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: W, j6 x9 t8 D1 D8 v( E 1 第一部分：以内科、外科、妇科、儿科四类为核心。该部分在试题中占约75%的份量，是复习的重中之重，请优先复习。如果觉得时间不够的话，可以抓大放小。 第二部分：由内容庞杂但分值不太高的科目组成，在试题中仅占25%左右，学有余力的可抽时间复习。不建议在最后复习阶段对本部分花费很多时间。 为了使在最后复习阶段提高复习的效率，建议如下：8 | S" F @2 g2 J- F 内科：注意常见病的临床表现及其病理机制，记忆时应重点记忆临床表现中的关键字； 外科重点在于治疗方案的选择尤其是常见手术的应用；9 r& T, u% K) T$ F& C 妇科、儿科应注意把考试点结合到病例中分析；9 ?% q: z. s! ]2 m5 D3 W3 e 基础课应重点记忆病理、药理； 预防统计、预防医学如果时间太短，就只把基本定义、概念记忆准确，不要过分苛求在这两科拿到高分；# P, z* h' O" @ @ 传染病学应注意疾病的传播方式和简单的临床表现。 预祝大家2012医考成功。 2( `3 D% ?+ \* n& s8 D1 Z 内科, f5 v6 k; i8 L& e 呼吸系统疾病6 l8 k7 u- ?( L$ ], D 控制支气管哮喘的首选5 g0 K5 j6 }0 O3 D; i* U) W 吸入糖皮质激素 治疗肺心病心力衰竭的主要措施是 控制感染 II型呼吸衰竭标准 PaO2小于60mmHg，PCO2大于50 mmHg， I型呼吸衰竭标准 PaO2小于60mmHg，PCO2正常或者降低 II型呼吸衰竭最常见病因7 ?- s2 q% }0 R! k L' S COPD（慢性阻塞性肺部） I型呼吸衰竭最常见病因 ARDS 活动性肺结核特点 痰涂片找到抗酸杆菌，X线病灶扩大，病灶边缘模糊，空洞形成 肺脓肿手术指征! g g' H2 H, L4 F J9 N8 J 内科治疗无效、反复咯血、合并支气管扩张，引流不畅疑有癌肿阻塞，并发脓胸、支气管胸膜瘘。 呼吸窘迫综合症ARDS最主要的诊断依据* p: Y2 p+ W% Q- X7 z- U- p# ] 氧和指数（PaO2 /FiO2）小于300.- f! g+ G; X4 H# |2 M$ T" \# Y, _ MRSA（耐甲样西林金葡菌）引起的肺炎，首选 万古霉素& p5 X9 ?: k6 K) U: W! M I型呼衰。高浓度氧疗后仍无效，其原因为 肺动静脉分流" g6 o$ D$ ]; [6 G; i8 | 肺结核治疗时，疗效考核的首要指标是1 a0 z% k+ q5 z ^ 痰菌转阴- J# d/ a1 u1 ^* z& d 支气管扩张最常见部位 上叶尖后段或下叶背端1 z2 {. S5 g. p }) o/ n 肺弥散功能障碍最常出现) c4 V8 c& A7 p J$ ?, k- g PaO2下降，PCO2正常或者降低" L4 T% s6 `( L3 I) @0 G 支原体肺炎不易发生 感染性休克& X8 G8 y. D" z! f' q# ~% Q 肺炎链球菌肺炎消散后肺组织结构的变化是 恢复正常，无肺泡壁和其他结构损坏 肺炎链球菌肺炎首选抗生素8 v" M: J+ n5 I8 `3 W( @8 @ 苄星青霉素；如青霉素过敏，宜选用左氧氟沙星& a. b) c5 C: n' K 支原体肺炎X线特点. g7 f, }& R+ l4 U R0 _ 多种形态的浸润影，呈节段性分布，肺下野多见，呈间质性肺炎改变: a8 V! P1 p R$ x* j1 F8 D3 D 干性支气管扩张 反复咯血，无咳嗽、咳痰 支气管扩张X线) V. v8 J5 c9 L3 X1 m 卷发影，CT为轨道症; d( O5 J, v$ f0 }1 N2 u7 ^ 胸腔积液首选检查 X线胸片; p" U9 [, W* D8 p 呼吸衰竭的血气诊断标准 动脉血氧分压PaO2小于60mmHg，伴或不伴PCO2大于50 mmHg$ @" l/ \3 v) k* A1 v 呼吸衰竭最主要的临床表现是 呼吸困难和发绀 急性肺脓肿治疗疗程, v" a3 J2 \4 {# ^' ^ 6-8周. s6 r9 M. c9 J7 }" m% p 常出现杵状指的呼吸系统疾病是 支气管扩张 肺结核最主要的传染源5 i9 B) d$ p2 V1 M6 P4 a q! | 慢性纤维空洞型肺结核' Z$ E' K* a$ h% n& p: e, T; b5 o2 J) d 结核性胸膜炎主要是 渗出液 克雷伯杆菌肺炎的特点8 G. W1 v ]! z3 U7 S6 s 是砖红色胶冻样痰 控制肺结核流行最根本措施是 消灭传染源，治愈痰涂片阳性病人! s3 `- m$ S6 G# P' } e/ z2 O 慢性肺心病引起肺动脉高压的最主要原因( ^" \& S1 |3 K( q. } 缺氧性肺血管收缩（小动脉痉挛） 慢性支气管并发呼吸道感染，最常见的细菌是( E. E/ s) p5 O, z, h. Y4 i3 P9 P 流感嗜血杆菌3 Q2 ~& ^# g$ s, K0 H- e! N$ F 确定肺结核是否为传染源的检查是 痰找结核杆菌 社区获得性肺炎最常见的细菌为( S. @2 I$ q: V% a 肺炎链球菌3 f( j' E/ X# U$ }& m* ~ a! `* N/ | 大环内酯类抗生素 首选用于支原体、衣原体和军团菌感染8 H: U- \3 E: B/ A' w4 h* V 支气管哮喘患者病情危重的标志 奇脉、胸腹矛盾运动4 _4 M* `) I% Z- S: o 吸入性肺脓肿最常见病原菌 }9 o; R1 o1 f/ _ 厌氧菌 血源性肺脓肿最常见病原菌9 ~4 r5 U8 T) }4 r 金黄色葡萄球菌 传染性最强的肺结核为： 慢性纤维空洞型肺结核# I- W+ R) [) q: ~8 e$ Z4 G, f 消除支气管哮喘炎症的最有效的药物 糖皮质激素' x* I' [( x g$ b' @1 W+ ?+ H, [5 Q 肺结核引起的支气管扩张，湿罗音最常见于4 L- x. @9 r. T2 w* Y 肩胛间区 支气管静脉曲张破裂引起的咯血最常见于/ E2 L8 |) R# V" X$ k' `8 H z) } 二尖瓣狭窄 3 与慢性支气管炎发生关系最密切的是 吸烟6 d* D) d" P% i" @7 _ 预后最差的肺癌 小细胞癌 早期发现肺结核最主要的方法是 \. \; `1 n7 ^ X线检查，8 w* l: i8 ?6 n0 `& w% l! t. { 慢性阻塞性肺病（COPD）诊断的必要条件 不可逆气流受限，肺功能示阻塞性通气功能障碍， 肺功能显示FEVI/FVC＜70%,FEVI占预计值%≥80%，表示存在* o: H9 S# q+ h$ E# i0 [ 气流受限/ c3 e" N7 J5 T9 W4 W1 Q 诊断阻塞性肺气肿，最有价值的是 肺功能检查示残气量/肺总量大于40% 支气管扩张的主要发病因素是 支气管-肺感染和阻塞，临床特点为慢性反复咳嗽、咳大量脓痰和咳血，背部固定的湿罗音。 支气管哮喘最常见的血气表现6 h2 i4 C. c' v pH值上升，PaO2下降，PaCO2下降 ARDS（呼吸窘迫综合症）最有效的治疗7 `( P- I6 n) Z9 `: p `% o 呼吸末正压通气. r) Z5 w8 b0 k: ~, Q0 R 治疗哮喘最有效的药物 布地奈德$ r2 n7 b8 e+ {) c* i! v& {6 [; y* L 中心型肺癌早期症状 刺激性咳嗽和血痰8 u9 R. }4 O& E' p2 n3 i 属于抑制细菌的抗结核药为 乙胺丁醇, x2 B! X8 u% M+ ]- p+ C 肺脓肿空洞特点' v, H- e; n5 Y 薄壁空洞, a& R6 Z T. ^' R$ p 急性肺脓肿 浓臭痰" x- @2 f* ]1 _8 U/ `' ` 肺结核胸片特点5 h g; @2 z$ C; H$ }' \ 云雾状、浓淡不均、边缘模糊的阴影$ x( p/ ^; Z5 N1 j! T3 T- { 结核性胸腔积液 腺苷酸脱氨酶（ADA）升高明显，>45U/L 癌（恶）性胸腔积液: T, ^* d- b0 N5 T/ W' i" m LDH明显升高，常大于500U/L 乳糜性胸腔积液 苏丹III染成红色8 c, h* }- o2 e: V! X. v6 C* s 渗出性胸腔积液特点（lighter诊断标准） 蛋白质含量胸液/血清>0.5；LDH>200U/L 胸液LDH/血清LDH>0.6。 诊断气胸最有效、最简单的方法5 U1 Z" E5 V/ M8 K/ V. ~% ?( `1 y X线# m5 t7 }! i3 m* h4 } 慢性肺脓肿有 杵状指。 异烟肼) T9 @7 D& N" m9 S5 u 抗结核菌机制为抑制DNA合成，副作用为：肝损害，周围神经炎（维生素B6预防） 利福平 副作用为肝毒性9 ^0 R, Y! o: C0 u 乙胺丁醇副作用 球后视神经炎, D8 q3 P5 k: | @ 心血管系统疾病2 s& S3 ~- s1 j! H, a 大量心包积液出现： ewart征（心包积液时，在左肩胛骨下出现浊音） 主动脉瓣置换术适应症 跨瓣压差大于50mmHg 急性心肌梗死持续时间最长的标志物是 肌钙蛋白（cTNI，cTNT） 急性心肌梗死出现最早的标志物是# Q1 V R+ r) `/ \, }' n* R! ? 肌红蛋白（MYO），选项中没有MYO时选肌钙蛋白I（cTNI） 急性心肌梗死特异性最高的标志物是3 j& [: t2 }& @3 r* p 肌钙蛋白（cTNI，cTNT）- t" D# P* `" `2 Q* g: |9 W0 N Killp分级，心功能三级是1 J" |3 r% v& S1 `8 R X4 \* C 肺部有啰音，但啰音范围大于1/2肺野. R! c5 Z- W6 O8 v* g: x. a Killp分级，心功能二级是： 肺部有啰音，但啰音范围小于1/2肺野 原发性醛固酮增多症特点 高血压，低血钾 风湿热的主要表现是4 {( i+ {5 D9 `3 M 心脏炎、关节炎、舞蹈病、皮下小结和环形红斑；次要表现是：发热 冠心病的主要危险因素 高血压、高血脂、吸烟、年龄 冠心病的等危症 糖尿病 陈旧性心肌梗死，频发室性早搏，首选 β受体阻滞剂1 o0 f' r, b, ? g 成人二尖瓣瓣口面积为 x, T7 x' Z7 M# D 4-6cm2 G, L2 m4 g$ t1 A8 r1 Z9 M 持续性房颤发作时间； 持续24或48小时以上，+ }* O7 N; e+ h( L5 k* X: o( t, k2 _ 陈发性房颤发作时间 持续小于24或48小时 急性心肌梗死的病因9 s: {. u7 L% T1 m$ E 动脉粥样硬化斑块破裂，继发血栓形成 单纯二尖瓣狭窄出现6 z! j) _0 ^" C& U, d; Q 左房扩大，左室缩小或者正常 4' K& @! `* i) i 单纯左心衰的典型体征% P# l; z' t, v* y 双肺底湿罗音% ]. @# u4 X2 {8 { D 左心衰的典型体征 颈静脉怒张、肝颈回流征阳性 导致肺水肿最直接的原因; S5 U# x' W4 K3 N, ?* B& i4 J 肺静脉压力升高3 U% Y0 ^- D9 ]( F 急性心梗早期（24小时）死亡的主要原因7 j, u! r- }4 I. N5 M5 m8 k 心律失常8 ~& E* X. l5 s! Q V; q5 Q! G; A 导致脉压增大的疾病是* ]0 [7 z' ~1 W8 G" T2 A 主动脉瓣关闭不全、甲亢+ B$ D$ e ] F# C8 N; _/ u+ z 第一次心包穿刺抽液不超过 200ml 最有助于排除心力衰竭的检查是; m' N; B, x4 b) W7 u9 A- d 血浆心钠肽 药物治疗无效的室性心动过速或室颤最适宜的治疗 置入除颤器, ^2 H; w* u+ b 无器质性心脏病无症状的室性早搏治疗是 去除病因和诱因 T+ u) D: W0 B* h2 v 肥厚性梗阻性心肌病最有诊断意义的检查是! P/ Z- }. z7 x g. o 心脏超声；1 W8 n6 U6 _0 g, R n( ?$ ` 最有意义的特点是3 s* P' w$ h. N0 g9 r 超声发现室间隔厚度和左室后壁厚度之比大于1︰1. 35 `$ l9 r9 W: u7 X5 k 诊断心包积液最简便准确的是 超声心动图7 ]1 B0 T% A7 k) b" |# p0 h9 G 风湿性心脏病典型体征4 b y( B, R! f7 S$ b 心尖部舒张期隆隆样杂音 g- `! @4 {& U; N# X 二尖瓣狭窄出现大咯血原因是 肺毛细血管破裂 风湿性心脏病患者出现急性心力衰竭和房颤首选+ Y* A8 p4 g8 {7 d+ C! i# g 毛花苷丙（西地兰）' H8 J* z+ H+ r8 { 高血压合并糖尿病，血压控制在7 O+ V$ }: T( ]; N( h2 B 小于130/80mmHg8 G9 K! h2 j- ]' _; T3 \$ G+ F 最易引起房室传导阻滞的心肌梗死为 急性下壁心肌梗死9 e6 ]( _) [8 c2 x2 o e5 F 动脉栓塞栓子多来自+ b) Z4 w3 u6 B 心源性 老年人高血压，收缩压控制在 150mmHg以下， 冠心病心绞痛典型部位; k7 I C! M( ]6 ?' d. i" R* J 胸骨体中上段之后1 x: h$ W9 [% F P4 s% x+ z% V 冠心病心绞痛和心肌梗死心绞痛主要鉴别是. \3 Z0 D: ^+ ~" U 疼痛持续时间和对含硝酸甘油的反应不同 下肢深静脉血栓最严重的并发症4 ` p; H0 ?/ Q, }# ~1 N& ] 肺栓塞0 }6 A' c0 B9 D5 y/ w# {/ O 冠状动脉痉挛性心绞痛（变异性心绞痛）伴高血压宜选用4 f$ e! z1 j s. k, B+ f5 R1 `' } 钙通道拮抗剂; |7 s' x4 J2 T4 T6 \$ C; R' \; t 血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂的禁忌症, r5 b% Q0 k0 O2 w8 U/ A 妊娠、高钾和双侧肾动脉狭窄; @7 ]$ |2 y7 o$ `& o 急性感染性心内膜炎最常见病原菌 金黄色葡萄球菌/ e3 P; ~# U; k' U5 Z 亚急性感染性心内膜炎最常见病原菌 草绿色链球菌* x3 ^4 R6 N8 W 急性心梗CK-MB高峰为 16-24达到高峰 急性心包炎心包积液最突出的症状 呼吸困难) j) P U1 `# r8 |% @+ s/ B 急性心梗出现窦性心动过速伴室性早搏，宜选用 β受体阻滞剂) x8 c! C q, l a- a 急性心梗溶栓的禁忌症是 各种出血或者有出血风险的疾病，如主动脉夹层 急性心梗早期最重要的治疗是 心肌再灌注治疗 左心衰最早出现的症状 劳力性呼吸困难； 左心衰最严重的症状是 急性肺水肿（心源性哮喘） 鉴别室性心动过速和阵发性室上性最有力的证据 室性心动过速有房室分离或者室性融合波好或心室夺获。而阵发性室上性没有。 可使肥厚性梗阻性心肌病杂音减弱的药物 β受体阻滞剂；6 g5 R Y: u E) m) b' |9 }- v 杂音增强的药物3 `1 d* d- x5 v0 F! U# e$ h 洋地黄类（地高辛）、硝酸甘油、利尿剂* t2 n/ N# v2 y3 F2 J8 p7 v 扩张型心肌病最主要的临床表现为" B; U9 @3 o3 d0 S' Z 充血性心力衰竭 心衰患者症状加重的最常见诱因" K# a) q, s8 w0 A 呼吸道感染 梨型心见于 二尖瓣狭窄. @; ` @7 ^* b% p+ l6 m6 J7 w 慢性缩窄性心包炎最常见原因 结核性心包炎/ o. _$ m2 p d/ ^; O6 S; Y! O 慢性房颤是指 房颤病史大于3月 慢性心力衰竭时推荐使用的β受体阻滞剂为 美托洛尔& B4 H% N/ Q) ?* y) U O 确定冠心病狭窄部位和程度的最佳检查 冠状动脉造影 上肢血压大于下肢见于; T$ k" c9 }2 b3 Y0 q" R 主动脉缩窄 深静脉血栓最常见于 V J$ ?) z( }# s 下肢深静脉9 M+ p5 J+ f! n" t" q+ ] 室性心动过速出现血流动力学不稳定首选治疗# c! T4 b) [- \+ E2 j: @ 同步电复律0 X, b5 ]7 N) L$ L U 5+ y2 }7 {7 q* a0 C, B8 o+ M$ A& M 心电图诊断室性心动过速的最主要依据 心室夺获和室性融合波' F$ @2 @# Z- v' K4 I3 f; J5 D+ I 短拙脉见于 房颤， 奇脉见于 心包压塞 水冲脉见于* B) ?, l% Z& F% o 主动脉瓣关闭不全! g. h4 q- y0 L/ c; N 脱落脉见于 二度房室传导阻滞. E' B4 |* { i 洋地黄禁忌症 肥厚性梗阻性心肌病、急性心梗24小时内，预激综合症伴房颤、高度房室传导阻滞 扩张型心肌病特点 心脏扩大。室壁运动普遍运动减弱! p0 g2 p) y0 w4 s4 q 房颤时服用华法林抗凝时，INR控制在 2-3 心包压塞出现6 |: O* n( j e& @" O Beck三联征（血压下降、颈静脉怒张，心音遥远）7 V- K$ O( W- v V" }- ? 