咳嗽 咳痰 3天，气喘2年活动后加重

患者女，70岁，因受凉后感冒，发热、咳嗽、咳痰、痰不易咳出，喘息，心悸，活动后加重，既往患慢支5年，糖尿病3年，血糖控制尚可，高血压病史4年，服用利血平2片/3次/日，脑梗2年，留下后遗症，（现活动梢受限，言语不利，）精神尚可 。查体；体温37，7，呼吸23次/分，血压140/80 MMHG，脉搏75次/分，饮食差，大小便正常，体形略胖，五官端正，自动体位，贫血貌，瞳孔等大等圆，口唇紫绀，颈静脉无怒张，甲状腺无肿大，血管无杂音，胸廓对称，无畸形，双侧语颤无增强及减弱，听诊双肺呼吸音粗，双侧可闻及中小水泡声，律不齐，第二心音遥远，腹部（-），下肢肌力右4级，左侧3级，巴宾斯基（-）。
辅助检查：（暂无）。
诊断什么？鉴别？依据？
这是我开门诊的第一病历，象这样的患者需要注意什么？治疗上？

那么大年纪又那么多慢性病的得小心点，如果没把握还是叫去医院好点

不管怎样，过来支持一下，因为COPD的患者在论坛上已经有过很多这样的回复，估计楼主曾经也看过了，再说跟随他也应该学到了很多这方面的治疗了。所以简单说一下个人看法，供参考！
根据所提供的病史资料上看，诊断就没什么好说的了，主要说一下治疗：
1、老年女性患者，虽然基础疾病比较多，但是根据临床表现来看，不算是个重症患者，而且各项指标看起来还算稳定，如果有把握完全可以继续治疗。
2、这次主要发病是解决COPD并感染的问题，其它的基础疾病可以暂时不去管它，平时怎么用药继续服用就可以了，需要注意一个问题就是本次发病存在感染因素，感染可以使血糖出现波动，所以如果有条件监测一下血糖。血压虽控制得还算可以，但是现在利血平因为其不良反应比较多，已经不做为一线抗高血压用药了，当然患者已经服用这么久了，而且不是楼主制订的方案，说实话也可以不去做调整，呵呵。这个患者因为有高血压、糖尿病、COPD，是否有冠心不知，其实选择ACEI类药物来控制血压更适合些，除了不良反应小外，对这个患者还是有很多好处的，药理说得很清楚，就不多说了。
3、楼主最好提供一个详细的治疗方案以及现在在治疗过程中的病情变化，更有利分析方案是否合理。
目前主要的治疗还是以抗感染，化痰，解痉平喘为主，具体用药以前也提过多次，注意一个问题，患者心律不齐，如果有条件做个心电图明确一下心律不齐的性质，如果是房早，偶发室早，房颤也可以暂时不予处理，观察即可。另外在平喘的用药上，平时如患者没有用过氨茶碱，可以先选择喘定，因为患者看上去不算太重且有心律不齐，如果用过并且能够耐受可以直接选择氨茶碱，注意浓度及滴速。鉴于有糖尿病及高血压等基础疾病，激素类暂时不要用，如果“喘息”加重，可以临时酌情应用。
4、体温不算太高，先不予处理。
5、饮食不好，注意钾镁的补充。出现什么情况对症处理。
6、规律用药无好转，除了考虑感染未控制住外，也可以酌情试用利尿剂静推，当然这个是后话了。
暂时说这些，呵呵，废话比较多，如果有哪些疑问，可以发帖上来，我们继续探讨。

值得考虑几点：
口唇紫绀，体型略胖，生命体征相对平稳，饮食差，心律不齐，心音遥远。颈静脉无怒张，胸廓无畸形，还有自动体位及贫血貌，加上主诉并且有活动后加重。
1.不符合COPD基本诊断体征；
2.高度怀疑血液病及糖尿病性贫血及心肌病；
3.不排除胸腔及心包积液；
4.更不排除全心衰，左右抵消现象。

