一例胸闷头晕病人的病例分析（答案已公布）

该病史提供很不详细，必要的病史及化验检查未予提供（包括阴性）
先谈谈病历中直接提供的诊断：
1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 房颤 心功能Ⅲ级
关于房颤，心律不齐，心率150次/分，该心律不齐、心动过速是否为窦性？还是心律绝对不齐？
2、高血压病（1级 高危组）
病史中没有提及患者有高血压病史，单凭一次血压测量，没有提供住院期间每天的血压数据，诊断有些勉强
3、脑梗塞。
附加诊断：
1、流行性出血热。
虽然出血热抗体阴性，但肾功有一过性损害（肌酐291umol/L,尿素氮14.7mmol/L），皮肤有瘀斑，伴有尿频，尿量增多，在多尿期有低血钾，电解质示K2.78mmol/L
2、晕厥原因待查：
<1> 低血糖？入院时测葡萄糖3.8mmol/L
<2> TIA？有条件行血管超声或造影
3、肺部感染。胸闷憋气，除此而外，缺乏其他的呼吸道感染症状。体温38℃、胸透示双肺纹理增重、血常规WBC13.9×109/L.
4、贫血。血红蛋白85g/L，血红蛋白77g/L
鉴别诊断：
泌尿系感染？无尿路刺激征，尿常规无脓细胞，不支持该诊断

个人浅见，感染性心内膜炎，肾炎，不知对否请同人们见谅！

小便后晕倒，无意识丧失，伴有头晕胸闷憋气，是排尿性晕厥，但不排除脑梗死引起的；心律不齐，心率150次/分 支持房颤（没有心电图）；血常规WBC13.9×109/L 胸透示双肺纹理增重。咳喘 ；病人于发热期间发现皮肤有瘀斑，伴有尿频，尿量增多 支持肺部感染，泌尿系感染
结合入院诊断：1 冠心病 心衰 房颤 2高血压 3脑梗塞 4泌尿系感染 5肺部感染

哥的帖子是该捧场，可现在真没精力去好好看一遍病历了，我不怕你拿砖拍我，扫了一遍，看着还像出血热。似乎少了低血压休克期和少尿期，直接进入多尿期，抗体阴性可能发病时间短或者其他因素影响，现在假阴性假阳性的例子不少。还有多种可能吧，不分析了，忙。一周后关注结果。等有时间了，下个病例一定好好分析，当然少不了好好查资料，呵呵。

这么复杂的病，从没有治疗过，为了学习参与一下。我依然怀疑为不典型的出血热（尽管诊断可能错误，辅检示出血热抗体阴性，又不支持），因为我们这里接二连三的出现了很多出血热，其中有很多是不典型的出血热。依据：

1.老年女性，78岁。
2.病程长，似感冒起病，间有咳喘，反复发热，伴双下肢轻度水肿，发热期间发现皮肤有瘀斑，尿频，尿量增多，尿量在4000ml左右。
3.辅检：入院查，血常规WBC13.9×109/L,血红蛋白85g/L，血小板34×109/L，尿常规潜血3＋，肌酐291umol/L,14.7mmol/L，血沉78mm/h；六天后，血常规WBC12.32×109/L，血红蛋白77g/L，血小板127×109/L，尿常规潜血3＋，蛋白±，肌酐93umol/L ，尿素氮6.7mmol/L，血沉45mm/h，十天后，血常规白细胞恢复正常，尿常规潜血±，蛋白－，白细胞±。

分析：出血热潜伏期长（1～3周），此病例有如下病状支持：起病似感冒、反复发热（体温38℃左右）、低血压（小便后晕倒）、多尿（尿量在4000ml左右）、皮下出血（血小板减少，皮肤有瘀斑）、肾损害（肌酐、尿素氮升高，尿常规潜血3＋、蛋白±）。所以不得不考虑出血热。