心脏听诊大炮音见于 完全性房室传导阻滞* Z5 P" G7 r8 v6 } 心脏猝死最常见原因 冠心病 心脏骤停确诊后，应立即9 t0 P! X: x' u0 F R' x& ] 尝试锤击复律及清理呼吸道 胸骨右缘第二肋间触及收缩期震颤，最常见于" M7 p$ l$ A& E- l 主动脉瓣狭窄+ D( S! j7 x* j 胸骨左缘第二肋间闻及收缩期杂音，最常见于 房间隔缺损! i8 E; L5 k& ]5 L6 ?$ ` 严重冠脉狭窄指* j+ S4 ^3 E! R# f4 i4 ] 狭窄超过70%5 F1 B- V/ \1 l, ~# L0 D# f 洋地黄中毒最常见得临床表现是 心律失常，特别是室性期前收缩( ?7 D; }. r7 Y3 c4 q. i 洋地黄中毒最常见得心电图表现 室性期前收缩0 P/ O7 k* a2 h4 I 洋地黄中毒出现室性心动过速禁用 直流电复律 运动负荷试验阳性的心电图标准 ST段水平或下斜性压低大于等于0.1mv# b) J4 j2 ?# e' I. P/ b5 V1 N 诊断感染性心内膜炎最重要的方法是' g# G! _& \* d: D T 血培养 `( d0 Q% W- N" j7 A 诊断冠心病最常用的无创性检查) h d5 _, A. M2 f; m1 O 运动负荷试验 诊断心肌病最常用的检查 超声心动 阵发性房颤治疗原则2 x! V ]5 h& g. Q" E% V. c 预防复发、发作时控制心室率 阵发性室上性心动过速的机制是 折返 重度主动脉反流时心尖部可出现5 p5 Y( { _1 }4 U7 I ` Austin-flint杂音（二尖瓣相对关闭不全）3 n8 c8 } F" v4 Y8 \0 k8 J7 M; D 二尖瓣狭窄时在肺动脉听诊区可出现- l8 |, T, L8 ?5 R Graham-steel杂音（肺动脉瓣相对关闭不全） 主动脉瓣狭窄患者最主要的体征- b1 I* n7 |! }- @ |, {8 R 主动脉瓣区闻及收缩期喷射性杂音' p- r9 K3 c8 {2 {8 W) s 重度主动脉瓣狭窄跨主动脉瓣压差大于 50mmHg 主动脉瓣中度狭窄瓣口面积为 1.1-1.75cm23 q% C5 j6 J- G J$ T$ L) Y, X( C 最可能发生晕厥的瓣膜病是7 H7 L' G9 `6 r) f8 Q( R$ _ 主动脉瓣狭窄 最可能引起左室前负荷增加的是 主动脉瓣关闭不全8 {) f/ X# k6 `# }: b 最可能引起左室后负荷增加的是 主动脉瓣狭窄 心脏猝死的诊断标准8 U1 z, }, o) a; i$ ~5 b& I( G+ f! X 突然意识丧失、大动脉搏动扪不到 主动脉瓣狭窄慎用6 Z4 H3 ]/ h- `1 G* t- H$ G 扩血管药物- t2 W0 P+ \9 a2 | 恶性高血压特点 舒张压大于130mmHg，视物模糊，视乳头水肿，出现肾脏损害、肾功能不全 急性渗出性心包炎心电图特点* m2 H9 |) v7 m6 U* i/ u ST段弓背向下抬高，无病理性Q波! P9 c" e- I! J( P4 N 高血压伴心肌梗死易选用7 ^: r# |0 G) g# J β受体阻滞剂（美托洛尔）或血管紧张素转化酶抑制剂（卡托普利） 急性心肌梗死后Q波持续存在表示 出现室壁瘤并发症& _# u* z0 _7 @3 U7 \6 z( V 急性心肌梗死后心尖部新出现杂音表示 出现乳头肌断裂或功能失调5 z/ S: I1 y) H9 ]& D7 }$ S 确诊感染性心内膜炎的检查是" B) V. ^* A+ j+ }! E 组织学和细菌性检查 预激综合症伴房颤首选治疗 R' N0 I6 ~9 j3 B* Q" | 射频消融， 血流动力学不稳定首选7 O" [; C: `7 ~9 B! L7 ?, D1 O 直流电复律，首选药物治疗普罗帕酮或胺碘酮，不宜应用地高辛、维拉帕米、地尔硫窧和β受体阻滞剂治疗 急性心梗伴加速性室性自主心律，应用& @2 C" D0 e6 g- ?5 ^ 利多卡因治疗9 L& Q! D, E+ b2 l" @% Y* a' t 不稳定型心绞痛包括 初发劳力性心绞痛（心绞痛出现病程在1月内）、恶化劳力性心绞痛（3月内心绞痛的发作次数、程度等反复变化）、心肌梗死后心绞痛、变异性心绞 6 痛（胸痛时ST段抬高） 心肌梗死后综合症(dressler综合症) 心梗后数天到数周，出现发热、心包炎、胸膜炎和肺炎等, i4 h8 q4 ~9 x: n! l( N+ ?6 b 急性心肌梗死后出现室性心律失常，应用药物为： 利多卡因 急性心梗心电图表现 异常Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒置& o* j, h3 a m+ l5 N9 ] 肥厚性梗阻性心肌病重要特点: l6 Z8 r' k9 P7 w7 Q8 }5 \ 胸骨左缘第3-4肋间粗糙的收缩期喷射性杂音/ _ K0 P- e+ {8 Z7 ~' S 房颤时抗凝治疗首选6 U7 i7 U) t" I5 K& p6 P" q 华法林( k- H% H* O/ @; A 二尖瓣狭窄8 g. H7 D1 `/ f: N 出现开瓣音提示瓣膜功能良好! n1 N7 e7 \ g% c1 X! {) h: i 确诊和诊断各种心律失常最好的方法是5 F' j7 [- R' e9 E 心电图3 Y9 I, p* _& \8 p" t8 ]: C2 ` 诊断各种瓣膜病和心肌病最好的方法是+ x& _/ T/ _* b) G 超声心动图 急性心肌梗死溶栓药物 尿激酶、链激酶和rtPA 降血压药物选择 1.合并心力衰竭，宜选择血管紧张素转化酶抑制剂（代表药卡托普利）（改善预后）、利尿剂（改善症状）1 i$ F7 L2 ~7 e5 v 2.糖尿病、肾病蛋白尿或轻中度肾功能不全，宜选用血管紧张素转化酶抑制剂 消化系统疾病( Z" J- @& e! G' e 克罗恩病的好发部位为' r$ v0 u9 ^) n: k" ?4 k 回肠末端; p" F" P0 o# @% E* F# D) n 肠结核好发部位 回盲部 溃疡性结肠炎好发部位! E% h9 j; D% a 直肠和乙状结肠3 T' }0 y+ C+ C5 V' v3 S3 q9 A 对肠道有保护作用的是% v. \! V8 X# }$ ` 上皮的粘液-碳酸氢盐屏障，上皮细胞，上皮后胃黏膜丰富的毛细血管内的血流，前列腺素E0 Y1 n* \+ A: r: d 诊断反流性食管炎最准确的方法 内镜检查 判断反流性食管炎有无酸反流的金标准是 食管Ph监测 消化道大出血的常见原因为 胃十二指肠溃疡7 S0 n* s4 V9 V/ x( w 初次诊断为活动性十二指肠溃疡，最适合的治疗是 质子泵抑制剂+两种抗生素4 p' ]; \: Z" Q) R 最有助于诊断肠结核的检查和病理改变是7 i$ i9 F5 j! S# ] 结肠镜检查和干酪性肉芽肿4 q# U) [% e) o1 ? 最有助于诊断克罗恩病（crohn）的检查和病理改变是 结肠镜检查和非干酪样上皮性肉芽肿* {* p3 T) F: i/ E; _4 _ 大肠癌诊断和术后检测最有意义的肿瘤标志物为 CEA 引起继发性腹膜炎的主要细菌为8 K- |* W5 K c) C 大肠艾希菌和厌氧菌 @, E% i- r4 @& P% a' N2 Q 溃疡性结肠炎患者大便特点为 粘液脓血便; U" H! R$ R* @4 G' O6 c' { 出血坏死性胰腺炎最有诊断价值的是 低钙血症（低钙血症也与疾病严重程度相关） 对肝硬化有确诊价值或特征性病理改变的是 假小叶形成3 b$ ], h: A1 ]& t 对鉴别上下消化道出血有帮助的是 血尿素氮升高 结核性腹膜炎最有诊断价值的检查是- c! |. u) E% o 腹腔镜加腹膜活检5 j8 i3 f1 V7 }, F6 U 球后溃疡3 x/ J9 w. m$ l/ z f0 n$ y" d2 O 发生在十二指肠乳头近端的后壁，夜间痛和背部疼痛多见，易出血，内科治疗效果差 肝性脑病前驱期主要表现 性格改变 肝硬化最严重的并发症 肝性脑病0 K/ O+ h! i5 `9 Q5 _5 M 肝硬化门脉高压最具特征意义的表现为 侧枝循环形成（静脉曲张）5 x8 ^/ v' O; I, `/ D2 Q4 D 肝硬化腹腔积液形成的原因5 B% l$ n5 c. f 门静脉压力升高，低蛋白血症，肝淋巴液生成过多，抗利尿激素分泌过多，继发性醛固酮增多。 上消化道出血是指/ L q3 A0 Y# c( C, d treitzz韧带以上部位出血0 {8 H& f0 g+ D2 U$ I 肝硬化自发性腹膜炎易出现& K1 X. |1 P, B 顽固性腹腔积液 急性肝衰竭最常见原因9 k9 W9 t0 }2 Y' k 病毒性肝炎 急性米兰出血性胃炎的原因不包括 幽门螺旋杆菌感染- |1 `# e, B+ v/ l4 v 急性胰腺炎时血尿淀粉酶的水平与病情严重程度不一定呈 正比，" H2 v, ?: L# Z9 @* a. |# t 7; ?6 T9 d0 q5 \ P# { 出血坏死性胰腺炎特点( v6 L' L5 l/ E9 W. ] 症状重，血钙降低、血清正铁血红蛋白阳性，腹部或脐周出现紫色瘀斑，易出现休克DIC，全身系统衰竭. u# |! a( u1 y, \2 l 鉴别水肿型和出血坏死性胰腺炎的最有价值的指标是： cullen征（脐周皮肤青紫）和grey-turner征（肋腹皮肤青紫），不是血清淀粉酶升高。 降低胃酸最有效的药物是+ a% A: K8 `3 W* J# h$ O 质子泵抑制剂（奥美拉唑） 溃疡性结肠炎不易形成1 z- ^. @1 p- q" A& n/ K 瘘管: G8 L( M. e5 J) R' _" J( h& V 溃疡性结肠炎在应用抗胆碱能受体拮抗剂时易诱发 中毒性巨结肠% i+ T9 P6 N5 g 慢性活动性胃炎和溃疡主要的病因为 幽门螺旋杆菌感染 慢性萎缩性胃炎病理改变中属于癌前病变的是 B" C7 m: ]0 Z# s, \/ h1 f 中度以上不典型增生 慢性胰腺炎最突出的特征是% T/ a0 h# B3 }. v9 Y 腹痛& L9 r( V% R u2 I 门静脉高压形成最主要的原因 肝硬化 肝硬化出现性欲减退、睾丸萎缩和肝掌的原因是! P( r' b; x1 t) ~' t 雌激素灭活减弱3 ]. W q& a! H 确诊胃溃疡首选的检查是: Y" J+ L! d, T 胃镜和胃黏膜活检7 G" a3 l# h: L* n8 b+ p 乳果糖治疗肝性脑病机制 减少肠内氨的形成和吸收 f# B- N1 C7 i 上消化道出血特征性表现 呕血和黑便( t% u4 N, `6 S" j2 T6 z7 d; {# y 上消化道出血为寻找出血原因首选% j8 B/ Z4 D, q" S% | 胃镜检查 十二指肠球部前壁溃疡最常见并发症是 穿孔 胃溃疡好发于 w$ J. z& [0 s 胃小湾 胃十二指肠溃疡穿孔最好发部位, V& b) U/ R# P, k2 ]0 `4 X, | 十二指肠球部前壁 胃食管反流典型表现：- e0 [3 P l) z# J6 D$ g& Y ^ U 反酸和胃烧灼感 胃溃疡主要是 幽门螺旋杆菌感染， 十二指肠溃疡主要是' s8 H9 e5 C& I) ]* N/ P 胃酸分泌增多$ y- n( v' L& L, [ 我国急性胰腺炎的主要原因是 胆道系统疾病 十二指肠溃疡不会出现 癌症并发症: W5 X: g1 x6 l6 m1 g/ o/ e 急性胰腺炎最早出现异常的指标是4 k' j$ Z+ g% Y& }$ B9 D1 {" F 血清淀粉酶 消化性溃疡最常见并发症 出血 以夏科(charcot)三联征为典型表现的疾病是- u# S6 V7 B( o/ W% i 急性胆囊炎& M- q0 W l% l* a( | 幽门梗阻的典型特征 呕吐宿食 AFP >500ug/L持续四周，或由低浓度升高不降或>200持续8周，在排除妊娠、活动性肝病，生殖腺畸胎瘤后（这些病AFP为轻度升高），可以诊断为 原发性肝癌 诊断幽门梗阻最有价值的体征 振水音阳性8 |' M4 V( b% s; \ @) Q; | 肝硬化患者易出现" E/ J/ d A0 [" \3 B 自发性腹膜炎、肝肺综合症（典型表现：严重肝病、肺血管扩张、低氧血症） 肝硬化患者利尿首选+ N' ]7 U. y& ^3 w( k, P 螺内酯 溃疡性结肠炎最常见和严重的并发症 中毒性巨结肠4 P" d; I4 U1 E0 S 溃疡性结肠炎. Y" v, r! m( r; m6 i 轻中度首选柳氮磺嘧啶（5-氨基水杨酸），重度患者、或5-氨基水杨酸治疗无效时应用糖皮质激素 胃溃疡疼痛特点# x4 Z2 H) c5 ]- Y- b 进食-疼痛-缓解& y c6 S& \6 b! A! c3 ^ 肠易激综合症疼痛特点, f% m& N& r3 l9 `+ [ 排便后缓解1 }5 J0 K# c. S; P 十二指肠溃疡疼痛 疼痛-进食-缓解; H% W- d8 f9 ?- S 结核性腹膜炎疼痛' l$ v; m3 _5 o8 U1 w: S 持续性疼痛. c% {7 S4 r5 O1 r& c+ G 急性胰腺炎时首选的检查是. l5 t( U& w. }, H: G' } 血尿淀粉酶 溃疡性结肠炎是不宜使用 钡剂灌肠检查，易诱发中毒性巨结肠 泌尿系统疾病 8 肾病综合症水肿原因0 D- h! \! s5 ?3 U9 e& I$ F, N 低蛋白血症 肾盂肾炎最常见的病原菌是 大肠艾希菌 管型尿提示出现 肾小球或肾小管疾病, r8 S. u$ ~0 B3 H6 f( [ 促进慢性肾炎恶化的因素有 活动、高血压、高蛋白饮食、高脂血症。 ACEI类药物发挥肾脏保护作用的机制 降低血压、较少蛋白尿和抑制肾脏纤维化 原发性肾病综合症的常见病理类型 微小病变、系膜增生性肾炎、系膜毛细血管性肾炎、膜性肾病、局灶性节段性肾小球硬化 肾小球肾炎的病理类型/ u9 P* _7 I5 T3 g1 G: Z, F 毛细血管内增生性肾炎' L+ f! ?$ a& C5 Y i 导致尿路感染最常见的细菌( m2 H- z) n5 h8 y ? 大肠艾希菌 典型慢性肾功能不全时的水电解质紊乱是 代谢性酸中毒、低血钙、高血磷、高血钾5 ~2 }- @# }5 E' |2 m3 W8 M 鉴别上下尿路感染最有意义的是$ b) ?/ O: I4 Z& `0 A' E+ H8 L L 尿中白细胞管型，" P, u! \3 l6 }. O 鉴别肾小球源性血尿最有意义的是 相差显微镜检检查发现变性红细胞血尿" P7 D2 x2 Y5 {8 x0 _ 诊断慢性肾盂肾炎最有意义的是 肾小管功能持续性恶化; r5 G1 L, n3 O7 M+ j 蛋白尿分为五类; o. i6 V! l- D 肾小球源性、肾小管源性、溢出性、分泌性、功能性 管型" d6 l4 ]: l2 C3 _2 V' j2 D2 G 红细胞管型见于急性肾炎、白细胞管型见于肾盂肾炎、脂肪管型见于肾病综合症、蜡样管型见于急性肾衰，上皮管型见于肾小管损伤, e" v& U" U* j2 @5 ? 急性肾炎 不需要常规应用糖皮质激素治疗和细胞毒性药物治疗* \; Q" v2 h% Y6 T 血尿) h. j& H, _0 I3 @ 尿沉渣高倍镜下视野红细胞小于3个，肉眼血尿为1000ml尿液中含有1ml血 急进性肾小球肾炎1型患者血中升高的抗体为 抗肾小球基底膜抗体 急进性和急性肾小球肾炎最主要的鉴别点 肾功能下降的速度和严重程度 急性肾衰少尿期结束的标志为 24小时尿量增加至500ml) K& {! ?5 d& R, T# i( z 肾功能衰竭透析治疗的指征 高钾血症7 C' l5 O6 `! H& P 急性肾功能少尿期出现% X; F% c+ G! Q [+ n K# A 高镁、高磷和低钙血症 急进性和急性肾小球肾炎临床表现相似之处为7 W; q2 i! F, e2 ?$ F 都以急性肾炎综合症起病* I6 S# d9 V' m B" g! p 鉴别上下尿路感染的检查是$ n u. x8 N, d7 E; i. c 尿抗体包裹细菌检查+ u$ `% k' k/ J2 B0 @( B 禁用于肾功能不全的抗生素为 氨基糖甙类（阿米卡星）: V* c$ }1 N8 E, c& ^ 老年人继发性肾病综合症常见的疾病是 糖尿病肾病8 C n, C( A6 k9 J 链感后肾小球肾炎必有的临床表现是" g# K. ?" k* w$ V2 ` 镜下血尿 慢性肾功能不全周围神经病变较明显的症状是1 z% a1 B# u- b 不宁腿综合症 `. a7 g7 u$ C* e 慢性肾衰失代偿期GFR范围为 25-50ml/min% ?- z' }( o2 a$ }5 e+ P P" F4 S 慢性肾炎，尿蛋白大于1g/d时血压控制在 125/75mmHg以下，尿蛋白小于1g/d时血压控制在 130/80mmHg一下， 尿毒症发生纤维性骨炎的主要原因 继发性甲状旁腺功能亢进! p& P% u0 @2 h7 Y; `: Y 慢性肾炎治疗的目的不包括 消除蛋白尿和血尿 尿毒症时的贫血为 正细胞正色素性贫血# a/ Y* }# b; ^" _5 p/ m 尿细菌培养如细菌为革兰氏阴性菌+ s1 J( l& S! [0 Z 细菌大于100000/ml有诊断意义，小于10000/ml为污染，10000/ml-100000/ml为可疑； 若细菌为球菌$ [' W |+ Z, ^. b2 i* Y& ` 细菌在100-1000/ml即有诊断意义。' g: c& t! N1 w b- }( G. o 区别血尿和血红蛋白尿的主要方法 尿沉渣镜检4 ~3 I+ g" \6 V/ { 肾病综合症血栓并发症最常见于 肾静脉 肾病综合症最基本表现 尿蛋白定量大于3.5g/24h，血浆白蛋白小于30g/l.. L {+ p3 f2 [0 I4 f7 b+ k 我国引起慢性肾功能不全的病因最常见的是 慢性肾小球肾炎8 e% \% P, G& @" Y/ y {7 h1 c1 ? 