昏迷1小时

老年男性，71岁，既往有冠心病史20年。无药物过敏史。
病人与1小时前，被人发现晕倒在地，不省人事，无恶心呕吐，无大小便失禁，为做治疗送我院就诊。
查体：BP120/70mmHg 浅昏迷状态，双瞳孔直径1.5mm，对光反射迟钝。颈软，双肺呼吸音粗，心率70次/分，律齐。腹软，肝脾未触及。双侧巴氏征阴性。
辅助检查：脑CT未见异常。
请大家分析：
1，该病的诊断考虑什么？依据？
2，鉴别诊断？
3，处理原则？
请大家积极参与讨论，我会跟踪报道，分析有道理者加分从宽！

阳性体征太少也就昏迷、和瞳孔缩小，其他无。只有考虑中毒（主要是安定)和低血糖。
处理：1 由于患者生命体征还可以做好详细问诊及调查然后对因治疗。
2 先推50%葡萄糖60ml+ 维生素C2.0 . 再加一组能量输液（禁用胰岛素）。边观察边做其他检查。
好难分析！期待后续报道……

感谢追风超版提供病历

首先来复习一下昏迷的定义

昏迷是觉醒状态与意识内容以及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍，对强烈的疼痛刺激也不能觉醒。

根据程度分为：
1、浅昏迷。对强烈痛刺激有反应，基本生理反应存在，生命体征正常。

2、中度昏迷。对痛刺激的反应消失，生理反应存在，生命体征正常。

3、深昏迷。除生命体征存在外，其他均消失。

4、过度昏迷。即脑死亡。

昏迷在老年人多见于脑血管疾病，脑栓塞、脑出血，但都有神经系统体征，颅脑CT检查可以确诊。此患者没有体征，CT也未见异常，所以暂时不支持急性脑血管疾病。

既往有冠心病史20年，此次发作无人在场，冠心病急性发作引起脑缺血导致昏迷？追风超版没有提及患者心电图检查情况。

内分泌和代谢性疾病 患者的血糖情况？糖尿病酸中毒昏迷？

药物中毒？需追问病史既往有无神经衰弱？有无口服药物病史？或相关检查排除。

电解质紊乱，追问最近有无腹泻、呕吐或根据血液检查结果排除。

实在是我的疏忽，一些其他的辅助检查没有详细说明主要是因为没有阳性结果所以疏忽了。
心电图：提示窦性心律，轻微ST段压低改变。
血糖：6.4mmol/L（急查）

就此病例，我的思路考虑癔症！心电图的提示有20年病史的冠心病患者身上应问题不大的！出现S-T段压低的改变应是正常的改变，血糖6.4 也不会出现昏迷的情况的！
我的处理； 在应用硝酸甘油的基础上加以心里安慰治疗！

看到追风大哥的出现，心里很高兴，太多的话拥在心头，却感到也胜不过用真诚的心回复病例！

对于这样的病例，就要详细的询问病史及细心全面查体，结合自己的诊断思路完善相应的辅助检查才能够作出诊断。
简单说一下
1 老年人急性发病
2 既往有冠心病史
3 无名原因昏迷
4 双侧瞳孔缩小 对光反射迟钝。颈软，双肺呼吸音粗，心率70次/分，律齐。腹软，肝脾未触及。双侧巴氏征阴性。
5 辅助检查：脑CT未见异常，心电图：提示窦性心律，轻微ST段压低改变。血糖：6.4mmol/L。
需要了解的情况：
体温如何？有无抽搐？有无中枢性面瘫？有无肌束颤动？有无大汗？皮肤是否潮湿及湿冷？甲状腺有无肿大及血管杂音？呼吸是否平稳？双肺底是否有闻及细湿罗音？
待完善：测胆碱脂酶 甲功 超声 血气分析及电解质
考虑：
脑干梗塞（桥脑）
颈动脉斑块形成
中毒（有机磷及药物）
淡漠型甲亢危险
个人浅见，请斧正。
关注中····

同意6楼的观点.是否考虑脑梗的可能性大,可复查头颅CT,因为脑梗一般要发生24小时后才显影的!!班门弄斧!!!

