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本帖最后由 剑LXL 于 2012-10-4 21:31 编辑 患者刘XX，男性，60岁，汉族，已婚，农民，主因间断性劳累后心慌，气短，面部下肢浮肿4年，加重10天，于2012—9—20,10：00就诊。 患者从4年前开始，从事体力劳动时，感到心慌，气短，有时面部及下肢浮肿，稍加休息后好转，没有引起注意，偶尔在一次重体力劳动后，心慌，气短明显，休息很长时间后才缓解，第二天出现面部及双下肢浮肿，按压有凹陷，随后到市级医院诊治。被确诊为“心脏病”，用药后好转，确诊及用药情况不详，近日正是秋收季节，体力劳动较多，从10天前开始，劳动后心慌，气短又出现，并且逐渐加重，同时伴有面部及下肢浮肿，休息一夜后好转，随后来诊。 患者自发病以来，食欲不振，纳差，大便正常，小便少，夜间能平卧，不咳嗽，无胸痛，咯血。 既往健康，无传染性及遗传性疾病史，无外伤手术及药物过敏史。无扁桃体发炎及四肢关节疼痛病史。无风湿热病史。 生于原籍，不吸烟，有嗜酒，妻子及子女均健康，余无可记述， 体格检查： T37℃ P60次/分 R28次/分 RP120/80mmHg 发育正常，营养中等，面容表情自如，神清，体位自动，查体合作，皮肤黏膜，淋巴结未见异常，五官端正，面部浮肿，以眼睑为主。巩膜无黄染。双侧瞳孔等大正圆，口，鼻未见异常，颈软无抵抗，双侧颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，甲状腺不大，气管居中，胸廓成捅状，双侧呼吸动度一致，似有增强，语颤一致，叩清音。听诊双肺呼吸音平稳，稍增强，无胸膜摩擦音，未闻及干湿罗音，心尖搏动看不到，心界无明显增大，心音尚清晰，心率70次/分，律不齐，快慢不等，心尖部可闻及III级收缩期吹风样杂音，舒张期不明显，向左腋下传导，P2>A2，P2无分裂，腹平软，肝于右肋下1cm,剑下2cm,质中等硬度，表面光滑，边缘稍顿，压痛不明显，肝颈静脉回流征不明显，脾未触及，肝区轻度叩痛，肾区无叩痛，无移动性浊音，肠鸣音存在，不亢进，肛门及生殖器未查，脊柱四肢活动正常，无功能障碍，双下肢有明显指凹性水肿，神经系统未见异常， 因为基层无辅助检查， 根据以上病史及体检，我初步考虑：（1）风湿性心脏病（2）二尖瓣狭窄（3）心房纤颤（4）心力衰竭11度。 经和本人和家属商量后，同意在家治疗，视病情变化在行转院。经过5天的治疗后，病人病情大有好转，心慌，气短明显减轻，一般活动时无症状，浮肿消退，5天后改口服药维持，以下是我的治疗经过及用药，请大家对我的诊断及治疗提出建议。或是另有看法。 我的治疗如下： 1. 5% GS 250ml 欣 康 20mg 一并静滴（10—15滴/分） 2. 5% GS 250ml 银杏达莫 20ml 一并静滴（40—45滴/分） 3 0.9 NS 250ml ATP 20mg B6 300mg 辅酶A 200U 氯化钾 0.75 一并静滴(40—45滴/分） 4. 西地兰 0.2mg 入壶 日一次（连用3天，3天后改地高辛0.125毫克日一次，连用7天） 5. 速尿 20mg 入壶 用一次 口服药： （一） 芪苈强心胶囊4粒 3/日 （二） 黄杨宁片 4片 3/日 （三） 丹参舒心胶囊2粒 3/日 （四）双氢克尿噻 25mg 2/日（酌情停） （五）螺内酯 20mg 2/日（酌情停） 写于：2012—10—4,14:00 |
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12楼
基层医生网友
发表于 2013-12-7 15:38:31
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