脐周及右下腹疼痛18小时（答案已公布）

患者，男，38岁
18小时前始感腹部疼痛，以脐周及右下腹为著，后渐加重并伴腹胀，呕吐，吐出胃内容物及黄色苦水后未解大便及排气。
查体：体温：37.8，心率：107次/分，呼吸24次/分，血压：140/90mmHg,急性痛苦病容，心肺（---），腹部膨隆，脐右可及胀大肠襻，局部压痛并伴肌紧张，肠鸣音亢进可闻及气过水声，腹水征（--）。
x线：肠管胀气可见多个液气平面，
血常规：wbc 15.2*10/9,中性：92%，
医生诊断为：机械性完全性肠梗阻，准备手术，术前备皮时患者说右阴囊肿痛，经查， 医生立即改变了手术方案。
问：1.患者目前的诊断是什么？为什么改变手术方案？
2.应于那些病鉴别
3.下一步如处理？
加密回答，5天后解密，以免影响楼下朋友的思路[/color]。

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-11-13 20:08 编辑 ]

１腹股沟斜疝？铰窄性疝
２应于睾丸鞘膜积液 肿块透光试验阳性是本病具有特征性的临床表现。此外，肿块有一清楚界限，其上极不与外环处相接。睾丸如被鞘膜积液包裹则不易扪及。肿块不能回纳，亦无可复性病史。如腹膜鞘状突未完全闭合，形成交通性睾丸鞘膜积液时，虽肿块亦有可复性特征，但可用透光试验作鉴别
腹股沟直疝鉴别
３还应手术

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-11-13 20:09 编辑 ]

天后解密，不回加密的有人帮您，目的是为了学习， 不影响楼下的朋友。

诊断;右阴囊嵌顿疝伴完全性肠梗阻
改变手术的原因是梗阻的部位有改变.
鉴别诊断:1单纯性肠梗阻,无阴囊肿痛,
2阑尾炎并肠梗阻,麦氏点的压痛,反跳痛,转移性右下腹痛,
3肾结石,突发性痛,一半不伴肠梗阻,有会阴部的放射痛,伴尿路的一般症状.
处理:立急手术后补充电解质,抗生素,促肠蠕动药.

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-11-13 20:09 编辑 ]

1.因发现是腹股斜疝、嵌顿疝而改变手术方案
2、应与蛔虫性肠梗阻、肠结核、结肠肿瘤、局限性肠炎、阑尾炎、泌尿系结石相鉴别
3、应行腹股沟斜疝修补术。如发现有肠坏死应行坏死段肠切除并切口吻合术

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-11-13 20:10 编辑 ]

嵌顿疝合并急性肠梗阻

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-11-13 20:10 编辑 ]

１．目前的诊断是腹股沟斜疝，因嵌顿疝而改变手术方案．
　２，应与阑尾炎．输尿管结石．局部肠炎．结肠肿瘤．蛔虫性肠梗阻等相鉴别．
３，应行腹股沟斜疝修补术．

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-11-13 20:10 编辑 ]

术前备皮时患者说右阴囊肿痛，经查， 医生立即改变了手术 估计该病人腹股沟斜疝且嵌顿<肿块发生嵌顿,也可出现肠梗阻的临床表现> 需立即行疝修补术 所以本例病人目前有两个疾病 机械性肠梗阻+腹股沟斜疝嵌顿
接下来应先行疝修补术再行剖腹探查术
肠梗阻需与以下疾病鉴别 1)阑尾炎 2)结肠肿瘤
阴囊肿痛，需与以下疾病鉴别 1)睾丸炎 2)阴囊血肿 3)睾丸肿瘤
语言组织牵强 见谅

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-11-13 20:11 编辑 ]

我刚才犯了个严重的错误　我深刻检讨　幸亏是病历　否则后果不堪设想　此病人命丧我手下　惭愧！　本例病人肠梗阻是疝嵌顿引起　只要恢复疝嵌顿就能解除肠梗[阻

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-11-13 20:12 编辑 ]

此病人腹痛18小时T37.8血常规：wbc 15.2*10/9,中性：92%提示感染　小心继发腹膜炎　立即手术

[ 本帖最后由 竞岚 于 2007-11-13 20:12 编辑 ]

本病例从目前提供的资料来看,诊断已经不难了,就是个腹股沟斜疝嵌顿造成的机械性肠梗阻.
根据患者“吐、胀、闭”这三个临床特点，在没有其它辅助检查的情况下，也能诊断出患者是机械性肠梗阻了，再加上腹部X线：肠管胀气可见多个液气平面，所以机械性肠梗阻的诊断是毫无疑问的。病例中的外科医生只注重了这个诊断，而忽略了因引起该患者机械性肠梗阻的原因。所以我觉得本病例在问诊上还是存在一定的问题的，如果我们套用那个“腹痛的问疹技巧”，“除了肚子痛，还有哪些不舒服？”或许这时病人就会谈到有会阴的牵涉痛，如果在查体能仔细一些，或许就会发现阴囊内有包块，如果在问诊时能仔细询问一下既往史，患者或许会提供既往有腹股沟斜疝病史，这几个如果中稍留意一个，就很容易找到其原发病灶，试想：38岁的男性患者，无明诱因急性起病，出现机械性肠梗阻，无腹痛、腹泻，肿瘤引起的梗阻可以排出，异物？没有提及，这时就应该高度怀疑疝气引起的可能了。呵呵，当然，我这也是事后诸葛亮，站着说话不腰痛，但本病例确实值得我们深思。
顺便在这里帖出一位资深的普外老师关于斜疝手法复位的技巧，与本病例无关。但我想，作为一名基层医生，哪天万一要是遇上小儿疝气时，会用得上的：

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[ 本帖最后由 zhaxi1974 于 2007-12-5 18:28 编辑 ]

答案：1.绞窄性腹股沟斜疝（右）引起机械性完全性肠梗阻。
2.医生忽略了较窄性疝可以引起肠梗阻。
3.应与阴睾，睾丸鞘膜积液，睾丸精索鞘膜积液，精索鞘膜积液，交通性鞘膜积液，急性肠梗阻鉴别