关于患者本次就诊时的主要诊断，我个人保留看法。
先摘了一段曾经我回复慢阻肺的一段话： 本病与慢性支气管炎和肺气肿密切相关，它是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。常见的慢支和肺气肿多属于此病范畴，当慢性支气管炎或(和)肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断COPD。如患者只有慢性支气管炎或(和)肺气肿，而无气流受限，则不能诊断为COPD，而视为COPD的高危期。
说一下我个人对本病诊断上的理解，说实在话，在基层（包括二级医院在内）想要真正的诊断COPD都有一定的难度，一个是患者和医生双方的条件都有限，不可能遇到这样的患者都去做肺功能检查，所以我们一般来说对于这样的患者都很粗略的诊断为COPD，现在的教材很有意思，在六版内科书上已经把慢支，肺气肿等章节删掉了，只留下了COPD，可见它们之间的关联性，可七版内科书又把慢支加上了，这个疾病可能还有待于进一步研究吧，呵呵，所以在诊断上我也习惯于直接说COPD。
不管是慢支急发期还是COPD它们的治疗原则方向是不变的，说白了，如果是怀疑慢支或者是COPD在基层没有深究的必要，目前也没有什么根治的办法，只是在急发期缓解症状，在稳定期可以口服药物维持以及可以应用一些增强免疫的药物等等预防感冒，减少其复发的频率。
这个患者基础疾病比较多，在基层也是比较常见的，尤其是三高合并脑血管意外的更是常见，单纯的慢支说白了体征不明显是正常现象，临床上这样的也比较多。至于所说的“活动后加重”我是这样理解的，只要是患者在“喘”，活动后加重也正常，不要指望这样的患者肺功能心功能有多么的好，是否合并有冠心病也是个未知数。
另外所说的“贫血”我想楼主如果有这个条件就做个血常规吧，看一下血色素，我个人认为如果贫血严重想要明确病因以及治疗不是在楼主能力范围之内的。毕竟基层能力及条件是有限的，如果是个轻度贫血，要考虑营养不良所致。
诊断上还是先以常见病多发病的角度考虑，治疗的同时密切观注病情变化。

谢谢各位老师对本贴的关注，安宁老师说的不错，COPD在基层是很难下诊断的 ，但不是不可以诊断，
COPD包括了慢支 哮喘 肺气肿，患者都存在，至于贫血，血色素10 在资料中有提到营养差，因为患者基础病比较多，家庭环境问题使患者病情不是很稳定，每次发病的诱因基本一致，我已向患者家属告知病情，并制订了治疗方案。希望安宁老师以后多说点临床话题，你在上面分析很好，但是有一点书本知识太多，我相信大家书本东西都知道，讨论和理论是不一样。提了一点建议希望老师看后不要责备。总之还是谢谢，也让我复习了一下知识。

谢谢各位老师对本贴的关注，安宁老师说的不错，COPD在基层是很难下诊断的 ，但不是不可以诊断，
COPD包括了慢支 哮喘 肺气肿，患者都存在，至于贫血，血色素10 在资料中有提到营养差，因为患者基础病比较多，家庭环 ...
希望- 发表于 2009-9-17 21:42

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呵呵，朋友，说实话那段所谓的书本知识不是给你看的。不过你提的意见我虚心接受，我没有什么实际的临床经验，所以也只能是尽自己的能力回帖了，有参考价值的地方，可以看一下，没有的地方略过就可以。:handshake
从发帖来看，你的业务能力应该是非常不错的，希望能够看到朋友更多的精彩！
还有点话需要啰嗦一下，在这个论坛上我们基础知识是参差不齐的，并不像楼主那样都受过高等教育，我记得我第一次接触COPD这个名词时是在02年左右的一本执业医师书上看到的，那时我们的教材还没有这个名词，我在医院的呼消科实习时刚开始的诊断还都是以慢支，肺气肿等等为主，后来在第二年才正式下COPD这个诊断，而且所有的患者都没有肺功能检查，因为医院当时也不具备这个条件。医学在发展，我们所要学的东西也越来越多……呵呵，专业讨论区说了点题外话，望见谅。

这么没下文