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本帖最后由 剑LXL 于 2012-10-5 17:38 编辑 患者马XX，男性，76岁，汉族，已婚，农民，本县同一村人，主因左下肢活动受限一小时，于2012—9—15,11:00而就诊。 患者儿子叙述，其父在晨起后，一切活动如常，和平时感觉一样，吃完早饭后，按平时生活进行，大约在就诊前2小时，按平时习惯睡觉，在就诊前一小时睡觉醒来后， 发现自己的左下肢活动受限，不能动弹，就像死的肢体一样，开始自己以为是睡觉时受凉引起，从而自己用双手帮其患肢运动后，仍然不能动弹，但是无疼痛感觉，一小时后，病情如初，而后叫去家中诊治。在询问病史的过程中，大约离发病1.5小时，患者下肢突然恢复正常 活动自如。除稍有无力感觉之外，无其他不适。 患者发病以来，无头痛及头晕，不恶心，无呕吐，不发烧，双眼视物正常，眼球无震颤，患肢体有轻度麻木感，无疼痛感，其余肢体未见异常， 既往身体健康，5年前患“肺结核”以治愈，无高血压及糖尿病病史，无遗传性及其他传染性疾病史，无外伤手术及药物过敏史，无类似发作病史。 生于原籍，未到过疫区及牧区，居住环境低洼，室内潮湿，从事一般的农业劳动，吸烟50余年，每日20支左右，间断嗜酒，量不大，妻子10年前死于“肺心病”6个子女健在，家族中无同病患者。 体 格 检 查 T37℃ P 70次/分 R 22次/分 BP 140/80mmHg 发育正常，营养中等，面容表情自如，神清，体位自动，查体合作。皮肤弹性稍差，无黄染，出血点及瘀斑。周身浅表淋巴结不大。五官端正，巩膜无黄疸，双侧瞳孔等大正圆，光反射灵敏，鼻无弯曲，通气好，嗅觉灵敏，口腔无溃疡，伸舌局中，扁导体不大，颈软无抵抗，甲状腺不大，气管居中，颈静脉无怒张，胸廓对称，平坦，双肺呼吸动度一致，语颤正常，叩清音，呼吸音清晰，未闻及干湿罗音，耳语音两侧一致。心前区可见心尖搏动，不弥散，未触及震颤，心界不大，心音清晰，心率70次/分，律整无杂音。腹软，平坦，未见肠形，肝脾不大，未触及包块，无压痛，叩鼓音，肺肝浊音界在右锁骨中线第五肋间。肛门，生殖器未查，左下肢活动自如，浅感觉稍减，深感觉正常，两侧肱二，三头肌反射及膝睷反射均存在，不亢进，未引出病理征，其余肢体正常， 病情变化及治疗经过： 此病人发病有以下特点：发病突然，但是又在很短的时间内恢复，没有其他的阳性发现，病史中又无特出记载，基层又无辅助检查，初步考虑：“短暂性脑缺血发作”，在征得家属同意的情况下，在家中治疗。并告知家属：此病人有可能是脑梗赛的前兆。病情有可能逐步加重。以至于瘫痪，家属表示理解，治疗一天后，右上下肢体开始出现瘫痪，到第四天，病情到达最重，左上肢完全性瘫痪，肌力0级，左下肢肌力2级，其他无阳性发现，血压不高，不吐，无头痛。第五日做CT证实脑梗赛，继续治疗，第十天，病情开始恢复，第十四天，上肢肌力达到2级，下肢肌力达到3级，停止输液，发病第23天——29天继续输液后停，口服药维持。请大家对我的诊断及治疗提出建议。或是另有看法。 我的治疗如下： 1. 奥扎格雷钠 80毫克X100毫升 日2次静滴 2. 5%GS 250毫升 阿魏酸钠 0.3 一并静滴 日一次 3. 5%GS 250毫升 银杏达莫 20毫升 一并静滴日一次 口服药： 1. 通心络 4粒 日3次 2. 拜阿司匹林 0.1 日一次 3. 阿托伐他汀钙 10毫克 日一次 4. 二维三七桂利嗪 1粒 日2次 写于 2012—10—5. 17:00 |
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