最常出现ANCA（中性粒细胞质抗体）阳性的肾病是! J& S% Q5 U$ u, q% d 急进性肾小球肾炎 急性肾小球肾炎特点- N* S6 c- u7 V5 ]. i' {( w 血尿、高血压、水肿，肾功能异常，大多有自愈倾, |" T& `( C1 z3 v 9 向，一般在八周内恢复正常。 终末期肾衰最主要死亡原因( u7 b0 t" N: e& w) h7 b8 b 心脑血管并发症 选择性蛋白尿的特点 以白蛋白为主 引起慢性肾功能不全的最常见继发性肾脏病为* t ^# d6 X E+ l& o 糖尿病肾病 原发性肾小球疾病的发病机制，多数为 免疫介导性炎症' J1 s T/ F8 a0 z/ W, w% ]( q 诊断急进性肾小球肾炎最有价值的指标是8 X' k- W8 K+ E- ~$ d8 r. D( R 新月体形成; j$ V+ Z# B4 k& g: e( M' G$ b& l0 @ 慢性肾盂肾炎的可靠依据9 N& j8 p( ^4 y& |$ E 静脉肾盂造影，肾盂肾盏变性或双肾大小不一6 r0 N* F- o- K" {8 e( B4 ^+ P 急性肾盂肾炎特点! e0 w5 H8 K. u7 t6 _ 发热、白细胞增多、腰痛、尿中白细胞与细菌3 o; Z$ V) |) T. g 慢性肾功能不全出现肾性贫血首选治疗- y4 W# Y& W' @5 B* t& F 促红细胞生成素 尿毒症伴高钾血症最有效降低血钾疗法为+ j" Y9 A; c5 d7 Z# x( f) A 透析 最早反映糖尿病肾病的指标是 尿微量蛋白尿 糖尿病肾病首选治疗% |, Z+ \& W- M- n( W# ^! s: W" S 血管紧张素转化酶抑制剂* d! [0 H: Z3 x! K 血液系统疾病# H5 A) A6 E# v6 c5 m! t& u 霍奇金淋巴瘤化疗方案 MOPP或ABVD5 o" L5 }4 |+ _ t) O- S# X 急淋（ALL） VP: g" y, Q% ]! h3 L5 D% N# q 急非淋（ANLL）; ?2 E9 F/ |. } T! `) V DA 慢粒慢性期或达到血液学缓解首选 羟基尿治疗 再障的诊断主要依靠 骨髓细胞学检查，表现为红系、白系和巨核系全面减少。 霍奇金淋巴瘤特征性细胞9 U1 P7 E- N* R R-S细胞（里斯细胞）；其发热类型为 周期性发热" m$ }% a2 \1 s# S/ d' | 骨髓中Auer小体常见于) f$ q8 F" \1 [& _; y) B/ o: \ 急性非淋巴细胞型白血病 急性白血病贫血的最主要原因. }0 j( g& O% v" J 红系增殖受白血病细胞干扰+ J: v+ R6 u! K6 w; {; w6 \ 急性白血病的诊断主要依据 骨髓中原始细胞明显增多 DIC高凝期主要的治疗是 C/ V _" A3 O K( C9 w 去除病因，尽早使用肝素 缺铁性贫血口服铁剂上升最快的是 网织红细胞! _1 Z+ j/ t$ C @1 j; R 淋巴瘤最有诊断意义的临床表现是 无痛性淋巴结肿大5 H3 S* t- Z2 q- {" D1 j 慢性粒细胞白血病和类白血病反应最主要的区别是) e6 J; e' `3 I/ C ph染色体阳性（慢粒最主要的特征之一）! _0 q/ j$ d; n7 _ 慢性再障首选治疗 雄激素（丙酸睾丸酮） 阵发性睡眠性血红蛋白尿1 a7 t ~ L3 K9 _) H1 Q" ^, \ 酸溶血实验阳性（ham实验），是阵发性睡眠性血红蛋白尿的特异性诊断依据9 `/ K8 s; ^0 r0 @1 Z y* g$ A 缺铁性贫血最常见原因 慢性失血 缺铁性贫血最肯定的诊断依据 N+ s1 |) D0 w. o* Q 骨髓小粒可染铁消失 肾性贫血最主要原因- R* t. ? g9 [( G- m0 B6 _ 红细胞生成素合成不足 外周血反映骨髓幼红细胞增生程度的最可靠指标是 网织红细胞绝对值 慢性粒细胞白血病（CML）急性变/ x4 S5 @/ t# p4 h" |2 ~1 o 骨髓中原粒细胞大于20%，血中原粒+早幼粒细胞大于30%/ I) q( j) R6 \, j 可以出现原位溶血的是 巨幼细胞性贫血和骨髓异常增生综合症+ c( Z0 }' _0 O) U 免疫因素引起的中性粒细胞减少的是 felty综合症! h3 d5 E! {. Q7 \9 z 属于正常细胞性贫血的是 急性失血性贫血 属于储存铁的有 铁蛋白和含铁血红素 易侵犯中枢神经系统的白血病是 急性淋巴细胞性白血病4 j( S8 J2 g: `+ J$ Q! I 诱发DIC的最常见原因1 \6 i y$ F9 r# Z" C 革兰氏阴性菌感染1 a, |0 g. s( h 缺铁性贫血症表现中组织缺铁的表现是 异食癖 男性缺铁的血红蛋白标准 小于120g/L， 女性缺铁的血红蛋白标准# j6 E/ B4 `; J6 U# x 小于110g/L 诊断温抗体性溶血性贫血最重要的实验室检查 coomb,s实验，+ G5 U g3 T, S6 w# | 10 p" O* O0 `! K+ R 应用肝素时检测APTT，肝素过量应 用鱼精蛋白中和" {* a1 i8 K3 n7 W/ S- |1 e 脑膜白血病首选治疗+ h* ?4 s! m4 s2 d2 y 甲胺蝶呤% H' M/ f9 y3 Q. E+ Y l0 r 中性粒细胞碱性磷酸酶活性明显增高主要见于 类白血病反应 本周蛋白阳性见于3 u& |6 s% B _! }: G 多发性骨髓瘤，确诊依靠骨髓穿刺 慢性粒细胞白血病最主要体征, h& V7 z, L* K0 | 脾大1 D' S& G B7 `6 F w7 q# m 过敏性紫癜包括$ [/ S4 X0 q9 Y' L 紫癜型、关节型、肾型、腹型 属于纤溶异常的实验室检查是 FDP检查、D-二聚体检查* n# o/ p6 |3 }. v+ H) q5 Q# f; @ 急性早幼粒白血病 过氧化物酶强阳性，易发生DIC的白血病，其首选全反应式维甲酸 急性粒白血病2 z4 U* [% c6 F4 c* _: } 过氧化物酶阳性，3 T& ], a, Q L! _& t6 S/ i 急性淋巴细胞性白血病 糖原染色阳性，呈块状或颗粒状；过氧化物酶阴性$ ^( [6 K* l7 c# W 急性单核细胞白血病$ M- f! Q' H7 c; U 非特异性酯酶染色阳性，可被氟化物抑制。 特发性血小板减少型紫癜特点; D: m0 a4 M. [ 骨髓巨核细胞增多，成熟障碍，首选糖皮质激素治疗 内分泌疾病* _4 \! ~, a9 `! m8 n3 d! | 糖尿病3 ]& U# U5 ]. U4 X- z" J0 K 糖尿病慢性并发症包括 大血管和微血管并发症，大血管并发症有心、脑和外周血管并发症，微血管并发症包括糖尿病肾病和糖尿病视网膜病。2 z9 t/ v Q' I 糖尿病最常见的死亡原因 心脑血管并发症。 嗜硌细胞瘤的特点 血和尿中儿茶酚胺分泌增多。: E. w5 n) A& `: z1 j 甲亢的治疗 1.手术治疗适应症：继发性甲亢或高功能腺瘤，中度以上的原发性甲亢，甲状腺肿大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿，抗甲状腺药或131I治疗无效。禁忌症严重的Graves眼病（突眼），心肝肾功能不全，妊娠初3个月和6月后。2.131I治疗禁忌症：妊娠和哺乳期妇女。3.抗甲状腺药物治疗①.轻中度患者，②年龄小于20岁，③妊娠、高龄或其他严重疾病不适合手术。$ `5 J8 m% c" P. o0 W: J( g; f 抗甲状腺药物 1.丙硫氧嘧啶：妊娠、甲状腺危象等严重病例首选；2.碘剂：仅用于甲状腺危象和术前准备。 Ⅰ型糖尿病特点0 h/ V' V& }- Z; i 机制为免疫介导的胰岛B细胞破坏，胰岛素绝对缺乏，多见于青少年，多表现为“三多一少”，一些患者以酮症酸中毒和非酮症糖尿病昏迷为首发表现，需胰岛素治疗。% g3 y: ?' a, g* w+ ^ Ⅱ型糖尿病特点 机制为胰岛素抵抗，多见于成年人，大部分病人有超重或者肥胖，3 U1 s$ L/ t& r4 U7 r0 V a-葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）常见不良反应8 g j2 _2 U0 ^1 Y0 F, Z9 B, d 腹胀和腹泻。 Graves病甲亢甲状腺的特点和Graves病最重要的体征均为 弥漫性甲状腺肿大伴血管杂音。* n/ ^3 W5 j6 K3 H* t 131I摄取率2小时至少超过25%，24小时超过50%可诊断为- a9 R& J' @/ T3 k7 Y/ X: j 甲亢: h# N. `) c0 T# U5 Y& K8 g 高泌乳素血症首选治疗是溴隐亭，泌乳素腺瘤的高泌乳素血症长期不治疗可出现 骨质疏松4 g2 f+ R/ M; [ r4 n& W: l 单纯性甲状腺肿是由于8 _4 E( _' a" S& r+ e 甲状腺功能正常的甲状腺肿大，是由于机体缺碘引起，表现为甲状腺结节性肿大。$ r/ ?: ]; k+ Z V5 ^2 _ V 肾上腺皮质功能减退症最有诊断意义的血液检测是 皮质醇检测，表现为皮质醇下降。! g4 O3 E5 q$ n' E 11 糖尿病治疗 1.胰岛素适应症I型糖尿病，出现严重、急性或者慢性并发症，感染，手术、妊娠或分娩，Ⅱ型糖尿病胰岛功能明显减退。主要不良反应低血糖。特殊现象黎明现象仅黎明短时间出现高血糖，somogyi现象夜间出现低血糖，继而出现低血糖后反调性低血糖。特殊现象的处理调整胰岛素剂量2.其他药物治疗1.双胍类（二甲双胍）超重或肥胖2型糖尿病首选，1型应用胰岛素后血糖波动大，2.葡萄糖苷酶抑制剂（阿卡波糖）控制餐后血糖首选。3、磺脲类（格列本脲）胰岛素缺乏2型糖尿病首选。 糖尿病急性严重的并发症为( i/ U! o* R: b* C: [9 J: m0 K 糖尿病酮症酸中毒或者非酮症高渗性昏迷，最主要治疗措施均为静脉应用小剂量的胰岛素。 慢性淋巴细胞性甲状腺炎引起的甲状腺功能减退治疗原则 小剂量开始，逐渐增加到合适剂量。( `8 J: }( G0 m 明确甲状腺结节性质最可靠的方法 细针穿刺活检9 Q% ?- d& C8 D+ A 青春期甲状腺肿，肿大明显时首选治疗是; u) @* e0 t! e; p' y 口服甲状腺素片。 确定高功能甲状腺结节最有意义的检查 放射性核素检查" d7 p0 D% D) _9 @2 _& _+ |: y6 G9 O. j 鉴别cushing病和肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH引起的cushing综合症最有意义的试验检查是 大剂量地塞米松抑制实验，（大剂量抑制cushing病，但不抑制肾上腺皮质肿瘤或异位ACTH引起的cushing综合症）4 M- d1 @# A; s 鉴别cushing综合症和正常人或肥胖时最有意义的试验检查是/ g, ~) V* y; y: ~$ ?' } 小剂量地塞米松抑制实验，（小剂量抑制正常人或肥胖，但不抑制cushing综合症）。6 l; |: L& h( V 鉴别原发性和继发性甲状腺功能减退的指标是 TSH 腺垂体功能减退最常见原因是$ X9 w9 s$ d% _6 d3 b 各种垂体肿瘤。2 W/ ]# G! P6 F. V6 v* n s 确诊糖尿病要选用 血浆血糖 垂体瘤定位诊断首选 MRI（磁共振）检查& g, _* q+ p5 |# K9 a# f) l; X) K 容易引起严重低血糖反应的口服降糖药是 磺酰脲类口服降糖药 双胍类降糖药的主要不良反应是 胃肠道反应。 Graves病的基本或主要病因是6 |# l0 ^) s- ]* }2 m 遗传和自身免疫- y7 V& O* Q+ ^) d' ~( _: B 有功能的垂体腺瘤最常见于( z/ T+ r9 D) ~7 V! Y# ?: M9 H PRL瘤（泌乳素瘤）# }" ?& |% }9 e- S7 Q5 c% S4 | 预测Graves病停用抗甲状腺药物是否易于复发的药物是 甲状腺刺激免疫球蛋白) \8 h: M7 C8 G' ~4 I7 q. Q 预防甲状腺功能减退症的粘液性水肿昏迷的关键是 坚持甲状腺素替代治疗% Z% V8 \6 _9 M% R6 x" Q7 B 原发性甲减最早出现的异常是 血TSH异常，也是最敏感的指标/ j1 N' h9 t0 ] 肾上腺皮质功能减退的典型体征是 皮肤粘膜色素沉着( Y& m; v2 H( Z; t5 a/ | 诊断库欣综合症最有意义的检查是 地塞米松抑制试验 诊断早期糖尿病肾病较有意义的检查是0 C K% Y" P9 S6 S/ [ 尿微量白蛋白( k9 x! J0 j9 D" F8 K2 S3 { 中枢尿崩症最适宜的治疗药物是 z$ d9 l Y$ q! |5 t 去氨加压素' d% z" E9 _8 _ 甲亢性心脏病治疗的关键是3 ^4 a/ }5 A! x9 _5 o% V 应用抗甲状腺药物控制甲状腺功能/ B+ J( B- ?3 U 甲亢可以引起. K* n: y2 {; q" Q 低钾周期性麻痹 慢性淋巴细胞性甲状腺炎的典型特征& f1 g; x; t Y7 H Tpo-Ab和Tg-Ab显著升高，也是首选的检查。! ~5 [: w' K g+ C: n( ]4 s 原发性醛固酮增多症特点% o8 u7 ?$ H: l: ?0 O 高血压，低血钾- x0 R! z0 {3 V' t# O 糖化血红蛋白反映取* D" I/ r+ c8 j) F9 k2 ? 血前8-12周的血糖总水平7 J0 k/ P' M6 u0 v 低血糖时出现whipple三联征（多见于胰岛素瘤患者） 1.低血糖的临床表现，2.血糖水平低于2.8mmol/L，3.服用糖后症状减轻或者消失。 痛风$ b4 a- J B$ H$ c5 O7 j 嘌呤代谢障碍疾病，关节受累以第一跖趾关节最常见，特征性表现为痛风石，确诊依据为尿酸盐结晶， 12 急性痛风关节炎期首选秋水仙碱治疗，秋水仙碱是治疗急性痛风关节炎的特效药物。慢性期和间歇期治疗：1、抑制尿酸生成的药物：别嘌醇，2、排尿酸的药物：丙磺舒。 风湿性疾病 筛查风湿性疾病的首选或最重要检查的是& m! d( {3 v8 l7 n3 ] 抗核抗体谱（ANA） 抗中性粒细胞胞浆抗体主要用于7 x3 J% O3 T! E& K- ] 血管炎的诊断。分为C-ANCA（胞浆型），见于wegenger肉芽肿，P-ANCA（核周型）见于结节性动脉炎和系统性红斑狼疮（SLE）。 在多种风湿性疾病中都可以出现，诊断类风湿关节炎和其他疾病的特异性差，但可以作为疾病活动性的标志物的是 类风湿因子 血清阴性的风湿性疾病包括$ ]2 K5 g7 h9 {7 Z/ V 强直性脊柱炎，瑞特综合症、银屑病关节炎和肠病性关节炎（类风湿因子均为阴性） 类风湿性关节炎% c$ d3 N. v( U9 g: @. S( q 类风湿性关节炎以关节受累为主的全身性疾病，关节主要是滑膜炎（关节肿痛），多以四肢小关节（近端指间关节、掌指关节和腕关节）为受侵犯，表现为关节肿痛、晨僵。关节外表现最有诊断意义的是6 L, E) ]& N$ J) U+ x+ } 关节隆起与受压部位的无痛性皮下结节，又称类风湿结节。 y1 d; {4 s2 A/ k 类风湿性关节炎的晚期表现（但不是诊断类风湿性关节炎的必备关节条件）的是 关节畸形& _* d7 A1 g/ D, y 弥漫性结缔组织病包括, Q; v# _ g K! ^8 E. o" V. s% c 类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮、干燥综合症和硬皮病8 W) o- C( [+ b' J; s 骨性关节炎/ m) F" `, [) B$ Z6 I; s" j) j/ [ 如果试题答案中有骨性关节炎和类风湿性关节炎，如果题干描述的不是类风湿性关节炎特点的，绝大多数选骨性关节炎。* l. O2 S6 l- U' B3 a$ f# m- c6 B 系统性红斑狼疮（SLE）的诊断标准 面部盘型或碟形红斑，光过敏，口腔溃疡，关节炎，浆膜炎（心包炎最常见），肾损害（临床上出现肾损害见于80%患者，肾活检见于几乎100%患者），神经系统异常，血液系统异常（红细胞、白细胞和血小板均减少），免疫学异常，抗核抗体阳性。) n' K8 P) p* J' q3 G6 p8 ` SLE最常见的抗体 抗核抗体 与SLE活动性有关的抗体5 _$ m1 h0 @' X8 Y 抗双链DNA抗体: }# E- \6 P+ `7 A" ^4 K 特异性最高的SLE标记性抗体/ _! W- j; Y0 t 抗Sm抗体 非甾体抗炎药物主要为 布洛芬（主要用于无明显内脏和血液病变的患者） 糖皮质激素药物主要为 泼尼松（最主要的治疗措施，主要用于有肾、心和脑等内脏损害的患者）3 R" D2 n2 ], ~7 W' I. d1 p' O/ s" c- I 免疫抑制剂药物主要为, G! d, C7 b: b9 [; C 环磷酰胺（主要用于有内脏损害，糖皮质激素治疗无效或者糖皮质激素治疗出现严重副作用的患者）, J3 y1 w, u+ i) G) E6 m 急型或重型SLE2 m( R: |1 u* d6 l5 I7 X/ x 糖皮质激素和或免疫抑制剂冲击治疗。