一例误诊的肺动脉栓塞

女,48 岁,因胸闷、气短2 天,伴晕厥入院。患者于2 天前出现胸闷、气短,活动时晕厥2 次,大小便失禁,约5 分钟自行缓解。查体: 体温36.4 ℃, 脉搏90/ min ,呼吸20/ min , 血压140/ 80 mmHg。步入病房,瞳孔等大等圆,对光反应正常,口角无歪斜,口唇无发绀,伸舌居中,颈软。双肺听诊呼吸音粗,未闻及湿罗音。心率90/ min ,律齐,心音有力, P2 > A2 ,未闻及杂音。腹平软,肝脾未触及,无压痛。心电图示窦性心率,T 波低平。诊断为冠心病,予硝酸甘油静脉滴注无效,再次出现晕厥。动态观察心电图仍提示心肌缺血,无心律失常。心脏彩色超声示:右心负荷加重,肺动脉压增高,肺动脉增宽。考虑为肺动脉栓塞(肺栓塞) ,即转上级医院,行选择性肺动脉造影确诊为肺栓塞。经溶栓、抗凝治疗后症状消失,康复出院。
讨论
肺栓塞易误诊为冠心病,占肺栓塞误诊疾病的首位。因为肺栓塞时除在肺血管外形成恶性环路外,冠状动脉局部转化为内皮素量增多,导致冠状动脉痉挛、供血不足、心肌缺血,在冠状动脉形成第二个恶性环路,心电图可出现V1～4 、Ⅱ、Ⅲ、aVF 导联T 波倒置。本例以晕厥表现为主,分析原因为: ①大面积肺栓塞导致氧分压下降,心排血量下降,脑供血减少;②肺栓塞加重了心脏负荷,导致血液动力学不稳定的心律失常; ③肺栓塞可引起血管迷走性反射。晕厥也常常是猝死的一种征兆。本文提示,肺栓塞大多数症状、体征是非特异性的,遇有晕厥发作,尤其有不明原因的呼吸困难、胸痛者,应想到肺栓塞的可能,以免误诊

遇过一例65岁女病人，阵发性激烈干咳10余天，偶伴胸闷，无咳痰、喘息、呼吸困难，无心悸、胸痛，无腹痛、腹泻等，在本地多个诊所多次治疗不详。经诊断可疑肺栓塞？支气管炎？给予抗菌素、化痰、止咳、抗过敏、激素抗炎、（重要的是给予血塞通）点滴两天明显好转！@！叫病人家属带去三级医院检查，家属以为好转了择时再去。结果两天后病人突然告诉家属说她胸闷、要死了，立即呼吸困难、面色苍白，当即猝死。前后不过1分钟。可能为肺栓塞栓子脱落在心脏造成大面积心梗。。。。。。。。。。


至今本人仍惴惴不安！负罪！
当时要是我坚持即时转诊及时检查可能病人还可以活得好好地。。。

肺栓塞一般是指肺动脉系出现的梗塞，栓子脱落一般不会随血液流到左心，所以不会直接引起心脏梗塞……但肺栓塞时，是可以引起冠脉血流量减少，而诱发心梗。

肺血栓栓塞首选胸部x线检查可见患病侧肺动脉增粗程粗树枝或枫叶状，进而行ct增强扫描即可确诊。

基层条件很难诊断。