个病例,可能有点难度的,供大家学习一下
患者,男性,26岁,因“腹痛20天”入院。患者20天前饮酒后出现剑突下疼痛,2~3小时后转移至脐周痛,呈持续性胀痛,无放射痛,伴有嗳气、恶心、呕吐(呕吐物为胃内容物),进食后腹痛加重。腹痛与排便、体位无关;无排气、排便停止;伴低热,体温最高37.4℃。患者于发病第5天,在当地医院经抗炎治疗后体温降至正常,但腹痛无缓解;以“急性阑尾炎”行“阑尾切除手术”,术中见阑尾炎症不明显,回肠末端约80 cm长的肠管壁散在充血点,似呈炎症表现。肠系膜散在肿大淋巴结,病理显示慢性炎症。既往史 患者有间断剑突下疼痛7~8年,自服雷尼替丁可以缓解。术后3日患者再次出现腹痛,性质同前,并伴有腹泻约10次/日,每次约50 ml褐色稀水样便,带有红色絮状物。外院多次查便常规有红、白细胞, 潜血(OB)( );予禁食水、多种抗生素抗感染和整肠生治疗后,病人大便减至3~4次/日,呈红褐色糊状便,便常规仍有大量红、白细胞。病程中曾使用氢化可的松100 mg×3 d,地塞米松2~4 mg×5 d,患者自觉腹痛较前有所缓解,大便减至1~2次/日,为成形红褐色软便。外院腹平片(-);腹部CT示:上部小肠扩张,壁厚。血沉7 mm/第1 h末。为进一步诊治收入我院。患者平素易发生口腔溃疡,约8次/年,为痛性溃疡,易愈合。否认外阴溃疡。否认结核病史,其母亲在30年前曾患结核病。门诊查体:心肺(-),腹软,下腹压痛、反跳痛,以右下腹为著,未触及包块,移动性浊音(-)。血常规 WBC 10.7×109/L, N 71.8%。

请问:

1、可能诊断

2、诊断依据

3、鉴别诊断

4、诊疗计划

1.可能的诊断： 克隆病?
2. 依据：a:青壮年患者，慢性反复性发作性腹痛与腹泻
b: 回肠末端约80 cm长的肠管壁散在充血点,似呈炎症表现。肠系膜散在肿大淋巴结,病理显示慢性炎症。
C:外院腹平片(-);腹部CT示:上部小肠扩张,壁厚。
d: 患者平素易发生口腔溃疡,约8次/年,为痛性溃疡,易愈合,有肠外溃疡史。
e: 病程中曾使用氢化可的松100 mg×3 d,地塞米松2~4 mg×5 d,患者自觉腹痛较前有所缓解,大便减至1~2次/日,为成形红褐色软便-------激素治疗有效。
3.需要和肠结核，溃疡性结肠炎，急性出血坏死性肠炎鉴别。甚至盲肠癌鉴别。
4.行钡剂灌肠，结肠经检查。
SASP和激素治疗。
手术。不过易复发
臆断 ，请老师们指正！ [/hide]

[ 本帖最后由 zhaxi1974 于 2007-11-16 16:52 编辑 ]

咋一看 这个人怎么那么多毛病呀 呵呵 病例提示他母亲有结核史 难道他和结核有关系?病历又两次提到他有溃疡病(胃溃疡和口腔溃疡),难道和溃疡也有关系? 那么结核和溃疡又有什么关系?难道是溃疡型肠结核?
溃疡型肠结核的临床表现 1 主要是肠炎症状 溃疡型肠结核常有腹泻，每日排便数次至十余次，粪便呈糊状或水样，重症者出现粘液血便(可能病变累及结肠了) 2 腹痛 患者多有慢性右下腹痛及脐周痛餐后加重 体验时右下腹有压痛，肠鸣音活跃，伴有肠腔狭窄时可见肠型3受累部位多在回肠 病变起始时主要侵犯肠壁的淋巴组织 由于此型肠结核常累及多个小肠节段，故在狭窄之间夹有扩张的肠管，4 肠结核多见于10～29岁的青少年（60％），5、X线钡剂检查 一般用钡餐检查，溃疡型可见激惹，跳跃征(Stierlin Sign)皱襞粗乱。这也许就是本例用地米和氢化可的松的初衷吧 以上这些本病例好象都符合嘛
此型肠结核须与Ｃroｈn病、溃疡性结肠炎相鉴别
肠结核主要采取内科抗结核药物治疗和全身支持疗法.伴有活动性肺结核的溃疡型肠结核病人不宜行外科治疗，因该型肠结核病变广泛，不易全部切除，术后复发可能甚大，且可导致结核播散。：[治疗要点]
一、休息、营养及一般支持疗法。.
二、抗结核药物治疗应坚持早期、联合、适量、规律、全程的原则，维持用药1一1.5年
水平有限 只能这么理解 期盼扎西老师解析![/hide]

[ 本帖最后由 zhaxi1974 于 2007-11-16 16:56 编辑 ]