6 d8 b! c2 i. c1 p 135 {* b1 G, w( Q$ g2 { 中毒 硫磷中毒，洗胃禁用% K3 v/ h4 C7 V: n1 a$ D) _ 高锰酸钾/ T5 p$ M4 Y! k% \- H2 `# r 敌百虫中毒，洗胃禁用 碳酸氢钠。- B s. Y( N. N# x2 z 强酸中毒，洗胃禁用 碳酸氢钠+ A+ ?6 E: [3 l& ` 氰化物中毒时，呼吸气味为 苦杏仁味 有机磷中毒时，呼吸气味为, ^$ W1 }. H' T. Z+ T( j 大蒜味。7 G+ z9 D7 c, O/ d- g) ]; E: Q 瞳孔缩小时，可能是下列中毒 有机磷中毒、吗啡中毒、氯丙嗪中毒。/ z6 X& {* `( S: b8 t1 L$ w I9 Y 瞳孔扩大时，可能是下列中毒 阿托品和莨菪碱中毒。 B; V z, R' @ 皮肤潮红时，可能是下列中毒+ j& [* F4 m5 K7 l' }, C1 @ 阿托品中毒。 口唇和粘膜樱桃红时，可能是下列中毒 一氧化碳（CO）和氰化物中毒。1 Y" v7 y) F6 S- o# K: R* o* ~ 有机磷中毒 有机磷抑制胆碱酯酶的活性，使乙酰胆碱大量聚集。有机磷中毒时表现为 毒蕈碱样表现（瞳孔缩小，大汗、流涎）、烟碱样表现（肌颤）和中枢神经系统表现。此外，呼气中有大蒜味。 有机磷中毒最主要的检查方法2 g1 ]7 Y; T; V- _. T/ b( m' a 胆碱酯酶活力测定（诊断和病情分级依据）。 有机磷中毒最重要的治疗措施和抢救成功的关键是- `2 |; s5 ]* X" a 洗胃; t5 h4 o. ?$ x8 s) m8 N 有机磷中毒，最理想的治疗是; c7 R7 h8 d5 A& ?+ v$ Z6 S/ T+ X. C 胆碱酯酶复活剂（氯磷定，解磷定）联合阿托品（胆碱酯酶复活剂应用（氯磷定，解磷定）-主要缓解烟碱样症状。阿托品应用-主要缓解毒蕈碱样表现，应用时应达到阿托品化（主要表现为口干、皮肤干、心率快，肺部落音基本消失）才有效；过量可出现阿托品中毒（表现为躁狂、幻觉、谵妄、高热和尿储溜） 有机磷中毒最主要的合并症是# H1 O0 v$ ?0 W 呼吸衰竭。 有机磷中毒特殊合并症出现顺序5 v6 K% X d8 L6 o( y5 d1 d 急性胆碱能危象----中间综合症----迟发神经病变。* l* I7 V) }7 g+ L# p 有机磷中毒中间综合症在有机磷中毒后48-96小时出现，表现为3 K2 {0 T4 a" }5 ~* H 肌肉麻痹或无力。# G& `+ s) f- |& R 一氧化氮中毒表现为 意识障碍、口唇樱桃红、COHb>10%。 一氧化氮中毒的特殊合并症是 迟发型脑病（表现为清醒后经过2-60天的“假愈期”后突然出现精神或者神经异常）。" V! S1 {, m3 h! l/ p. N. m 一氧化氮中毒最主要的检查方法) ^+ g0 `3 T! W* O% E COHb（诊断和病情分级依据）0 V6 b& N& Y! g- g7 e9 J 一氧化氮中毒最主要的治疗方法 供氧治疗，重症患者首选高压氧治疗 外科学) m2 r: L0 J. B; Q4 } 1.灭菌：杀灭所有微生物（包括芽孢）。消毒：杀灭病原微生物。 2.消毒范围：切口周围15cm的区域，由中心部向四周涂擦；感染、会阴等应自外周涂向感染伤口或会阴、肛门处。" {% u8 b& P# x0 ~ 3.血液中HCO-3和H2CO3是最重要的缓冲对。细胞外液中主要阳离子是Na+,细胞内液主要阳离子是K+和Mg2+。) W. |# ?* ^: `7 s( W 4.生理情况下每日需水量2000~2500ml，需氯化钠4~5g,需氯经钾3~4g。" T% t( z/ @ _3 j C' B 5.等渗性缺水：急性缺水，消化液或体液急性丢失，治疗首选平衡盐溶液，等渗盐水也可。 6.低渗性缺水的分度：轻:Na<135中：Na<130重：Na<120。5.等渗性脱水：失水＝失钠，因急性体液丢失，主要丢失细胞外液。 7.高渗性脱水：失水>失钠，因摄入不足排除过多，细胞内液脱水严重。! k2 o- k4 O$ O' U 8.低钾血症最早的临床表现是肌无力，先是四肢软弱无力；可引起肠麻痹，可导致碱中毒（H+与K+胞! r; Z5 b% \$ I2 i9 C, j 146 F8 m0 C4 G/ \: X0 {0 Y 内外交换），引起反常性酸性尿。见尿补钾（>40ml/h）,补钾后病情仍无改善时，应首先考虑缺乏镁。( j, i) [! J* u5 ? p) G( Q' {7 f 9.高钾血症心电图特征：T波高尖，QT间期延长，QRS波群增宽，PR间期延长。% z( [+ b |; ~" p7 o( P& _ 10.高钾血症的治疗：停止输钾液、促钾入胞、葡萄糖酸钙、透析等。3 w: a+ U1 \. W5 S% e% `& W 11.外科最常见的是代酸，原因包括消化液（胃液除外）丢失，酸性物质产生过多（休克、缺血缺氧等），肾功能不全，临床表现可见深快呼吸，有酮味。病因治疗应放在首，HCO-低于15时输入碳酸氢钠溶液。+ ~1 S. g2 @8 d1 N0 F 12.红细胞悬液是最常用的红细胞制品。 13.输血并发症：①非溶血性发热反应（最常见）；②溶血性输血反应；③过敏反应；④细菌污染反应；⑤容量超负荷。老年人在大量输血后出现呼吸困难，咳大量血性泡沫痰，考虑左心衰竭，治疗应半卧位、吸氧、利尿降低心脏负荷 14.大量输入库存血引起凝血异常的主要原因。 15.输血：失血少于20%（1000ml）,不输；20-30%，输浓缩RBC；大于30%浓RBC和全血各半。& f- |# m2 p8 d- F" h2 W. r 16.休克的病理变化主要为微循环收缩期，微循环扩张期，微循环衰竭期。 17.尿量是观察休克变化简便而有效的指标，成人尿量要求>30ml>h,儿童>20ml>h。. K. t0 T+ ?0 m+ o 18.休克早期，有效循环血量的降低在20%（800ml）以下，血压正常。收缩压低于90mmHg,脉压小于20mmHg是休克存在证据。4 _( ^1 A1 z% N* ~4 F5 @8 T0 A- x 19.CVP是最重要的监测指标，正常值正常值5~10cmH2O,升高或降低的意义：CVP<5cmH2O,血压下降，提示血容量不足；>150cmH2O，而血压不低，提示心功能不全。 T4 A- x3 g e# o, F 20.休克病人使用血管活性药物（小剂量多巴胺）必须补足血容量，尽理不用血管收缩剂。) K* p. b1 r I& a7 D! C 21.感染性休克：休克未纠正前，应着重治疗休克，同时治疗感染；在休克纠正后，应着重治疗感染。1 p6 g, c; J6 H7 [9 J Y: X% M 22.少尿期主要死亡原因为高钾血症（需紧急处理）。 23.多尿期主要死亡原因为低钾血症和感染。 k' s6 S- d5 W% C3 D$ ]% Y5 [ 24.保持呼吸道通畅是复苏的关键。 25.胸外按压方法：抢救者双手重叠，按压病人胸骨中、下1/3处。1 ~( `# b0 c$ h; o) Q9 q1 n 26.呼吸道骤停引起脑损害的基本病理是脑缺氧和脑水肿。常用20%甘露醇250ml静脉内快速滴人，每天2~4次，必要时加用呋塞米20~40mg/次静脉注射。 27.手术前8-12小时禁食，4小时禁水，禁烟2周。( i7 m$ k z, _- m 28.结肠手术前3天进全流食，口服缓泻和肠道抗生素，手术前晚灌肠。 29.高血压病人，将血压降到略高于正常血压的程度。, }) V- H3 c! |0 m5 G4 n7 I2 l4 o 30.血糖稳定于轻度高状态（5.6~11.2mmol/L）、尿糖（+~++）。+ c( t( d( M; X9 s; ?8 i0 ^ S 31.手术前，下列情况需要预防性应用抗生素：涉及感染病灶或切口接近感染区域的手术；肠道手术；操作时间长、创伤大的手术；开放性创伤，创面已污染或有广泛软组织损伤，创伤至实施清创的间隔时间较长，或清创所需时间较长清创者；癌肿手术；涉及大血管的手术；需要植入人工制品的手术；脏器移植术 32.切口分类：Ⅰ表示清洁切口；Ⅱ表示可能污染切口；Ⅲ表示污染切口。 33.尿潴留多由于麻醉后排尿反射未恢复，肛管、直肠等盆底手术，导尿时1次排尿不大于1000ml。>1000ml可引起膀胱出血。2 C6 E! I% ^& k3 w& \1 o- b- f4 q( k. q 34.术后3~6天的发热，要警惕感染的可能，术后发热的原因可能是感染，如尿路、切口、肺部或腹腔感染。$ t+ n, M3 ~; B7 w& H- M% W 35.术后出血多发生在术后1~2天内 39.外科感染：局部症状：红、肿、热、痛和功能障碍是化脓性感染的典型症状；波动感是诊断玫部脓肿的主要依据。1 c1 ]: h. D, M) { 40.疖致病菌大多为金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌，处理不当（挤压危险三角）可引起颅内感染。, O. n0 z0 r: O s! J) v$ _; s' f 41.痈是多个相邻的毛囊及其所属皮脂腺或汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成的，常见于老年合并糖尿病等，常见于项背部。致病菌为金黄色葡萄球菌。唇痈禁忌手术。 42.急性蜂窝织炎致病菌主要是乙型溶血性链球菌，如不能控制扩散者和位于口底领下者，要及时做多处切开引流。对有捻发音的蜂窝织炎也应早做切开。 43.丹毒是乙型溶血性链球菌从皮肤、粘膜细小伤口侵入而引起的皮肤及其网状淋巴管的急性炎症，好发于下肢和面部。青霉治疗。 44.脓肿的致病菌多为金黄色葡萄球菌（疖、痈、甲沟炎、脓性指头炎）可由远处感染灶经血流转移* g5 Y% K6 o; m$ n. y* r 45.急性蜂窝织炎、丹毒、急性淋巴管炎；乙型溶血性链球菌。 46.真菌性感染常见致病菌是白色念球菌，往往发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。 47.破伤风是由革兰阳性厌氧性芽胞杆菌产生的外毒素血症，典型的表现是肌肉强烈收缩，初为咬肌，最后是呼吸肌。病人神志始终清楚。4 H7 T1 T: ~7 \$ G# r 154 w/ H! N1 X3 C; s) I; D$ l 48.破伤风应用类毒素注射，以获得自动免疫。注射破伤风抗毒素（TAT）属于被动免疫。 49.破伤风防治并发症的最主要措施是确保呼吸道通畅。抽搐难以控制时应尽早气管切开 50.破伤风：典型症状是在肌紧张性收缩的基础上，阵发生强烈痉挛；气性坏疽；伤肢有如胀裂，伤口中有大量浆液血性渗出物，有时可见气泡冒出，可触及捻发音。预防关键是彻底清创。伤口分泌物涂片，发现大量革兰阳性粗大杆菌； X线检查伤口肌群间有气体。! Q5 E% v' l3 w { 51.急救措施包括通气（首先）、止血、包扎、固定和搬运。 52.开放性伤口可分为3类；清洁伤口、污染伤口和感染伤口。4 @4 L9 m6 ^0 a) B 53.清创术尽可能在创伤口6~8小时内实施，手部可到12h,头部可到24h。7 H J9 Y5 g2 J 54.火器伤：清创后不宜一期缝合（关节腔除外）。- e7 d( a x4 \$ J7 D 55.三度四分法：Ⅰ度烧伤；仅伤及表皮，局部呈现红肿，故又称红斑性烧伤。无水疱。浅Ⅱ度烧伤：深达真皮，因变质的表层组织稍厚，水疱较小或较扁等，感觉稍迟钝。Ⅲ度烧伤：伤及皮肤全层，甚至可深达皮下、肌肉、骨骼等。皮肤坏死，脱水后可形成焦痂，故又称焦痂性烧伤。" S. V# p5 m+ n+ y% [4 A 56.面积可用顺口溜方式记忆：三三三，五六七，五七十三三十一；十三十三一。小儿颈部面积为9+(12-年龄)，双下肢面积为46-（12-年龄）。 57.大面积烧伤病人通常要经历休克期、感染期和修复期。 58.烧伤补液：第1个24h:Kg*1.5x面积，晶胶2:1,广泛（>50%）1:1；注意每天生理量2000mL，前8h输入一半（生理1000ml），第2个24h是第一个24h的一半（2000ml生理）。 59.电烧伤皮肤损伤分为“入口”和“出口”损伤，两者都为Ⅲ度烧伤。电烧伤可发生电休克，呼吸心跳骤停。 67.头痛、呕吐和视神经乳头水肿是颅内压增高的典型表现，称之为颅内压增高的“三主症”。头痛是由于颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵扯所致。呕吐是由于迷走神经中枢及神经受激惹引起。视神经乳头水肿是由于颅内压增高，传导至硬脑膜与视神经管相邻之处，使视神经受压，眼底静脉回流受阻所致。& r) R' z0 o5 W0 ~8 @ 68.降低颅内压增高的最有效易行的方法：使用脱水剂或利尿剂，首选20%甘露醇250ml快速滴注。及时解除病因，是治疗颅内压增高的根本。7 p& i0 v* V3 F/ p+ F! \! ? 69.形成脑疝的根本条件是：颅内各分腔压力不均衡。 70.小脑幕切迹疝致一侧瞳孔散大的原因是同动眼神经受压（提示两侧瞳孔不等大时考虑小脑幕切迹疝）。+ N5 a. ^% z9 W1 j) [# W$ I& e 71.小脑幕切迹疝与枕骨大孔疝的鉴别：小脑幕切迹疝意识障碍发生较早，而枕骨大孔疝早期发生呼吸骤停。 72.抢救枕骨大孔疝（脑室系统扩大者）最有效的急救措施是：快速颅内钻孔脑室额角，行脑脊液外引流术。 73.由于颅底骨折通过颅底的孔道（鼻腔、耳）与外界相通，是放性颅脑损伤，不属于闭合性颅脑损伤。0 o( `8 E* b# P* d& u8 {8 P 74.当头皮裂伤较浅，未伤及帽状腱膜时，裂口不易张开，血管断端难以收缩止血，出血反而较多。% m) o/ r! X2 w& |/ k; o$ D 75.线性骨折后易继发硬膜外血肿。 76.颅底骨折的诊断主要靠临床表现。颅底骨折通过X线摄片通常不能发现骨折线。耳漏和鼻漏不能堵塞。; S& Q" ?# e0 E; o9 o1 ~" O: \ 77.弥漫性轴索损伤CT可见皮髓质交界处，胼胝体等靠近中线区域有多个点状出血灶。. |' h# _; _2 s, | 78.急性硬膜血肿的典型临床表现为有中间清醒期，当再度进入时最根本的治疗措施是立即清除血肿。 79.急性硬脑膜外血肿：CT表现为颅骨内板下方的局限性双凸镜高密度区，局部常有颅骨骨折合并发生。 80.慢性硬脑膜下血肿的诊断：①多见于中老年；②不明显的外伤史；③慢性颅压增高症状；④有精神症状；⑤有肢体偏瘫和尿失禁；⑥最确切的诊断为CT检查。治疗：钻孔冲洗引流。/ f* |* O z; [6 g9 l 81.急性硬脑膜下血肿（并发于脑挫裂伤）：CT表现为额极、颞极和额叶的眶面；新月形高密度占位。 82.鉴别颈部肿块是否与甲状腺有关：正常体检时甲状腺摸不到，做吞咽动作时甲状腺可随之上下移动。# V$ ]) R& f; I% I N" f q 83.喉返神经、喉上神经与甲状腺的解剖关系很密切，喉返神经走行在甲状腺背面，气管、食管间沟内；喉上神经外支与甲状腺上动脉同行。 84.手术时“上近下远”。 85.甲状旁腺分泌甲状旁腺素：升钙降磷。甲状旁腺损伤出现手足抽搐。0 t! R4 c* R$ Y( H3 N0 ~ 86.单纯性甲状腺肿的手术指征。# [" } G V' E 87.申亢的外科分类主要有原发性甲亢、继发性甲亢（先有肿块后有甲亢）和高功能腺瘤。继发甲亢的首选治疗为甲状腺大部切除术。* ?2 o9 y* x7 e0 q5 v# Q 88.BMR=(脉率＋脉压)-111。BMR正常为±10%,轻度甲亢＋20%~+30%,中度甲亢为＋30%~60%,+60% 166 h1 L( `2 s. ` 以上为重度甲亢。 89.甲亢手术指标：情绪稳定，睡眠好转，体重增加，脉率<90次/min，BMR<+20%,甲状腺体变硬缩小。0 w- E( x% f+ G5 m 90.口服复方碘化钾溶液：每日3次，每次3~5滴开始，每日每次增加1滴，至每次15 92.呼吸困难和窒息是甲状腺术后最危急的并发症，原因有切口内血肿压迫、喉头水肿、气管塌陷、痰液阻塞、双侧喉返神经损伤等。 93.单侧喉返神经损伤出现声音嘶哑，双侧损伤出现失音，喉上神经内支损伤出现误咽，外支损伤出现声调降低。/ r- f7 ~9 ~- {7 }, ? 94.甲状腺腺瘤：1.颈前单发结节（少数多发），圆形或椭圆形结节，表面光滑、质韧，随吞咽活动，多无自觉症状2.甲状腺功能检查正常。3.颈部淋巴结无肿大。手术主张行患侧腺叶切除或腺叶次全切除而不宜行腺瘤摘除术。3 V: t/ b9 X9 P# B 95.甲状腺癌病理特点：乳头状癌最多见，未分化癌预后最差，髓样癌是内分泌癌，分泌降钙素，导致抽搐。 96.甲状腺结节鉴别诊断：年轻男性单发结节（儿童状腺结节50%恶性），短期内迅速增大，结节质硬、不平、活动度小，颈LN肿大，提示恶性；多发结节，质软平滑活动度大，颈LN无肿大提示良性。" _. X! |1 q' p4 Y$ q% O 97.