好几天过去了，前几天我曾经跟踪过这个病例，可是因为修复服务器那个帖子丢失了，我就简单回国一下并且公布最后结果吧。欢迎大家继续关注并参与讨论。
当时接诊时考虑病人特点如下：
1，老年人，有心脏病史，突然发病，以意识不清就诊。
2，查体：浅昏迷，双侧瞳孔缩小（这是唯一阳性体征）
3，辅助检查：没有明显阳性表现。
当时考虑的诊断：
1，脑血管意外：脑干梗死？
2，药物中毒？因为病人没有家属，病史不太清楚，没有明确的服药时或者服毒史，查体没有有机磷中毒的体征和表现，所以考虑排除有机磷中毒。
当时的处理：
1，持续中流量吸氧。
2，纳洛酮0.4mmg静推。
3，血塞通0.4入液静滴，醒脑静20ml入液静滴。
4，送往病房治疗观察，同时联系家属。
经过上述治疗后，病人没有明显改变，大约2小时候，病人家属来到医院，详细询问病史，家属对于发病时情况不明确，但是可以肯定不是服药自杀，因为病人孙子1周岁生日，所以病人早晨出去给孙子买生日礼物，出去前感觉心脏不适，自己口服平时服用的治疗心脏药物，具体药物不详，但是可以确定不是自杀。因此，并没有给病人实施洗胃治疗。继续上述治疗观察。
病人大约6小时后，神智逐渐转清，查体没有明显肢体功能障碍。询问病人当时情况，病人自述晕倒前感觉全身无力头晕，自己慢慢沿墙倒下，后不省人事。追问病人出门前服药情况，病人自述当时感觉心悸，自服安定2片，心律平1片，舌下含化速效救心丸5粒，觉得好转后出门。
至此，病人并使完全清楚，病情逐渐好转，显然可以排除脑干梗死的诊断，应该考虑药物中毒的可能，但是病人服用的那些药物中毒不会出现那些症状啊！因为2片安定觉得不会昏迷的，而且不会出现瞳孔缩小！
呵呵，先卖个关子吧，今天不完全说明白了，请大家猜一下，到底是什么原因出现的昏迷呢？猜对了有奖啊！

冠心病史20年，心排血量不足，引起脑供血不足？？？？，关注中。。。。。

短暂性脑缺血。

可能是服用心律平安定之后所致的心源性脑缺血，再严重点就是阿斯啦。

病例特点：
1.老年男性，有心脏病史，以无缘由意识障碍为首发表现。
2.双侧瞳孔缩小 对光反射迟钝。颈软，双侧巴氏征阴性。
3.发病前自服安定2片，心律平1片，含化速效救心丸5粒。
4.已排除服毒自杀，有机磷农药中毒，安定中毒，血糖异常所致及脑血管意外。
印象诊断：血管迷走神经性晕厥（药源性）
1）安定的中枢性肌肉松弛作用减低了血管壁的张力。
2）心律平降低心传导系统自律性，减慢传导，减慢心率。
3）心律平还具有钙离子通道阻滞作用，可扩张冠脉和外周血管。
4）速效救心丸主要成分为川芎和冰片，扩张血管作用突出。
那么，3）和4）作用叠加，1）又可协同，使回心血量减少，再结合2），过度激发了迷走神经和副交感神经，造成脑部缺氧，出现短暂的意识丧失，而无神经系统定位体征的表现。

感谢大家的积极参与，最后追问病人服用的药物，除了安定可疑外，其他没有特殊，但是安定中毒没有明显的瞳孔变化，于是让病人家属回家取来服用的药物，结果病人服用的安定并不是真正的安定，而是氯硝安定。
因为病人的女儿有精神分裂症，而病人经常服用的安定与氯硝安定混在一起，病人误服了氯硝安定，才引起的中毒。事情至此真相大白！
通过这个病例，发现我们论坛的同仁们对于疾病的分析能力还是很强的，其实我们讨论的目的并不是单纯猜对结果，而是有合理的诊断思路！希望大家继续踊跃发言！

呵呵，还是一个安定类中毒。误诊了。
再查查资料，发现血管迷走神经性晕厥的诱因有闷热、恐惧、极度疲劳、疼痛等，还真没查到有药源性的，想请问各位：药物可诱发这个病出现吗？

1，是安定类中毒。
2，个人体质不同，有人服安定1片即可昏迷2-3天，何况年龄很大。

哇，像侦探小说，很精彩，以后我要经常来。

回复 7# fxqfxq120

我感觉应该做核磁共振，要是脑干梗塞CT能做出来吗 ？