根据其发热 血小板的变化 尿量的改变 肌酐的变化 此患者应该是流行性出血热！

上感并发冠心病及轻度心衰、胆囊结石、老年性脑梗赛、低钾血症。有上呼吸道（链球菌）感染史；
心脏B超示主动脉瓣反流，左室舒张功能减退，腹部B超示胆囊内胆泥淤积，颅脑CT示左侧脑室前角片状低密度影等。

据本人分析，此病号结合以前病史应考虑病毒性心肌炎诱发心脏供血不足同时又导致肺部淤血有心功能不全指证。治疗应抗炎抗病毒同时予以活血化瘀强心支持治疗，积极治疗并发症。

出血热有可能

过敏性紫癜

根据楼主提供的病例分析结果：
初步诊断：1.发热原因待查 泌尿系感染；2.冠心病 心功能不全Ⅲ级 房颤；3.低钾血症；4.高血压；5.脑梗赛。

诊断急性肾小球肾炎诊断依据反复发热血象高尿里有红细胞白细胞尿量增多肾功异常电解质异常与尿量多有关血小板血色素低与感染有关2冠心病诊断依据B超所示个人意见见笑了

病例特点：
1、老年女性，78岁，3天前发热，按照“感冒”治疗后体温正常。第5天小便后晕倒，无意识丧失，伴有头晕胸闷憋气，诊断为冠心病、房颤，治疗三天后仍有胸闷憋气。
2、查体：BP140/90mmHg,神清，精神不振，双肺呼吸音低，无罗音，心律不齐，心率150次/分，双下肢轻度水肿。

3、辅助检查：白细胞增高，贫血，血小板减少，尿潜血3+，血糖3.8 肌酐、尿素氮均升高，血沉加快，心脏B超示主动脉瓣反流，左室舒张功能减退，腹部B超示胆囊内胆泥淤积，颅脑CT示左侧脑室前角片状低密度影，老年性脑改变，胸透示双肺纹理增重。

4、治疗过程：药物治疗（追风超版没提到，暂且认为是改善血循环等药物）后，胸闷头晕症状减轻，但是出现发热，咳喘，复查血常规白细胞增多，血红蛋白减少，血小板正常，尿潜血3+ 蛋白±，出血热抗体阴性，肌酐、尿素氮恢复正常，血沉仍加快，给予抗生素治疗后辅助检查基本恢复，但体温一直反复发热，电解质提示低钾，补钾后热退。

5、发热期间发现皮肤有瘀斑，伴有尿频，尿量增多，每日尿量大约1500ml。

综合以上特点，分析：

1、患者反复发热，白细胞增高，感染肯定存在，抗生素治疗是必须的治疗措施，根据患者的临床表现---上呼吸道感染？B超提示胆汁淤积，患者有无上腹疼痛或者撑胀？胆囊炎？

2、患者有胸闷憋气，但是没有提及心电图检查，老年女性，心律不齐（如果为房颤，应该是绝对不规则的心率）心脏B超示主动脉瓣反流，左室舒张功能减退，双下肢轻度水肿----冠心病 房颤 心功能不全（三级）

3、病人反复发热，血沉加快，肾功能损害，结合患者临床表现，皮肤出现瘀斑，胸闷憋气，应该考虑风湿性心内膜炎（合并肾功能损害），风湿性心内膜炎心脏B超检查仅有主动脉反流，其他瓣膜无改变，暂时不支持此诊断！

鉴别诊断：

1、发热伴血小板减少综合征
发热伴血小板减少综合征是由一种新型布尼亚病毒引起的急性传染病，但是同样的可以出现发热，病程比较长，病情危重患者也可以出现皮肤瘀斑，肾功能损害，外周血白细胞数减少，此例患者没有流行病学史支持，白细胞数增多。暂不支持此诊断。

2、肾综合征出血热

虽然该患者出血热抗体多次检查阴性，但是其症状，发热，出血（皮肤瘀斑）肾功能损害仍需要排除此病。

一大早晨心情不爽，继续…也要排除感染性心内膜炎吧，别弄个这栓那栓就好。三联用的很强大，要是感染，病情好转这个有关。尿量前几天没记是你指导者的失误，常规记一下嘛，又不费劲。我也要自己平复一下心情。。。不会再继续了。