儿童、年轻男性单发结节应警惕恶性可能。: t( ]4 x' I1 I/ [! d' y 98.乳房扪诊为乳房外上→外下→内下→内上→中央区最后检查腋窝。( N% Z t8 a1 _9 r$ V0 Y% S 99.钼靶X线摄影及干板静电摄影常用于普查；B超是常用的肿瘤定位检查方法；肿块切除病理检查是确定肿块性质最可靠的主法。0 g$ e2 H/ b! [" h) X2 L' U- I 100.急性乳腺炎多见于初产妇，产生3~4周的哺乳期妇女。病因主要有乳汁淤积及细菌侵入。! \3 S' K/ \1 S' S 101.乳腺囊性增生病四大主要症状：周期性乳房胀痛，肿块，病程长、发展慢，可伴有乳头溢液。 102.乳癌早期表现为无痛性乳房内肿块；进展期可出现“酒窝征”、“橘皮样”改变及乳头内陷等改变。2 w) c! v- d# X2 r7 B9 P& m6 J; h 103.乳癌的手术范围总的趋势是逐渐缩小，根据不同病情可选用标准乳癌根治术、扩大根治术、改良根治术、姑息性全乳切除及保留乳房的乳癌根治术。 104.肋骨骨折最易发生在长而固定的第4~7肋。高于第4肋或低于第6肋的肋骨骨折应警惕胸腹腔重要脏器损伤的存在。+ j; C7 F1 Z2 z; [, p 105.反常呼吸是多根多处肋骨骨折诊断的重要依据。 106.肋骨骨折的原则是止痛、固定、防止并发症。5 m/ i$ x0 O6 D( Z 107.多根多处肋骨骨折除控制胸壁软化外，在病情危重时，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，辅助呼吸是至关重要的。" |8 z- i8 p \ 108.创伤性窒息：胸部挤压伤后两眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤淤斑。 109.开放性气胸吸气时纵隔向健侧移位，呼气时纵隔回到中间。开放性气胸的急救处理应立即用敷料封闭创口，变开放性气胞为闭合性气胸，然后穿刺减压。标准处理为胸腔闭式引流术。气胸引流位置一般在伤侧锁骨中线第2肋间。; }7 J- Y! X) I4 [3 {1 @8 _- k 110.张力性气胸的急救处理：锁骨中线第2肋插入粗针头排气减压。 111.进性性血胸需剖胸探查止血。以下征象则提示存在进行性血胸：①持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定；②闭式胸腔引流量每小时超过200ml,持续3小时；③血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，引流胞腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围相接近，且迅速凝固。 112.肺癌：鳞癌是肺癌中最常见的类型。小细胞肺癌的预后最差。淋巴转移是肺癌最常见的转移途径。 113.咯痰带血丝是肺癌最常见的症状之一。 114.支气管镜检查对中心型肺癌做出病理诊断有重要意义。经胸壁穿刺法检查对周围肺癌常能得到定性诊断" l6 p& Y- y9 `3 Z6 K3 n 115.肺癌治疗首选手术 116.肺癌所致阻塞性肺炎：患者一般不发热或仅有低热，血白细胞计数常不增高，经抗生素治疗炎症吸收后出现肿块阴影，短期内同一部位可反复出现炎症。* G- a6 Q& g' x" j& U& U5 ? 117.临床期食管癌典型症状为进行性吞咽困难。 118.早期食管癌的X线表现为：粘膜呈局限性管壁僵硬，晚期：食管管腔狭窄、梗阻。. r1 L9 {9 v4 |& K- [5 G 119.食管镜取活检可明确食管癌病变部位及性质。 120.位于后纵隔脊柱旁肋脊区内最常见的纵隔肿瘤是神经源性肿瘤。 121.胸腺瘤好发部位是前上纵隔，纵隔畸胎瘤好发部位是前纵隔。 124.腹部实质性脏器损伤主要表现是腹腔出血，腹痛腹膜刺激症较轻。空腔脏器损伤主要表现为急性腹膜炎，胃肠道穿孔时可有气腹症。腹部闭合性损伤中最易损伤的实质性器官是脾 125.对腹部损伤诊断有帮助的检查包括：实验室血尿常规化验;B型超声、腹平片、选择性血管造影。诊断性腹穿和腹腔灌流术诊断阳性率可达90%。# y, w6 U6 W0 O; @ ? 17/ H% {# q9 b0 D" w; x2 O 126.腹部损伤观察期间禁用镇痛剂。 127.肝、脾破裂均可出现腹腔内出血症象，但肝破裂后腹炎症状较脾破裂明显（因胆汁流出），且可能出现呕血和黑便。 128.腹膜腔：男性密闭，女性与体外相通。壁层腹膜对各种刺激敏感，定位准确；脏层腹膜定位差，且易引起心率、血压改变。 129.继发性腹膜炎最为常见的致病菌多为大肠杆菌、厌氧菌、变形杆菌等混合感染。原发性腹膜炎少见，儿童好发，主要至病菌为溶血性链球菌和肺炎双球菌。/ g: b" e/ X5 p: {( V" X 130.腹膜炎：腹痛是最主要的症状，恶心、呕吐是最早出现的常见症状。腹膜刺激症为压痛、反跳痛和腹肌紧张。白细胞计数及中性料细胞增高。胃肠道穿孔时可见隔下游离气体。腹腔穿刺可提供有价值的诊断资料。 131.腹膜炎保守治疗取半卧位（无休克者）：禁食、胃肠减压；维持水、电解质、酸碱平衡；应用抗生素。4 L& [2 Q1 p% }; _% `1 O3 G 132.患者有呃逆，X线片示隔肌升高，B超及CT显示隔下脓肿即可诊断。 133.盆腔脓肿全身症状轻，局部症状重，有里急后重感，便次增多；直肠指检直肠前壁饱满，有波动感。B超有助诊断。 134.胃血循环丰富，沿胃大弯有胃大动脉弓（由胃网膜左、右动脉构成）。沿胃小弯有胃小弯动脉弓（由胃左、右动脉构成）。空肠起始部的标志是Treitz韧带。 135.胃大部切除术术式有毕Ⅰ式Ⅱ毕式胃大部切除术。手术后的并发症：食物胆汁反流 136.胃迷走神经切除术包括三大类：迷走神经干切断、选择性迷走神经切断及高选择性迷走神切除。 137.胃十二指肠溃疡急性穿孔部位多在十二指肠球前壁和胃小弯，有腹膜炎体征，腹 肌紧张呈板样强直。肝浊音界缩小或消失。X线检查可见隔下游离气体。腹穿抽出黄色混浊液体。) W1 O' c; ?4 O/ f: `& y3 r 138.胃十二指肠溃疡急性大出血部位多位于十二指肠球后壁和胃小弯侧后壁。主要症状是大量呕血或黑便。瘢痕性幽门梗阻突出的症状是顽固性、大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒。/ p/ H3 q! _1 s9 F4 @; Q. B7 m 139.胃溃疡疼痛节律改变，无原因上腹不适、消瘦、贫血应警惕胃癌可能，应进行三项关键检查：X线钡餐、胃镜、脱落癌细胞以提高诊断率。5 r1 J) W2 }% C$ u; \ x D$ t w 140.肠梗阻的概念：内容物不能正常运行、顺利通过肠道称为肠梗阻。按发病原因分为机械性、动力性（低钾—麻痹性肠梗阻）及血运性肠梗阻三大类。 141.急性完全性肠梗阻，肠管膨胀变薄，易致血运障碍，甚至绞窄、穿孔、腹膜炎；慢性肠梗阻肠壁可代偿性肥厚。 142.肠梗阻全身病理生理变化为：大量体液丢失致缺水、休克和代谢性酸碱平衡紊乱；感染中毒及呼吸循环功能衰竭。) ^3 ?0 o* q7 v3 N# ^ 143.各型肠梗阻的共同临床表现为痛、吐、胀、闭及相应的腹部体片。立位腹部X线透视或平片可见液气平面，则可确立诊断。 144.肠梗阻手术治疗的适应证：各种绞窄性肠梗阻；肿瘤和先天性畸形引起的肠梗阻；非手术治疗无效者。 145.结肠癌早期症状为排便习惯改变及黏液血便出现。& F! \1 J: D2 z6 H 146.诊断结肠癌较有意义的检查为纤维结肠镜活检。 147.阑尾动脉为结肠动脉的终末分支，当血运障碍时，易致阑尾坏死。 148.急性阑尾炎是外科最常的急腹症。梗阻是阑尾炎的主要病因。 149.急性阑尾炎典型的病状是转移性右下腹痛。典型的体征是右下腹有一固定的压痛点。2 H6 G% g1 Y9 |, B 150.急性阑尾炎一经诊断应立即手术。如脓液较多应放置引流。4 F% Y, ^' q) J2 u 151.老年、儿童阑尾炎表现不典型，姙娠阑尾炎切口位置升高，使用黄体酮。4~6个月手术，广谱抗生素。" A+ X) S+ T" m4 @4 S9 Z8 {5 b9 j7 r, U# J 158.具有慢性肝炎、肝硬化病史、出现持续肝区痛、肝肿大应警惕原发性肝癌，应做AFP、B超、CT检查有助于肝癌诊断。 159.AFP对原发性肝癌疹断有相对专一性。选择性动脉造影是对小肝癌定性、定位诊断最好的检查方法。B超经济、方便，是常用的非侵入性检查。 160.门 腔静脉之间存在四个交通支、最重要的为胃底、食管下段交通支。 d, ^6 N8 _. t8 S" b8 F8 w 161.贲门周围血管离断术需离断的血管中包括冠状静脉、胃短静脉、胃后静脉、左膈下静脉。 162.胆囊动脉走行胆囊三角中。B超显示肝内外管扩张，则梗阻部位可能在Vater壶腹周围。 163.胆总管与主胰管在十二指肠壁内汇合形成共同通道，然后开口于十二指肠乳头 164.B超检查为胆道疾病首选方法。X线腹平片可发现结石和胆囊钙化。PTC可了解胆管病变部位。PTCD可作为减轻黄疸的方法。ERCR除可了解十二指肠乳头情况，还可用于如乳头切开、胆管内取石等。; J7 |! t* t6 A& J# h 18 165.胆囊结石约半数病人无明显症状。典型的表现是阵发性右上腹绞痛向右肩放散，即胆绞痛。胆囊切除术是治疗胆囊结石的首选方法。 166.肝外胆管结石合并梗阻感染后可出现Chacot三联征，即腹痛、高热、黄疸。+ M# L x. z) o2 b) S9 p8 t: x 167.急性胆囊有现为右上腹绞痛向右肩放射，莫菲症阳性。 168.急性化脓性梗阻胆管炎典型临床表现为：Reynolds五联征，即在腹痛、发热、黄疸的基础上出现休克和精神症状。治疗原则为急诊手术解除胆道梗阻。 169.胆道蛔虫症典型表现为阵发性剑突下钻顶样疼痛，缓解时宛如正常人。 170.胆管癌主要表现为进行性加重的梗阻性黄疸。 171.明确上消化道大出血原因的有效、可靠方法是选择性腹腔动脉造影检查。9 N& ]) j1 e" W& N- w 172.上消化道出血表现为呕血或黑便，主要取决于出血的速度和量（不是部位）。" w. ]# r4 `2 [4 J9 [- g 173.腹痛是胰膜炎的主要症状，根据病理分型不同，腹膜刺激征有轻重之分，重症病人Grey-Turner征（腰肋部、下腹部瘀斑）、Cullen征（脐周瘀斑）) A# x$ r0 f, y, Q 174.血、尿淀粉酶测定对诊断急性胰腺炎有重要意义。腹穿液淀粉酶测定，如明显升高具有诊断意义。血清淀粉酶在发病数小时开始升高，24小时达高峰，4-5天后逐渐降至正常，尿淀粉酶在24小时才开始升高，48小时到高峰，下降缓慢，1-2周后恢复正常。 175.胰腺炎局部并发症包括胰腺坏死、胰腺脓肿和假性胰腺囊肿。 176.诊断胰岛素瘤的重要依据是Whipple三联征。. t% t6 [& y+ U! a. l) z4 M6 F. k 177.处理下肢大隐静脉曲张的根本办法是高位结扎和抽剥大隐静脉，并结扎功能不全的交通静脉。 178.慢性房颤史，突发下肢剧烈疼痛、麻木、疼痛，发凉，苍白，首先考虑动脉栓塞。& \) ]1 r$ x- w' U 179.广泛的下肢深静脉血栓形成最严重的并发症为肺栓塞。% t7 S V) H, c; f$ }+ a' q. W 180.血检闭塞性脉管炎早期最主要的临术表现是间歇性跛行。$ J; n2 {) q+ B+ m 181.骑跨伤是前尿道损伤的主要原因，后尿道损伤的主要原因是骨盆骨折。 182.肾损伤主要症状有休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。6 U5 _5 m- I I! @! I$ R( W 183.肾损伤治疗：绝对卧床休息2~4周，密切观察，定时测量血压、脉搏。注意腰、腹部肿块范围有无增大，血液颜色的深浅。应用广谱抗生素，使用止痛镇静剂和止血药物。休克无改善、血尿加重、腰腹部包块增大者应行探查术。 184.球部损伤表现：尿道出血、疼痛、排尿困难、尿道滴血、尿外渗及血肿。/ }' `" g* g# }. \5 C4 y 185.肾结核的主要病理改变为溃疡、干酪样坏死、纤维化。尿中找到结核对诊断肾结核有决定意义。 186.肾结核最早临床表现是尿频，随病情进展出现尿急、尿痛、血尿、脓尿。肾结核时泌尿系统造影改变：虫蚀样破坏、空洞形成、狭窄、甚至不显影。8 j5 I/ M9 O( R7 Z, A1 C) u 187.尿频是前列腺增生的早期症状，进行排尿困难是主要症状。饮酒——急性尿潴留：治疗原则是解除病因，恢复排尿。导尿是尿潴留时最常用的方法。 188.良性前列腺增生的手术途径：①经尿道前列腺切除术；②耻骨上经膀胱前列腺切除术；③耻骨后前列腺切除术；④经会阴前列腺切除术。% M2 }0 @7 R! X1 Z2 Y 189.上尿路结石以草酸钙多见，下尿路结石以磷酸盐常见。尿酸盐和胱氨酸盐结石不显影。1 y% v1 X, v! S4 D" `" w1 X 190.结石引起的病理生理改变为梗阻、感染、黏膜损害。) q8 {# A7 y: U* x- m 191.肾输尿管结石主要表现：与活动有关的疼痛和血尿。 192.小于0.6cm结石，光滑、无尿路梗阻无感染、纯尿酸及胱氨酸结石，可保守治疗。 193.肾癌从肾小管上皮细胞发生，除透明细胞外，还有颗粒细胞和梭形细胞。多数为混合性，梭形细胞的肿瘤为主的肿瘤恶性度大。4 w$ A0 j- F# U, W 194.肾癌常见症状为血尿、肿块和疼痛。血尿、肿块、疼痛都出现时已是晚期症状。肾癌根治术范围：肾、脂肪囊、肾筋膜、肾门及血管旁淋巴结。! C5 u3 B' A, K3 s$ {3 v# y( A" H 195.间歇性、无痛性肉眼血尿是肾孟肿瘤的特点，肾盂肿瘤手术切除肾及全长输尿管，包括输尿管开口部位的膀胱壁。 196.间歇性、无痛性、肉眼全程血尿是膀胱肿瘤特点，膀胱镜检查及病理活检是诊断膀胱肿瘤的可靠方法。 197.经直肠前列腺多点穿刺活检是诊断前列腺癌的可靠方法。 198.睾丸肿瘤主要表现为睾丸无痛性肿大、质硬、表面光滑有沉重感。$ @+ W; b% t& g1 ? P) p 199.隐睾睾丸下降固定术应在2岁内完成。 200.骨折的特有体征为畸形、异常活动、骨擦音或骨擦感。具有其中之一者即可诊断为骨折。 201.X线片对骨折的类型、移位情况、指导复位及复位成功与否有重要价值。 202.脂肪栓塞缩合征性发生于成人长骨干骨折，临床表现为肺、脑栓塞的表现，出现烦躁不安、嗜睡、呼吸功能不全、发绀、胸部拍片有广泛性肺实变，严重者可死亡。9 I" f9 f) ], y" [) m' [1 p 19 204.骨折的早期并发症休克、主要血管损伤、脊髓损伤、内脏器官损伤、脂肪栓塞综合片及骨筋膜室综合征等。 205.骨折的晚期并发症有坠积性肺炎、褥疮、下肢深静脉血检形成、感染、损伤性骨化、创伤关节炎、关节僵硬、缺血性骨坏死及缺血性肌挛缩等。 206.骨折急救固定的目的是：①避免在搬运过程中骨折端对周围组织的进一步损伤；②减少骨折端的活动，减轻病人的疼痛；③便于运送。 207.骨折的治疗原则是复位、固定和功能锻炼。* z& _3 P) W4 ?* x- u4 Y 208.骨折的愈合为血肿机化演进期、原始骨痂形成期和改造塑形期。 209.影响骨折愈合的因素有：骨折部位的血液供应，软组织损伤程度，骨折端有无软组织嵌入或感染因素，年龄、健康状况、治疗的正确与否等。 211.肱骨外科颈骨折分为无移位骨折、外展型骨折、内收型骨折及粉碎性骨折4型。! m& A0 \( W( Y8 y% @* h b# I3 K. K 212.肱骨干中下1/3骨折为什么容易造成挠神经损伤。3 t6 k; j. J1 ~2 V+ t) W4 z 213.肱骨髁上骨折好发于儿童，多由间接暴力造成，以伸直型肱骨髁上骨折多见。6 Z G0 j# {6 _' ]" J1 f 214.桡骨上端骨折多见于成年及老年人，主要分为伸地型骨折（Colles）及屈曲型骨折(Smith）。典型的伸直形（Colles）桡骨远端骨折出现“餐叉”状及“枪刺刀”状畸形。 215.手外伤的处理原则是：①早期彻底清创；②正确处理深部组织损伤；③早期闭合创口；④正确的术后处理。 216.断肢再植的预后与类型密切相关，切割性断肢修复成功率高，碾压性断肢修成功率也不低，而撕裂性断肢再植成功与功能恢复较差。 217.断肢急救 的内容主要是止血、包扎、保存断肢及迅速运送等，断肢再植越早越好，一般常温以6~8小时为限。 218.股骨颈肯折的临床表现主要是中老年人有摔伤史，伤后伤肢呈短缩、外旋畸形，患髋压痛，患肢轴向叩涌（+），Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线上。 219.胫骨中下1/3交界处由于血液环差，骨折时易发生延迟愈合或不愈合。 220.胫腓骨骨折时有两种情况可造成肢体的缺血，一是胫骨上1/3骨折造成动脉分叉处血管受压或损伤，使远端缺血；二是胫骨中1/3骨折，如软组织挤压重，淤血可关闭在小腿的骨筋膜室内，造成骨筋室综合征。 221.脊柱骨折病人人的急救搬运注意事项有哪些。保持脊柱纵轴滚动或平抬平放。: B4 h: r3 x- i/ J4 m2 b% s 222.骨盆骨折的常见并发症有腹膜后血肿、尿道或膀胱损伤、直肠脏器损伤、神经损伤。( L5 w" P6 r' U 223.