[hide=]1 感觉是比较棘手的病例：术中见阑尾炎症不明显,回肠末端约80 cm长的肠管壁散在充血点,似呈炎症表现：慢性出血坏死性的炎性病变。
2患者有间断剑突下疼痛7~8年,自服雷尼替缓解：考虑胃及十二指肠溃疡的病变、肠系膜淋巴炎。
3抗生素抗感染和整肠生治疗后,病人大便减至3~4次/日,呈红褐色糊状便,便常规仍有大量红、白细胞。怀疑： 肠结核、坏死、阿米巴性肠炎？但是用激素治疗后症状缓解，还是炎症、过敏性肠炎？一系列的症状太复杂了，根本没有头绪。
心肺(-),腹软,下腹压痛、反跳痛,以右下腹为著,未触及包块,移动性浊音(-)。血常规 WBC 10.7×109/L, N 71.8%。
压痛、反跳痛，有腹膜刺激征。
不好意思本人能力有限，只能查资料了，辅助检查不 完整，诊断思路不单一，结果是过敏性紫癜（紫癜性肠炎）。我没有想到，学习了。[/hide]

[ 本帖最后由 zhaxi1974 于 2007-11-16 17:12 编辑 ]

患者临床主要表现为转移性腹痛,急性起病,伴有呕吐、发热,查体有右下腹压痛、反跳痛,白细胞计数高。考虑疾病原因
（1)急性阑尾炎 患者有转移性右下腹痛,体温、血象高,右下腹压痛、反跳痛,应警惕有无急性阑尾炎。
(2)肠梗阻 患者腹痛伴恶心、呕吐,进食后加重,应警惕高位肠梗阻,同时出现压痛、反跳痛,应注意有无绞窄性肠梗阻,要注意肠鸣音的变化,应查立位腹X线平片。
(3)肠系膜淋巴结炎 患者为青年男性,临床主要表现为右下腹疼痛,伴有发热、血象增高,应考虑有无肠系膜淋巴结炎,但是淋巴结炎多为先发热后腹痛,可行腹部B超检查。
(4)消化道穿孔 结合其既往有间断上腹痛服用雷尼替丁可缓解的病史,应警惕有无胃、十二指肠穿孔,可查立位腹平片。(5)其他 如急性胰腺炎、胆囊炎,患者无急性缺血性肠病的相关表现,支持证据不多。
但是结合外院手术所见回肠末端病变,排除了急性阑尾炎。考虑诊断有以下可能
1)Crohn病 患者病程中出现腹痛、腹泻,反复口腔溃疡,外院手术见回肠末端有炎症表现;腹部CT示上部小肠扩张、壁厚,使用激素治疗有效,应考虑有无Crohn病。血抗啤酒酵母菌抗体(ASCA)、CRP等炎性指标有助于此诊断,并应行全结肠镜检查。
(2)淋巴瘤 患者的病变累及回肠末端,外院手术见肠系膜散在肿大淋巴结,腹部CT可见肠管壁增厚,应警惕有无淋巴瘤。但淋巴瘤需要病理证据,除了结肠镜检查,同时需复核外院病理标本。
(3)血管炎 如白塞病,患者病史中曾有反复口腔溃疡发生史,且外院激素治疗有效,应警惕有无白塞病等血管炎。可查HLA-B5、血抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、针刺试验。
(4)肠结核 肠结核也可引起肠管增厚,同时患者母亲既往有结核病史,但患者无结核中毒症状,血沉不快,使用激素治疗有效等,均不支持肠结核诊断。可行结核菌素 纯蛋白衍生物(PPD)、结核抗体(TB-AB)检查,并行结肠镜检以排除此诊断。
(5)感染性腹泻 患者起病时无腹泻,手术后出现,使用抗生素治疗,症状未完全缓解,而激素治疗似有效,不支持感染性腹泻。
(6)其他 如嗜酸细胞胃肠炎,也可引起肠道全层炎症,但也需要病理证实。而结合之后提示要考虑：根据患者上述检查结果以及结肠镜所见不支持淋巴瘤、肠结核诊断,高度怀疑为血管炎病变。系统性血管炎,如白塞病、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、过敏性紫癜、Churg-Strauss综合征等均可累及消化道。
诊断
1.腹型过敏性紫癜
2.慢性浅表性胃炎
3.十二指肠球部炎

治疗措施

目前尚无特效疗法，以综合治疗为主
一般疗法 急性期应卧床休息。饮食宜用免蛋白、少渣半流，有消化道出血者如，腹痛轻、大使潜血阳性可用流食，腹痛重，有肉眼血便者，应禁食。发病前如有细菌感染，应用青霉素治疗10天。注意寻找和避免过敏原。有胃肠道或肾炎症状者，待症状消失后3个月复学
激素疗法 一般病例无须用激素治疗，激素对紫癜效果不佳。有消化道出血者，可用氢化可的松5～10mg/kg·d静点，症状消失后可改用强的松口服，总疗程为2～3周。对于肾脏病变，激素无显著疗效，可试用免疫抑制剂，环磷酰胺或硫唑嘌噙。有人采用甲基强的松龙冲击疗法，每次30mg/kg，于1小时内静脉滴入，隔日1次，6次为一疗程，疗效有待进一步观察。"
其他疗法 有人应用尿激酶治疗紫癜肾病，可直到利尿消肿。其作用为减少纤维蛋白在肾小球的沉积。用量为每次人～2万单，静脉注射，每日1次，连用20天。未见副作用。静脉滴点山莨菪碱、维生素C有效率达92%。单纯皮肤和关节症状者，应用阿斯匹林，可使关节消肿减痛。

这个病例可能有些难度，加分放宽了，只要是认真分析了，就给予了一个积分的奖励，志在激励大家重在分析病例，而不是只看答案。

我第１次到外科版，看了几个贴，后悔没早来有很多要学习的东西　．这是个很好的病例，学习了谢谢大家

腹型过敏性紫癜的治疗
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我用以上方法治疗过两粒，效果还是蛮好的。