因 小便晕倒来诊，来时血红蛋白85g（低），血沉78mm/h（快），高血压，贫血可能是晕倒的诱因。 至于8号的发热加血常规WBC(13.9×109/L）感染是肯定的（院内感染），病人来时水中，是不是因为用了利尿剂引起的低钾？加上多尿……诊断你已写好，还有B超提示慢性胆囊炎。血沉快，要不要查一下风湿？

在原有的诊断基础上，另外还要考虑：1 感染性心内膜炎(发热，皮肤瘀斑，心脏B超示主动脉瓣反流，左室舒张功能减退，血沉78mm/h,不排除风湿性心脏病)； 2高血压肾病（肌酐291umol/L,尿素氮14.7mmol，尿量增多，尿常规潜血3＋，蛋白±，但之前有感冒症状，继之发热，不排除急性肾炎。）；3, 胆石症（B超示胆囊内胆泥淤积）。

肾功能不全，合并感染，贫血

感谢大家的积极参与，现在就这个病例公布一下我自己的分析，大家如果有异议，欢迎大家继续和我讨论。
这个病例的主要诊断为：肾综合征出血热
诊断依据：
1， 发热期：病人就诊前有发热3天的病史。
2， 低血压休克期：病人在家没有明显诱因摔倒1次，根据后期我的回顾思考，考虑为低血压引起。
3， 少尿期：因为病人在外院治疗过，当时没有考虑该病的可能，所以此期没有准确的定义。
4， 多尿期：病人入院后出现发热，当时我也没有注意尿量问题，在发现皮肤瘀斑后，结合血常规追问病史时，病人有尿量增多，大约4000ml左右。该期最常见的并发症就是感染和电解质紊乱，该病人均出现了。
5， 恢复期：当我注意到可能为肾综合征出血热，记尿量恢复正常，体温正常，补钾后病人好转，近期回访，病人一般状况良好。
6， 辅助检查：血常规提示血小板减少，后来恢复正常，肾功检查提示急性肾功能损害，在没有特殊治疗的情况下恢复正常，尿常规提示潜血，逐渐正常。（我通过个人关系，在该病人出院后去外院查看了化验结果，在外院的检查也是血小板减少肾功损害，尿常规有蛋白，外院当时考虑为慢性肾功能衰竭）该病人的出血热抗体检查一直为阴性，这个也许就是大家排除该病的主要原因，虽然出血热抗体阳性率和特异性很高，但是也不是100%的，另外要受检验的水平限制，所以根据病人的病例特点及转归，我还是诊断为肾综合征出血热。
鉴别诊断方面：主要考虑感染性心内膜炎，大家在讨论时也提到了，我不考虑这个的原因主要是心脏方面，既没有查体的改变，也没有心脏B超的改变，还有就是回顾性的诊断，就是感染性心内膜炎不可能这么快恢复正常。
当然，这个也仅是我的一家之言，欢迎大家继续讨论，发表自己的不同看法，我们一起学习！

哎吖……版主……你太有才了，我在没想到呢？不过他症状也不明显啊，没往流行病上考虑，这是最终诊断吗？我从没见过这种病人，从事临床真要看宽一些啊……谢谢……

各位老师都说的好 根据简单病史我也说几句
1 冠心病 【典型头晕胸闷憋气，心律不齐，心率150次/分，双下肢轻度水肿。心脏B超示主动脉瓣反流，左室舒张功能减退 房颤，证明了并发心力衰竭 3级心功】
2 肺部感染 【胸透示双肺纹理增重。咳踹 反复发热、血常规白细胞值高】
3脑梗塞 【有供血障碍 上述有小便后晕倒，无意识丧失 给予药物治疗后病人胸闷头晕症状 减轻 颅脑CT示左侧脑室前角片状低密度影，老年性。脑改变。由此基础而并发感染 虽然没颈内动脉 大脑前动脉 及大脑中动脉等神经系统描述可以考虑 】