肩关节脱位的临床表现为：方肩畸形，弹性固定、关节盂空虚。特有体征为Dugas征（+）。( Z2 f/ g. w p% ]2 N' e 224.肩关节前脱位的复位方法有Hippocrates法（足蹬法）、Kocher法（旋转法）、Stimson法（悬垂法）。7 l/ l$ O8 m/ A, x) M; N 225.肘关节脱位的表现为：肘关节畸形、弹性固定、肘后空虚、肘后三角关系失常。 226.桡骨头半脱位的好发年龄为5岁以下的小儿，发生机制为未发育好的桡骨头、在前臂被提拉时滑移；复位时薄弱的环韧带的上半部卡压在肱桡关节内。临床表现为及诊断为：有上肢被牵拉史，小儿因肘部疼痛不肯活动患肢或不肯用该手取物，桡骨小头处压痛。 227.各型髋节脱位的表现为：后脱位一患肢缩短，髋关节屈曲、内收、内旋畸形，前脱位—髋关节呈屈曲、外展、外旋畸形；中心脱应—患肢缩短，髋部疼痛、休克等。 Z' {) d" }2 U" H 228.髋关节后脱位并坐骨神经损伤时除患肢缩短、髋关节屈曲、内收、内旋外，屈膝及小腿和足全部肌肉瘫痪，大腿后侧、小腿后外侧和足部感觉丧失。 229.髋关节后脱痊的复位方法有：Allis(提拉法)、Bigelow法（旋转法）和Stimson法（悬垂法）。 230.熟悉肩周炎的临床特点。 231.熟悉肱骨外上髁炎：Mills征。: B4 [% [) V1 V7 M 232.掌握狭性腱鞘炎的治疗方法，此病是运运系统慢性损伤中手术治疗疗效确切的疾病之一。 233.膝关节骨关节炎晚期出现畸形或持续性疼痛，保守治疗无效时，可行胫骨上端高位截骨术；若关节软骨破坏严重，可行人工全膝关节置换手术。 234.强直性脊柱炎与类风湿关节炎区别在于前者属结缔组织的血清阴性反应疾病。2 C/ }" Y. u* Y) j. i6 h 235.腰椎间盘突出症的症状有腰痛、坐骨神经痛、肢体麻木、肌肉瘫痪及马尾综合征等。 236.腰椎间突出症的体征有：突出水平棘突旁的压痛及放射痛：腰椎侧突及腰活动受限；直腿抬高试验及加强试验阳性；神经系统异常（感觉、运动和腱反射的改变）。- p a) P$ }$ @: S' F' P 238.颈椎病人神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型混合型。各型颈椎病的特点，尤其是神经根型和脊髓型。椎动脉型颈椎病的五大症状是：眩晕、头痛、视物障碍、猝倒及其他运动、感觉和精神障碍。 239.急性血源性骨髓炎的最常见致病病菌是溶血性金黄色葡萄球菌。 n& s# I0 Z3 w2 j0 J/ y: w- z8 n 240.局部分层以穿刺对急性血源性骨髓炎有确诊价值。X线片不能作为急性血源性骨髓炎的早期诊断+ B/ U* E: n; L" _+ A' S0 Y: F7 E 20 指标。 241.手术治疗性血源性骨髓炎的目的是：①引流脓肿；②减少毒血症；③阻止急性骨髓炎转变为慢性骨髓炎。手术方法有钻孔引流和开窗减压两种。) k9 K; l6 w$ u. |- |5 r) @( W+ \0 s 242.化脓必关节炎的诊断依靠关节刺和关节液检查。化脓性关节炎的治疗包括：①早期足量全身使用抗生素；②关节腔内注射抗生素；③关节腔灌洗；④关节切开引流；⑤功能锻炼等。 243.慢性骨髓炎的形成原因：①急性感染未能及时治疗或未能彻底控制；②低毒性细菌感染，发病即表现为慢性骨髓炎。 i# G3 x, ?8 j) |0 |% t: T( ^ 245.脊柱结核的X线表现为：①椎体骨质破坏；②椎间隙变窄、边缘性骨破坏、空洞及死骨等。7 T1 H6 X" U% z1 l8 B6 v5 j 246.良性骨肿瘤的特点：肿块、少有疼痛、生长缓慢、少见病理性骨折。影像学：肿瘤边界清楚、整齐，少见骨膜反应。实验室多无变化。不转移。 247.恶性骨肿瘤的特点：肿块生长迅速，常伴有局部皮温升高，静脉怒张；疼痛剧烈，夜间加重，病理性骨折常见；血清碱性磷酸酶升高；X线肿瘤界限不清；多为溶骨折改变，可有不同表现的骨膜反应，可有远处转移。. R$ G' R1 H" W 妇科 第一节 女性生殖系统解剖: {# M1 ?+ u# _( D 1.内生殖器概念及功能。$ M3 O% q6 e8 i( | 真骨盆内，包括阴道，子宫，输卵管和卵巢。 阴道功能：性交，经血排出，胎儿娩出通道! B$ Y6 o+ Q# v; X4 C( t 子宫功能：孕育胚胎、胎儿和产生月经的器官 第二节 女性生殖系统生理 1.卵巢的功能% @7 b$ r5 o2 s5 e7 X, p6 i a) p( I 生殖功能：产生卵子并排卵； 内分泌功能：产生性激素' M; ]* f2 I! t! G" p# Z 2.雌孕激素的作用和比较7 ]# {# d. y$ g. S% H1 G8 }$ q 雌激素孕激素$ ?$ |- q+ Y9 R% j7 P 子宫内膜增殖、修复增殖期转化为分泌期 宫颈宫口松弛、扩张；稀薄宫口闭合；黏液减少、粘稠 胎膜早破：病因感染监测感染不要立即给予抗生素，>12W未分娩，可给予抗生素。3 H: K" K% {8 z1 C 分娩前后做胎儿成熟度监测8 q" f, |9 E) }8 _3 _" j7 d 羊水过多/羊水过少定义>2000ml过多，<300ml过少伴胎儿畸形、处理：过多妊期穿刺放水产程中防止挤带脱垂、防止胎儿窘道。 脐带30~20cm平均50cm7 y/ d1 L4 K: L3 E( l6 ^7 ? 第三节 妊娠生理 1.受精及受精卵发育、输送与着床# j4 O; N: h( b$ H* F9 a6 v, u ①精子获能：精子顶体表面糖蛋白被生殖道分泌物中的α、β淀粉酶降解，降低顶体膜稳定性的过程，约需7小时。主要部位是子宫腔和输卵管腔。 ②顶体反应：当精子与卵子相遇，精子顶体外膜与精细胞膜顶端破裂，释放出顶体酶，溶解卵子外围放射冠和透明带的过程。 ③透明带反应：精子与卵子接触时，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带的过程，保证人类单卵子受精。: A3 I: u- t* Z' P' P/ c 概念：受精后第6~7日，晚期胚泡透明带消失后逐渐埋入并被子宫内膜覆盖的过程。& y9 l' m2 X/ M4 T6 y. @/ T 2.胎盘的形成及其功能 ①胎盘：直径16~20cm,厚度1~3cm，重量450~650g,位置距宫颈口>7cm，胎儿体重/胎盘体重=6/1 ②组成2 ~% @8 r+ A* Z) H2 a! { 羊膜胎盘的胎儿部分，胎盘最内层' T3 h+ \; ]. a+ R 叶状绒毛膜胎盘胎儿部分，胎盘主要部分5 B# G/ u+ N' ?6 }( c/ X0 g% i 底蜕膜胎盘的母体部分# K& q" P! R# {. ?- q ③功能 气体交换母胎之间O2与CO2交换（简单扩散）" B0 i( N4 R/ S+ ]: F8 y3 H 21 营养物质供应替代胎儿消化系统（葡萄糖：易化扩散；氨基酸、电解质、维生素：主动运输；脂肪酸：简单扩散） 排泄作用替代泌尿系统功能，胎儿代谢产物由此排出0 b9 C6 H5 j" r* e- K9 {" `- \ 防御功能胎盘屏障作用有限；母血免疫抗体可通过& d$ P5 V5 e) ~ 3.妊娠期母体变化（心血管） 血容量：于妊娠6~8周开始增加，至32~34周达高峰，增加30%~40%，约增加1450ml。2 D8 o( v: M- W4 V* J, {: O 血液成分：红细胞，白细胞，血液高凝状态，纤溶活性，血浆蛋白。" A1 J1 S: l$ j; n 第四节 妊娠诊断 1.早期妊娠的诊断（症状与体征、辅助检查） （一）症状与体征0 X* i" g$ L. s! w0 G4 T2 Q2 m 停经 平素平月经规律的育龄女性月经过期10天以上/ A2 E2 Z* O5 E7 P8 k( K4 N 早孕反应食欲不振、恶心、晨起呕吐、头晕、乏力 尿频 增大的子宫压迫膀胱所致 乳房变化 乳头及乳晕着色、皮脂腺增生、乳晕周围出现深褐色结节5 B0 _6 ~) J3 y9 m+ } 阴道黏膜及宫颈阴道部呈紫蓝色；停经6~8周，“黑加征”：/ l2 [7 J+ M8 E# ^+ s) C 子宫增大变软呈球形，停经8周，子宫为非孕时2倍，停经12周为3倍。 （二）辅助检查% R: b7 [ m% w% T 妊娠试验 受孕后7~9天可查血β-hCG；早早孕试纸查尿液 B超 停经5周可见妊娠囊，见胎心搏动可诊宫内妊娠、活胎；& n+ m. X5 t+ t5 H$ q0 I# ~3 ? 停经12周，测定胎儿头臀长，较准确估计孕周, d! b4 P" N( c 超声多普勒单一高调胎心音，150~160次/分( v" C+ b, ]8 }5 \ 宫颈黏液检查宫颈黏液少、粘稠，涂片可见椭圆体 黄体酮试验 肌注黄体酮20mg,停药超过7天仍未出现阴道流血（黄体酮试验阴性） 基础体温双相型体温，高温相持续18天下降 2.中晚期妊娠的诊断（症状与体征、辅助检查） （一）病史与症状2 o8 q4 `* t' R/ S( P 1早期妊娠经过，腹部逐渐增大； 2胎动：妊娠20周起，32~34周达高峰，38周后逐渐减少；正常3~5次/h。 （二）体征与检查 v$ Q( L! M" p) n 1子宫增大：妊娠36周最高，足月略下降；20~24周增长最快，平均1.6cm/周；36~40周减慢，0.25cm/周 妊娠周数手测子宫底高度尺测子宫长度（cm） 12周末耻骨联合上2~3横指! H' u- x( j% G+ H3 @ 16周末脐耻之间) c, h: k7 u+ @" S1 u 20周末脐下1横指182 R6 F' k2 B& O) s9 R 24周末脐上1横指24 28周末脐上3横指26* v+ J) [( O: y+ f: Z7 Q 32周末脐与剑突之间29 36周末剑突下2横指32 40周末脐与剑突之间或略高胎头入盆33 2胎动：胎儿在子宫内躯体活动冲击子宫壁而使孕妇感觉到，有时腹部检查可触到或看到。 3胎体：30周后经腹壁可触到( V1 r. ~' d9 d a' x( u 4胎心音：听到胎心音可确诊为活胎，120次/分 3.胎产式、胎先露、胎方位的定义 （一）胎产式：胎体纵轴与母体纵轴间的关系，两轴平行为纵产式，两纵轴垂直为横产式，两纵轴交叉呈角度为斜产式。9 G' {! h0 f# W3 ?1 U9 E8 J+ D （二）胎先露：最先进入（骨盆入口）的胎儿部分，纵产式有头先露和臀先露，横产式为肩先露。 （三）胎方位：胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系。& i" Q- L/ ]2 p% R/ J, \: l ①骨盆入口头盆不称，跨耻经十，小儿正常应着给试产机会；阵发性腹痛十、跨耻径十、不应剖腹7 p3 j$ W+ K- U2 j9 K+ t5 t; w ②中骨盆跃过5点应试产，如有的枕或横枕的人工助产7 q6 M1 o, E" s$ R2 \) J. U 第五节 孕期监护与保健; _$ j- R) u6 U- h& B 22) |0 y& O0 s6 E* }4 u) G" ] 1.骨盆外测量和骨盆内测量的数值记准确 u6 k8 Y: @1 a+ G) J 1）骨盆外测量 径线位置正常值 髂棘间径伸腿仰卧位，两髂前上棘外缘距离23~26cm7 t+ ]) p/ Z7 N* }; R# e 髂嵴间径伸腿仰卧位，两髂嵴外缘最宽距离25~28cm 骶耻外径第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点距离8.5~9.5cm2 z1 l5 K) s: s n4 ?0 E7 c" @ 出口后矢状径坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度8~9cm! g. P5 j) T: m" C# E 耻骨弓角度反映出口横径的宽度正常90°，小于80°为不正常 注：出口后矢状径与坐骨结节间径值之和>15cm时，表明骨盆出口狭窄不明显。; Z# S4 G0 \- I* S( N* h( ^ R$ } （2）骨盆内测量：仰卧截石位，妊娠24~36周测量为宜。" j1 y& y' U4 U: ~: K 径线位置正常值 对角径 骶岬上缘中点至耻骨联合下缘的距离12.5~13cm,减去1.5~2cm为骨盆入口前后径，称真结合径，正常11cm2 d" F8 Q4 T9 z5 _9 @ 坐骨棘间径 两坐骨棘间的距离：为中骨盆最短径线10cm 坐骨切迹宽度 坐骨棘与骶骨下部的距离代表中骨盆后矢状径，即骶棘韧带宽度容纳3横指，5.5~6cm，否则为中骨盆狭窄! a$ E& L. \- b# W. X b/ B 2.胎儿宫内情况的监护（尤其是妊娠晚期胎儿的监护）3 [8 ], W# T5 D+ u& b0 m" X 指标含义正常值或意义 胎心率基线（FHR、FHR变异）概念：无胎动和宫缩时，10分钟以上的胎心率平均值120~160bpm" a2 M p1 v- e" X 摆动幅度：胎心率上下摆动波的幅度10~25bpm 胎心率加速宫缩时，胎心率基线暂增加15bpm以上，持续>15秒胎儿良好 早期减速与宫缩同时开始，波谷对波峰；下降>50bpm宫缩时胎头受压；& [2 U. C" ]4 j) b9 m 时间短，恢复快，宫缩后迅速恢复正常体位、吸氧不改变 ]4 ^* s: r" B- ~# ?9 r @ 变异减速与宫缩无固定关系，下降>70bpm；长短不一，恢复迅速宫缩时脐带受压兴奋迷走 宫缩高峰后出现，波谷落后于波峰，时间差30~60s胎盘功能不良 晚期减速下降<50bpm，恢复慢胎儿缺氧 无应激试验（NST）无宫缩无刺激时，胎心率宫缩图的观察20min,3次以上胎动伴加速% f2 Y' F% g& k 基础：胎动伴一过胎心率加快>15bpm,>15s 缩宫素激惹试验（OCT）诱发宫缩，测胎心率变化，了解胎儿储备 4.胎儿成熟度的检查% C$ \. P. G+ J( B 器官检验内容成熟指标8 m3 E: k* D& f6 ? s* b1 T 卵磷脂/鞘磷脂（L/S）>2) l3 k9 V5 |5 I' ^: }( M, w 肺脏磷脂酰甘油阳性 泡沫试验/震荡试验完整泡沫环& w3 v! v# {' I8 E 肝脏胆红素类物质△OD450<0.02 肾脏肌酐值≥176.8μmol/L(2mg%) 唾液腺淀粉酶值≥450U/L 皮肤脂肪细胞出现率达20% 第六节 异常分娩 1．产力的异常处理乏力/过强协调性/不协调性乏力% [3 j7 r1 v4 m& d% t8 e 协调性宫缩乏力：寻找原因，检查有无头盆不称与胎位异常，阴道检查了解宫颈扩张和胎先露下降情况，若发现头盆下称，估计不能经阴道分娩者，应及时行剖宫产术；若判断无头盆不称和胎位异常，估计能经阴道分娩者，应采取加强宫缩的措施。% a0 \. f7 Z9 S- I/ E/ g- ] 不协调性宫缩乏力：调节子宫收缩、恢复正常节律其极性。# Q1 X6 b9 e a5 C0 K. h& h0 Y 2．产道的异常及其处理 类别特点6 K! \* |8 G# R) G 骨盆入口平面狭窄单纯扁平骨盆入口呈横扁圆形，骶岬向前下突出，前后径缩短而横径正常； 佝偻病性扁平骨盆入口呈横的肾形，骶岬向前突，前后径明显缩短，出口横径变宽； 中骨盆及骨盆出口平面狭窄( J0 W& z8 e% }- o1 R1 T 漏斗骨盆入口各径线正常，中骨盆及出口平面均明显狭窄，坐骨棘问径、坐骨结节间径缩短，耻骨弓角度<90%，坐骨结节间径与出口后矢状径之和<15cm；常见于男型骨盆；* v. |9 U2 ] d 横径狭窄骨盆入口、中骨盆及出口横径均缩短，前后径稍长，坐骨切迹宽；类似类人猿型骨盆；常造7 p( @" |$ Q! W/ ` 23 成持续性枕横位或枕后位。 骨盆三个平面狭窄 入口、中骨盆及出口平面均狭窄，每个平面径线均小于正常值2cm或更多，称均小骨盆，属女型骨盆； 畸形骨盆 骨软化症骨盆入口平面呈凹三角形，骶岬前突，坐骨结节前突，坐骨结节间径明显缩短；0 e0 v6 t. P0 v 偏斜骨盆 一侧髂骨翼与髂骨发育不良所致骶髂关节固定，以及下肢和髂关节疾病，引起骨盆一侧斜径缩短。 骨盆入口平面狭窄的处理+ J, w/ @' d- _# D3 }- {- a ①明显头盆不称（绝对性骨狭窄）：应在临产后行剖宫产术结束分娩。 ②轻度头盆不称（相对性骨盆狭窄）：足月活胎体重<3000g,胎心率正常，严密监护下试产。胎膜未破者可在宫口扩张3cm行人工破膜，若破膜后宫缩较强，产程进展顺利，多数能经阴道分娩；试产过程中若出现宫缩乏力，可用缩宫素静脉滴注加强宫缩。试产2~4小时，胎头仍迟迟不能人盆，宫口扩张缓慢，或伴胎狭窄窘迫征象，应及时剖宫产结束分娩。若胎膜已破，为了减少感染，应适当缩短试产时间。 第七节 病理妊娠' A' z% k' f6 Z3 z0 L/ z7 j 1.过期妊娠的诊断和处理* j! x/ ^3 T( t2 I- s( N 概念：平时月经周期规则妊娠达到或超过42周尚未分娩者，称为过期妊娠。/ a1 ~" |: i- e( B3 L 诊断：核实孕周；# L4 o* `, b" \( T! D 判断胎盘功能： 方法正常值及意义! l1 I( g3 s9 a; {7 s! V# c ①胎动计数>30次/12h为正常；<10次/12h或逐日下降超过50%，胎盘功能减退。 ②胎儿电子监护仪检测NST或OCT，若NST基线平、变异小，无胎动或胎动少，或胎动后胎心率不增加，提示胎盘储备功能减低；OCT多次反复晚期减速提示胎盘功能减退。- x4 T" [: | E. I: x- j3 l ③B超胎动、肌张大、呼吸、羊水量、脐动脉血流S/D；羊水暗区<3cm提示胎盘功能减退，<2cm提示胎儿内缺氧明显； ④尿雌激素/肌酐（E/C）>15为正常；单次E/C<10提示胎盘功能减退； ⑤羊膜镜检查羊水颜色，了解是否粪染。1 J% x0 A. ^3 d, Q, x# [ 1.异位妊娠的病因、鉴别诊断 病因：* c4 }6 U8 i7 U& c ①输卵管炎症：为主要病因，输卵管黏膜炎（淋病奈瑟菌及沙眼衣原体）、输卵管周围炎（流产、分娩后感染）、结节性输卵管峡部炎（结核杆菌感染）；# m' j% i S% t" {$ O) [ ②输卵管手术史：输卵管绝育史、输卵管粘连分离、成形术史； ③输卵管发育不良或功能异常； ④辅助生殖技术：使输卵管、卵巢、宫颈、腹腔妊娠增加； ⑤避孕失败：宫内节育器避孕失败；2 X, s8 C) G1 | ⑥其他：子宫肌瘤或卵巢肿瘤压迫输卵管，子宫内膜异位症。 鉴别诊断：应与流产、急性输卵管炎、急性阑尾炎、黄体破裂及卵巢囊肿鉴别- H" _1 X {$ H2 c* F) w( w& i 输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转 腹痛下腹一侧→全腹突发撕裂样剧痛下腹中央阵发性剧痛两侧下腹持续性疼痛上腹→脐周→右下腹持续性疼痛下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛 阴道流血少，暗红，可用蜕膜管型少→多，& m$ {4 y4 S+ t 休克程度与外出血不成正比，程度与外出血成正比$ J* d0 U* I) j2 Q. L8 z* I 2.妊娠期高血压疾病的基本病理变化、对母儿的影响及其分类2 L& W9 S/ ~' ?4 k. Y4 ~ 基本病理生理变化：全身小血管痉挛，各系统各脏器灌流减少 适时终止妊娠 ①指征A.子痫前期治疗24~48小时无明显好转者；胎龄超过34周，治疗好转；胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟；胎龄不足34周，胎盘功能减退，胎儿不成熟者地塞米松促胎肺成熟后；8 M F* K2 o' g B.子痫控制后2小时。 降压药的应用原则：血压≥160/90mmHg,或舒张压≥110mmHg或平均动脉压≥140mmHg者，及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。0 ]' a- V. H6 M 子痫的处理原则：控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，抽搐控制后终止妊娠。 4.妊娠剧吐的临床表现 临床表现： （1）多见于年轻初孕妇，停经40日前后出现，逐渐加重，呕吐物中有胆汁或咖啡样物。& z0 {6 Z' q8 x' E/ _7 U) _! H/ k 24 （2）消瘦，苍白、皮肤干燥、脉细数、尿量减少、严重时血压下降致肾前性急性肾衰； I$ P1 H5 {1 {- T （3）维生素缺乏 5.胎盘早剥的概念、病因及其处理2 f6 p/ [9 b" K$ S3 z 概念：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离病因/ L: A1 o0 i* [+ {$ m7 x+ K" b* j9 s ①孕妇血管病变：并发重度妊高征、慢性高血压、慢性肾脏疾病、全身血管变者居多。' C2 Y" ]9 S1 y5 Y; z5 _7 H" N ②机械性因素：外伤、脐带<30cm或脐带绕颈，羊穿刺破前壁胎盘附着处、血管破裂出血。 ③宫腔内压力骤减：双胎妊娠第一胎娩出后，羊水过多破膜时羊水流出过快，子宫突然收缩，胎盘与子宫错位而剥离。6 x9 D6 a# f/ a: n+ Z ④子宫静脉压突然升高：妊娠晚期或临产后，孕妇长时间仰卧位，巨大妊娠子宫压迫下腔静脉，回心血量减少，血压下降。子宫静脉瘀血，静脉压升高，蜕膜静脉床瘀血或破裂，形成胎盘后血肿。. H2 A, a( s, G6 V1 G) @# X 处理+ b9 v, \1 R& Y/ v: T" [ 1.纠正休克：开放静脉，补充血容量，改善血循环，使血细胞比容达0.30以上，尿量>30ml/h。0 S% |" q9 p r! x 2.及时终止纴娠：一旦确诊断Ⅱ度或Ⅲ度胎盘早剥，应及时终止妊娠。$ y3 e9 ~3 I, K$ r# `* Y4 W （1）阴道分娩：外出血为主。Ⅰ度患者一般情况良好，宫口已扩张，估计短时间内能结束分娩者。一旦发生病情加重或胎儿窘迫征象，应行剖宫产。$ }4 D* m* A/ I5 e( P (2)剖宫产：适用于①Ⅱ度胎盘早剥，特别是初产妇，不能在短时间内结束分娩者；②Ⅰ度出现胎儿窘迫征象，需抢救胎儿者；③Ⅲ度：产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩者；④破膜后产程无进展者。 6.前置胎盘的病因、概念、处理 概念：①妊娠28周后; ②胎盘附着于子宫下段；③甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于胎先露部。禁止做阴道检查，例：无痛性阴道出血孕36周，出现宫缩乏力：不能做人工破膜。 特征：无痛性阴道出血 病因： ①高危人群：高龄初产(>35岁)、经产及多产妇、吸烟或吸毒妇女。 ②子宫内膜病变与损伤：多次刮宫、分娩、子宫手术史。 ③胎盘异常：双胎胎盘、副胎盘、膜状胎盘。9 U P' s/ q0 n' ~7 G9 v ④受精卵滋养层发育迟缓；受精卵到达宫腔时，尚未发育到能着床的阶段而继续下移至子宫下段，并在该处生长发育形成前置胎盘。 处理：原则抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。! B; y- B. [7 M) B) H 1.期待疗法：保证孕妇安全的前提下尽可能延长孕周。适用于妊娠<34周、胎儿体重<2000g、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。4 y7 a8 |; v6 M. N+ p( q6 r6 x 2.终止妊娠： (1)指征：孕妇反复多量出血致休克；胎龄达36周，胎儿肺成熟者；胎龄未达36周出现胎儿窘迫征象或胎心异常；出血量多危及胎儿；胎儿已死亡或存在难以存活的畸形。; t Q/ D5 X" V6 Y (2)剖腹产：切口应避开胎盘附着处。9 w1 c# m1 T& Y (3)阴道分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、无头盆不称和胎位异常，估计在短时间内能结束分娩者。若破膜后胎先露部下降不理想，仍有出血或分娩进展不顺利，应立即改行剖宫产术。 第八节 妊娠合并症( ~) s1 |4 Z$ d- V/ Y* ]* Z J 1.妊娠合并病毒性肝炎 肝炎病毒的母婴垂直传播：乙型肝炎垂直传播为主。: [, u8 k8 k+ Q 肝炎病毒类型传播方式对母儿影响 四型肝炎病毒（HAV）粪-口传播分娩前后HAV病毒血症对胎儿有威胁 乙型肝炎病毒（HBV）①宫内传播：经胎盘； ②产时传播：经软产道或胎盘绒毛破裂； ③产后传播：母亲唾液或母乳．胎儿及婴幼儿经母婴传播感染HBV病毒 丙型肝炎病毒(HCV)存在母婴传播感染者1/3将来发展为慢性肝病；许多宫内感染新生儿1年后转阴。母婴传播较少见 戊型肝炎病毒(HEV)与HＶ同，尚未发现母婴传播孕妇易感且易为重症，死亡较高 己型肝炎庚型肝炎(HGV)主要经输血传播可发生母婴儿传播慢性乙、丙型肝炎患者易感；婴儿感染后不导致肝功能紊乱 类型临床特点 急性肝炎，消化道症状明显，约1周出现黄疸相关症状、体征，肝大，压、叩痛；无黄疸型起病慢，易忽视：2～6周症状、体征逐渐消失。 启航教育 龙杏医学院 临床执业医师教研中心 咨询电话：020-87573510 39696286' { V( x. P3 p" o! P3 r; |2 v- ` 25 慢性活动性肝炎病程半年以上，乏力、厌食、腹胀、面色灰暗、肝掌、蜘蛛痣、肝脾大、肝功能持续异常。* e. m8 J' L" p9 d! `3 ^ 急性重型肝炎急性发病，食欲持续减退，频繁呕吐，腹胀、腹水，黄疸加深、肝臭；肝脏进行性缩小；肝功能明显异常；酶胆分离、白/球倒置、总胆红素>17μmol/L;凝血功能障碍、肝性脑病、肝肾综合征。9 f3 \4 V/ a1 ] 第九节 分娩期并发症4 s( k" s# ?, G, c/ z 1.子宫破裂病因 （1）梗阻性难产：最常见；骨盆狭窄、头盆不称、软产道阻塞、胎位异常、巨大胎儿、胎儿畸形等。 （2）瘢痕子宫：剖宫产或子宫肌瘤剔除术后的子宫壁疤痕；前次手术后伴感染及愈合不良者再次任娠，发生子宫破裂的危险性更大。 （3）子宫收缩药使用不当：分娩前肌注或静滴过量缩宫素或使用前列腺素栓剂、其他子宫收缩药物使用不当，均可致子宫收缩过强，造成子宫破裂；高龄、多产、子宫畸形或发育不良、有多次刮宫及宫腔严重感染史等用药不当更易发生子宫破裂。 （4）产科手术损伤： 2.产后出血的定义、病因、常见因素及其处理原则* I( _/ C8 {7 Y ]- q! h5 ] （1）概念：胎儿娩出后24小时内出血量超过500mL。# l4 ^7 ]7 X4 z& h0 T, B （2）病因：子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道裂伤和凝血功能障碍+ b" X9 H1 L# c1 c: ~0 Q6 N6 N# Q （3）针对原因迅速止血；补充血容量纠正休克；防治感染。 第十节 异常产褥/ F- q1 X# D0 K' P 1.晚期产后出血的病因! f) e6 x2 _; o 胎盘、胎膜、蜕膜残留；子宫胎盘附着而感染或复旧不全 剖宫产术后子宫伤口裂开； 第十一节 女性生殖系统炎症0 c: c( m: j- A; t# q+ u 1.外阴阴道念珠菌病临床表现：外阴痛痒、灼痛，尿痛及性交痛，部分患者阴道分泌物增多。0 Q2 w1 \4 g, r5 W2 H. z 尿痛：排尿刺激水肿的外阴、前庭导致疼痛； 分泌物特征：白色稠厚呈凝乳或豆腐渣样；8 i% p$ k4 |3 ^+ j0 H 妇检：外阴红斑、水肿、伴抓痕，皮肤皲裂表皮脱落；阴道黏膜红肿，可有糜烂及浅表溃疡。 g9 Y& B# X" C/ |7 ]" W; f: K- X 妇检：外阴红斑、水肿、伴抓痕，皮肤皲裂表皮脱落；阴道黏膜红肿，可有糜烂及浅表溃疡。- P. l1 Z3 N6 M( G 2.萎缩性阴道炎的临床表现和处理 症状：外阴灼热不适、瘙痒及阴道分泌物增多，可伴性交痛；阴道分泌物稀薄，呈淡黄色，严重者脓血性白带。. G+ z) N8 Y9 R: c 体征：阴道上皮萎缩，皱襞消失、粘膜充血，有小出血点，可见浅表溃疡 第十二节 女性生殖器官肿瘤 慢性宫颈糜烂，柱状上皮移位 1.宫颈癌的病因、临床表现、辅助检查方法包括内容、治疗 血性白带、发热体重减经. a.手术治疗：主要用于早期宫颈癌（ⅠA~ⅡA）。ⅠAⅠ期全子宫切除术；ⅠA2期改良根治性子宫切除术及盆腔淋巴结切除术；ⅠB~ⅡA期行根治性子宫切除术。全子宫切除术及盆腔淋巴结切除术，髂总淋巴结有转移者，行腹主动脉旁淋巴结结切除或取样。6 o/ C/ o* F2 f3 p6 y) f b.放射治疗：适用于ⅡB~Ⅳ期，或全身情况不适宜手术的早期患者，或宫颈大块病灶的术前放疗，或术后病理有高危因素者的辅助治疗；包括腔内及体外照射。. Y2 B8 x1 A+ k- B) n% o c.化疗：晚期或复发转移的患者，近年也用于术前静脉或动脉灌注化疗，以缩小瘤灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏；常用药物有顺铂、卡铂、博莱霉素、丝裂霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。 1.子宫内膜癌、临床表现及其治疗 临床表现' G- L7 Q7 F0 ? 1.症状：早期无明显症状，以后出现阴道流血、阴道排液、疼痛等。 （1）阴道流血：绝经后阴道流血，量不多，持续性或间歇性；未绝经者经量多、经期延长或经间期出血。 （2）阴道排液：早期浆液性或浆液血性排液；晚期合并感染有脓血性排液，并有恶臭。; [% z; B' m0 x! L! U& P （3）疼痛：晚期癌浸润周围组织或压迫神经引起下腹及腰骶部疼痛，可放射至下肢及足部。% `* v4 Z+ s6 S& _5 l8 f; m" _ （4）全身症状：治疗为手术、放疗及药物治疗。 手术治疗$ C. F3 u3 g4 M- |0 f; D* E$ Y 26( p, e* @1 ?2 x; V$ V4 D 1.目的：（1）手术 病理分期；（2）切除变子宫及其他可能转移灶。/ _. R1 M! g2 _/ M& V5 H8 J, J （1）Ⅰ期：筋膜外全子宫切除及双侧附件切除术3 \8 U, G* ?7 o \3 |1 X （2）Ⅱ期：改良根治性子宫切除术及双附件切除，盆腔及腹主动脉旁淋巴结切除术。, u1 K* L1 Y, j2 [4 [7 @ （3）Ⅲ期、Ⅳ期：肿瘤细胞减灭术。2 e" L: o' V+ [4 j 2.放疗：术后放疗：最主要的术后辅助治疗； 3.化疗：晚期或复发内膜癌综合治疗措施 4.孕激素冶疗：晚期或复发癌患者 1.卵巢良性肿瘤的治疗原则： （1）年龄：单侧良性肿瘤行患侧卵巢肿瘤剥除或卵巢切除术；双侧肿瘤剥除；9 ~5 F3 \; u4 z1 H9 D9 T% N( v$ F$ F （2）绝经后：子宫及双附件切除术；术中判断良恶性决定手术范围； （3）肿瘤发生扭转、破裂、感染恶心：急诊手术切除、术后抗感染治疗。 2.卵巢恶性肿瘤治疗原则：% p- u" S; w: Z. I, R. p （1）手术治疗：首选，术中尽量切除肿块，使残余病灶直径在1~2cm以下；! m+ }9 x5 w. A; X9 i （2）化疗：5 G; h2 ^' G! U( K （3）放疗：体外照射，为手术和化疗的辅助治疗。 儿科 第一节 绪论 （一）胎儿期：受孕到分娩，约40周（280天）。受孕最初8周后到出生前为胎儿期。 （二） 新生儿期：出生后脐带结扎开始到足28天。围生期：胎龄满28周（体重≥1000g）至出生后7足天。2.发病率、死亡率高，尤其生后第一周。( g" z: m! T3 O, \) k: t （三）婴儿期：出生后到满1周岁。1.小儿生长发育最迅速的时期2.生后5~6个月IgG消失，应按时预防接种。! [# T p/ U5 n( J$ V: B/ E( a （四）幼儿期：1周岁后到满3周岁 （五）学龄前期：3周岁后到6~7周岁。 （六）学龄期：从入小学起（6~7岁）到青春期（13~14岁）开始之前。9 Q3 V1 B1 k E0 p6 L （七）青春期：女孩11、12岁到17、18岁；男孩13、14岁到18~20岁。& n! s, Z7 y8 [6 R, w 第二节 生长发育 生长发育规律：婴儿期是第一个生长高峰：青春期出现第二个生长高峰。一般规律为由上到下、由近到远、由粗到细、由低级到高级、由简单到复杂。 小儿出生是半米，1岁里生长最快，前半年月2.5，后半年每月1.5厘米，1岁时为75，2岁时为85，2岁以后这样记：每年增长5~7，身长基础为70，再加年龄乘以7。 小儿运动功能发育歌：2月抬头4月握，7月翻身6会坐，8爬9站1岁走。 （一）体格生长的指标： 1.体重：出生体重平均3kg，生后第1周，体重下降（3~9%）。1岁体重平均为9kg，2岁12kg，2岁到青春前期每年增长2kg。 体重计算公式：9 D& o: S, J, I% {, G( h& a+ f" F ＜6月龄婴儿体重（kg）=出生体重+月龄×0.7kg 7~12个月龄婴儿体重（kg）=6+月龄×0.25kg E: Q+ |3 b [1 k# O 2岁~青春前期体重（kg）=年龄×2+8（7）kg 2.身高：新生儿50cm，前半年每月增长2.5cm，后半年每月增长1.5cm。半岁65cm，1岁75cm，2岁85cm，2岁以后每年长5~7cm。2~12岁身长计算公式：身长（cm）=年龄×7+70。 3.头围：新生儿头围34cm，3个月40cm，1岁46cm，2岁48cm，5岁50cm，15岁54~58cm，半岁42cm。 4.胸围：出生时比头围小1~2cm，约32cm;1岁时与头围相等约46cm.2~15岁头围增加6~7cm，头围测量在2岁内最有意义。 （二）骨骼的发育： 1.囟门：前囟：出生时1.5~2cm，12~18个月闭合。后囟：6~8周闭合：颅骨骨缝3~4个月闭合。 2.脊柱的发育：3个月抬头颈椎前凸；6个月会坐胸椎后凸；1岁会走腰椎前凸。 3.长骨骨化中心的发育：摄左手X线片。头状骨、钩骨3个月左右出现；10岁出齐，共10个1~9岁9 t5 ~' f5 Y& j; Q% ]1 J 271 y0 m; e2 H! H+ Z& _/ q 腕部骨化中心数目约为小儿岁数+1。$ S/ ]% m# E& ~6 |' Y% v （三）牙齿的发育：乳发多于生后6~8个月萌出，最早4个月，12个月未出牙可视为异常。乳牙20个，2~2.5岁出齐。2岁内乳牙数为月龄减4~6。恒牙的骨化从新生儿时开始；6岁萌出第一磨牙。 （四）运动功能的发育：2个月开始抬头；4个月手能握持玩具；6个月会坐；7个月翻身；8个月爬；9个月站；1岁会走；2岁会跳；3岁跑，骑三轮车。 （五）语言的发育：2月发喉音；3~4个月咿呀发音并能笑出声；5~6个月发单音认识母亲及生熟人；7~8个月发双重音；9个月懂再见；10~11个月模仿成人动作；1~1.5岁能说出物品及自己的名字，2岁用简单语句表达需要。 第三节 营养和营养障碍疾病; s9 B/ {3 E& f 营养基础：1岁以内婴儿总能量约需110kcal/（kg·d），每三岁减去10kcal简单估计。12~15%来自蛋白质，30~35%来自脂肪，50~60%来自碳水化合物。" P; T8 L* h3 C% P; O& | 婴儿喂养：母乳成分及含量：①初乳一般指产后4天内的乳汁：含球蛋白多。②过渡乳是产后母乳量计算法（重点）：一般按每日能量需要计算：婴儿每日能量需要（110kcal）/kg，需水分150ml/kg。10ml含8%糖的牛乳约能供应100kcal，故婴儿每日需加糖牛奶100~120ml/kg。例如一个3个月婴儿，体重5公斤，每日需喂8%糖牛奶量为550ml，每日需水750ml，除牛乳外尚需分次供水200ml。全日奶量可分为5次喂哺。' n* Q+ d# v6 O _ l 羊奶：叶酸含量极低，维生素B12也少，可引起巨红细胞性贫血。 混合膳食约100kcal产生水12ml。8 o' d R' w) | 蛋白质—热能营养不能： 体重不增是最先出现的症状，首先为腹部，最后为面颊。Ⅰ度：体重低于15%~25%。5 x/ p. L9 T* r n1 r 维生素D缺乏：＜2岁。初期：兴奋，枕秃。激期：骨骼3~6颅骨乒乓软化→8~9增生方颅→前囟迟→乳牙迟。1岁左右肋骨串珠。四肢OX，生化钙磷下降，碱升高，恢复钙化。后遗畸形。自出生2周后即应补充维生素D，维生素D每日生理需要量为400~800IU。8 w. I& k) J- j* c( i 维生素D手足抽愵：维生素D缺乏致血清钙离子浓度降低，神经肌肉兴奋性增高引起，表现为全身惊厥、手足肌肉抽搐或喉痉挛等。多见于4个月~3岁的婴幼儿。临床表现：惊厥、手足搐搦痉挛，无热惊厥最常见。面神经征；腓反射；陶瑟征。钙降，无热惊劂，隐性面T。 E o! _4 {! s9 }7 g 第四节 新生儿与新生儿疾病 新生儿的特点及护理：1.足月儿：指胎龄≥37周至＜42周。2.早产儿：＜37周。3.过期产儿：≥42周。皮红，耳挺，乳结，甲长，纹毛多，阴囊全。- Z( K4 Q/ o- d4 I 新生儿生长24小时内排出胎便，3~4天排完。新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。4 V$ |. P2 G: E4 F+ Z 足月新生儿自细胞计数；分类计数以中性粒细胞为主，4~6天后以淋巴细胞为主。3 f1 p( h: q" _6 d1 \% ~ 脊髓末端约在第三四腰椎下缘，故腰椎穿刺应在第四五腰椎间隙进针。# M; U% y2 z3 `& p# e2 h 新生儿期，克氏征、巴氏征可呈阳性反应。 新生儿生后10天内不需要补充钾。 1.0kg的早产儿，适中温度为35℃；1.5kg温度34℃2.0kg的早产儿为33℃。 新生儿黄疸：新生儿肝葡萄糖醛酸基转移酶活力低，是新生儿生理性黄疸的主要原因。（二）生理性黄疸和病理性黄疸的鉴别：1.生理性黄疸：生后2~3天出现黄疸，一般情况良好，足月儿在2周内消退，早产儿3~4周消退。血清胆红素水平足月儿一般＜205umol/（12mg/dl），早产儿＜257umol/（15mg/dl），早产儿＞257umol/（15mg/dl）；黄疸持续过久（足月儿＞2周，早产儿＞4周）；黄疸退而复现；血清结合胆红素＞24umol/(1.5mg/dl)新生儿溶血病：母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同种免疫反应而引起的溶血。新生儿溶血病以ABO系统血型不合为最常见，其次是RH系统血型不合。ABO溶血病中，母亲多为O型，婴儿为A型或B型；RH溶血病以RhD溶血病为最常见。黄疸发生早快重，多在生后24小时内出现。胆红素脑病（核黄疸）：生后2~7天嗜睡喂养困难，肌张力低。降低血清胆红素：光照疗法：一般用波长420~470mm的蓝色荧光灯最有效。换血疗法：①指征：出生时有水肿、明显贫血、（脐带血＜Hb120g/L）；胆红素足月儿＞342umol/L(20mg/dl);体重1500g早产儿＞256umol/L（15mg/dl）；体重1200g＞205umol/L（12mg/dl）②血源选择：Rh溶血病应采用Rh血型与母亲相同、ABO血型与患儿相同的供血者；ABO溶血病可用O型血浆或用抗A、抗B效价不高的O型血。③换血量为150~180ml/kg（新生儿血量的二倍）。 新生儿败血症：病原及感染途径：1.病原菌：我国葡萄菌最常见，美国以B群链球菌（GBS）占首位。出生后感染最常见以金葡萄菌为多。2.休克征象皮肤呈大理石样花纹； 287 L5 k' V0 i3 D, l1 b+ ~ 3.中毒性肠麻痹。新生儿败血症较易并发脑膜炎。血培养阳性。产前感染阴道细菌上行，产时粘膜破损。早期症状不明显（不吃、不哭、不动、体温不升、体重不增、反应低下、嗜睡如果出现黄肝、脾肿大，休克提示败症）$ k6 k1 ]& r. M3 D; x5 S. N 新生儿缺氧缺血性脑病： 1.轻度：出生24小时内症状最明显。 2.中度：出生24~72小量症状最明显，嗜睡、惊厥、肌张力减退、瞳孔小。 3.重度：出生72小时或以上症状最明显，昏迷、肌张力低下、瞳孔固定。, k3 H% w- h4 x4 ^& n 诊断：1.病史：有胎儿宫内窘迫或产时窒息史。2.临床表现：意识、肌张力、反射改变，前囟隆起，惊厥等。3.辅助检查：血清肌酸磷酸激酶脑型同工酶检测。（三）治疗：2.控制惊厥：首选苯巴比妥纳。3.治疗脑水肿：首选用甘露醇。新生儿窒息：1.胎儿缺氧（宫内缺氧）：早期胎动增多心率快；晚期胎动减少，心率慢，羊水黄绿。2.Apgar评分：呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激反应等五项指标评分，7分以上是正常，4~7分为轻度窒息，0~3分为重度窒息。ABCDE复苏方案（重点）：A：尽量吸尽呼吸道粘液；B：建立呼吸，增加通气；C：维持正常循球，保证足够心排出量；D：药物治疗；E：评价。 第五节 免疫、变态反应、结缔组织病 小儿免疫系统特点：胸腺T细胞，体液B细胞：CD4+T细胞的功能为调节免疫反应称辅助性T细胞（TH）。CD8+细胞的功能为杀伤抗原称为细胞毒性T细胞。免疫球蛋白：具有抗体活性的球蛋白称为免疫球蛋白。1.ⅠgG：能通过胎盘。2.IgM：不能通过胎盘，出生时IgM高需进一步检测特异性抗体明确是否在宫内感染。最早达成人水平。3.1gA：脐血1gA高提示宫内感染，分泌型IgA粘膜局部抗感染作用。4.1gD（5岁达成人20%）和1gE（7岁达成人水平）：都难以通过胎盘。 特异性免疫：（一）吞噬作用：大单核细胞和中性粒细胞是循球中主要吞噬细胞。（二）补体系统：6~12个月达成人水平。" Z% s/ |( O6 ?* x& l 急性风湿热：好发年龄5~15岁，心脑炎是最严重表现。可致永久性心脏瓣膜病变。一、病因和发病机制：A组乙型溶血性链球菌感染后的免疫反应。二、临床表现（重点掌握2，3，4，5）项：（一）一般表现：1~4周有上呼吸道感染史。（二）心脏炎：40~50%累及心脏，是唯一的持续性器官损害。1.心肌炎：心电图最常见为Ⅰ度房室传导阻滞。2.必内膜炎：主要侵犯二尖瓣和/或主动脉瓣。3.心包炎：心包积液。（三）关节炎：多为游走性多关节炎，大关节为主。不留关节畸形。（四）舞蹈病（五）皮肤症状1.皮下小结：常伴心脏炎。2.环形红斑：少见。四、治疗和预防：（一）休息：无心脏炎者卧床休息2周，心脏炎者卧床休息4周，心力衰竭者卧床休息8周。（二）消除链球菌感染：青霉素2周。（三）抗风湿热治疗：1.阿司匹林：无心脏炎。2.糖皮质激素：心脏炎者。（四）充血性心力衰竭的治疗：大剂量甲基泼尼松龙每日。慎用洋地黄。（五）舞蹈病的治疗：可用苯巴比妥，安定等镇静剂。（六）预防：长效青霉素120万单位每月肌注1次，至少用5年。 第六节 感染性疾病 发疹性疾病：一、麻疹：（一）病因：麻疹患者是唯一传染源。接触麻诊后7天至出疹后5天均有传染性。飞沫传播为主。（二）临床表现：典型麻疹可分为以下四期1.潜伏期。2.前驱期：特点：麻疹粘膜斑（又称Koplik）.3.出疹期：发热后3~4天出现皮疹，出疹时发热更高。开始见于耳后。4.恢复期：疹退后皮肤有糠状脱屑及棕色色素沉着。预防：关键是接种麻疹疫苗。1.控制传染源：隔离至出疹后5天，合并肺炎者至出疹后10天。接触麻疹的易感者检疫3周（重点）。麻疹粘膜斑Koplik斑，疹出热退。, W0 m9 ]1 s% ]4 H 风疹：临床表现：潜伏期：2.前驱期：3.出疹期：斑丘疹，耳后、颈后淋巴结肿大伴有压痛。（四）预防：隔离期至出诊后5天（重点）。 幼儿急疹：病原体为人类疱疹病毒6型。（二）临床表现：热退后全身出疹，并很快消退。热退疹出。 水痘：出水痘—带状疱疹病毒引起。高峰发病年龄6~9岁。典型水痘皮疹特点：①丘疹、新旧水疱和结痂同时存在；②皮疹分布呈向心性；③粘膜皮疹易破溃形成溃疡。并发症：皮肤感染最常见。预防：隔离病儿至皮疹结痂变干（重点）。 猩红热：A族乙型溶血性链球菌是对人类的主要病菌株。临床表现：潜伏期1~7天；外科型1~2天。1.前驱期：急热。咽部脓性分泌物，草莓舌。2.出疹期：24小时布满全身。密集均匀的红色细小丘疹，触之似砂纸感，口周苍白，可见帕氏线。3.恢复期：疹退1周后开始脱皮。2.抗菌疗法：青霉素7~10天，过敏者用红霉素。预防：隔离至痊愈及咽拭子培养阴性（重点） 中毒型细菌性痢疾：病原为志贺菌属革兰阴性杆菌，简称痢杆菌。我国福氏志贺菌多见。1.个体反应性：多见于2~7岁儿童。2.细菌毒素作用：内毒素进入血液，微血管痉挛，缺血缺氧，体克，DIC。临床表现：（一）潜伏期：多数为1~2天，短者数小时。（二）临床表现：起病急骤，高热可＞40℃，反复惊厥，迅速发生呼吸衰竭、休克或昏迷，肠道症状多不明显，甚至无腹痛与腹泻；也有在发热、脓血便2~3天后0 P$ S4 t' s/ [/ _5 ^& w0 A 29 发展为中毒型。（三）类型：①休克型；②脑型即呼吸衰竭型；③混合型。诊断应注意：①夏秋小儿急性高热；②接触菌痢患者；③高热和神经症状。鉴别：热性惊厥：6个月~4岁，无感染中毒症状。（二）流行性乙型脑炎：7~9月份发生，脑膜刺激征阳性，脑脊液改变，大便检查正常。治疗防止循环衰竭：①扩容纠酸水电；②在充分扩容的基础上应用东莨菪碱、多巴胺等血管活性药物以改善微循环；③糖皮质激素；④纳洛酮肌注或静注。 _) x2 ?* O" w$ Q! k 第七节 消化系统统疾病 （一）解剖特点：常发生胃食管反流，胃呈水平位，贲门括约肌发育不成熟，幽门括约肌发育良好，易发生溢奶及呕吐。小儿肠管相对比成人长，易发生肠扭转和肠套叠。年龄愈小，肝脏相对愈大。婴儿不易发生肝硬化。+ i! }. G9 n5 o. [: ^ （二）生理特点：3个月以下婴儿唾液中淀粉酶含量低，不喂养者以双歧杆菌及乳酸杆菌为主；人工喂养则以大肠杆菌为主。 小儿腹泻病：是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便型和大便性状改变为特点的儿科常见病。6个月~2岁婴幼儿发病率高。 （一）病因：1.易感因素（1）消化系统特点：①消化系统发育不良，对食物的耐受力差；②生长发育快，所需营养物质多，消化道负担重。（2）机体防御功能较差：①胃内酸度低，胃排空较快，对胃内细菌杀灭能力弱；②血液中免疫球蛋白和胃肠SgIA均较低；③新生儿生后尚未建立正常肠道菌群时或由于使用抗生素等引起肠道菌群失调时，均易患肠道感染。2.感染因素(1)病毒感染：轮状病毒属是婴幼儿秋冬季腹泻的最常见的病原。(2)细菌感染①致腹泻大肠肝菌。②空肠弯曲菌。③耶尔森菌：产生肠毒素，引起侵袭性和分泌性腹泻。④沙门菌、嗜水气单胞菌、难辩梭状芽胞杆菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、变形杆菌等均可引起腹泻。(3)致腹泻的真菌以白色念珠菌多见。3.非感染因素(1)食饵性腹泻：喂养不当引起。(2)症状性腹泻:由于发热和病原体的毒素作用并发腹泻。(3)过敏性腹泻：对牛奶过敏者。(4)其他：原发性或继发性双糖酶缺乏，活力降低（主要为乳糖酶）；腹部受凉肠蠕动增加；天气过热消化液分泌减少等都可能致腹泻。! E3 U# V! D5 `' e7 z 2.先天性巨结肠典型征状：胎便排出延迟、顽固性便秘、腹胀腹部位平片：①低位结肠便阻，近端折张，盆腔无气体②铁剂肠诊断率：90%左右。" B( S# G( p4 Z5 S0 g' `7 w$ ^ （二）临床表现：病程在2周以内为急性腹泻，病程2周～2月为迁延性腹泻，慢性腹泻的病程为2个月以上。1.轻型腹泻：无脱水及全身中毒症状。2.重型腹泻有较明显的脱水和电解质紊乱及发热等全身中毒症状。常见几种不同病原所致腹泻的临床特点如下：(1)病毒轮状病毒肠炎：“秋季腹泻”。大便呈水样或蛋花汤样，无腥臭，6个月至2岁的婴幼儿。(2)自限性四种类型大肠杆菌肠炎：夏季5～8月。1)致病性大肠杆菌肠炎：大便呈黄绿色蛋花汤样伴粘液，有腥臭味，大便镜检偶见白细胞。2)产毒性大肠杆菌肠炎 3）侵袭性大肠杆菌肠炎：大便粘冻样含脓血，可出现全身中毒症状甚至休克。大便镜检与菌痢不易区别。(4)出血性大肠杆菌肠炎：大便开始为水样便，后转为血性。大便镜检有大血红细胞，常无白细胞。（3）空肠弯曲菌肠炎：侵袭性感染为主。(4)耶尔森菌小肠结肠炎：急性水泻起病，可有粘液便、脓血便。(5)鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎：夏季多发，有特殊臭味，大便检查有红白细胞，可致败血症。（6）抗生素诱发的肠炎：1)金黄色葡萄球菌肠炎：大便镜检可见多量脓细胞和革兰氏阳性球菌。大便培养有金黄色葡萄球菌生长，凝固酶试验阳性。2)假膜性小肠结肠炎：难辨梭状芽胞杆菌：3)真菌性肠炎：常为白色念球菌，多伴有鹅口疮。大便稀黄，泡沫较多，有时可见豆腐渣样细块。大便镜检可见真菌孢子及假菌丝。+ ~" _* [6 Y8 G( J (三)诊断和鉴别诊断：1.大便无或偶见少量白细胞者：为病毒、喂养不当，多为水泻，鉴别：(1)“生理性腹泻”：大便次数增多，多见于6个内婴儿，虚胖，湿疹。(2)乳糖不耐受：乳糖酶缺乏，过敏性腹泻等。2.大便有较多的白细胞者：侵袭性细菌感染所致，全身中毒症状。 鉴别：(1)细菌性痢疾：排脓血便伴里急后重，大便镜检有较多脓细胞、红细胞和吞噬细胞，大便细菌培养有志贺痢疾杆菌生长可确诊。(2)坏死性肠炎：中毒症状较严重，频繁呕吐、高热，出现血便，常伴休克。腹部立、卧位X线摄片呈小肠局限性充气扩张，肠间隙增宽，肠壁积气等。)纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡：①口服补液：ORS=2/3张，轻度50～80ml/kg,中度80～100mg/kg。重度不用ORS,新生儿有明显呕吐、腹胀、休克、心肾功能不全的患儿不宜采用口服补液。②静脉输液。1)第一天补液：总量：包括补充累积损失量、继续损失量和生理需要量。- h# \+ u; d/ o: `, X9 H( y* m 总量：轻度90～120,中度120～150,重度150～180。/ E, j. i+ u$ X8 {1 Y 累积丢失量：低渗性4∶3∶2液(2/3张)，等渗性2∶3∶1液(1/2张)，高渗注1/3张液。先快后慢，盐水：糖：1.4％碳酸氢钠。输液速度：对重度脱水有明显周围循环障碍者应先扩容予2∶1等渗液，20ml/kg于30分钟～1小时补完；累积损失量(扣除扩容液量)余一般在8～12小时内补完，约每小时8～10ml/kg；补充生理和异常的损失量于12～16小时内补完，约每小时5ml/kg;纠正酸中毒：5%的碳酸氢钠5ml/kg,可9 J( f( P# |- k/ G, r" H/ D& k 30+ c- v1 z$ o2 v6 k 提高二氧化碳结合力5mmol/L。纠正低钾、低钙、低镁：见尿补钾，每日3～6mmol/kg,浓度不得超过0.3%(40mmol/L)。补钾一般持续4～6天；低钙用10%的葡萄糖酸钙稀释后静注；低镁者用25%硫酸镁肌肉注射。2)第2天及以后的补液；主要是这补充生理和异常的继续损失量。生理需要量每日60～80ml/kg,用1/5张含钠液。继续损失量是丢失多少补充多少，用1/2～1/3张含钠液补充。一般不用抗生素。(3)药物治疗：①控制感染：1)水样便腹泻（约占70%）多为病毒及非侵袭性细菌所致，选用微生态制剂和粘膜保护剂。2)粘液、脓血便患者为侵袭性细菌感染。②微生态疗法：常用双歧杆菌、嗜酸乳杆菌和粪链球菌制剂。③肠粘膜保护剂：蒙脱石粉。 第八节 呼吸系统疾病 小儿呼吸系统以急性呼吸道感染最常见。解剖特点：以环状软骨下缘为界划分为上、下呼吸道。1.上呼吸道：婴幼儿后鼻腔易堵塞。鼻窦粘膜与鼻腔粘膜相连接，急性鼻炎常导致鼻窦炎。咽鼓管较宽、直、短，呈水平位，故鼻咽炎时易致中耳炎。咽扁桃体6个月内已发育，腭扁桃体至1岁末逐渐增大，4～10岁发育达高峰，青春期逐渐退化，故扁桃体炎常见于年长儿。喉腔较窄，声门裂相对狭窄，轻微炎症即可引起声嘶和呼吸困难。2.下呼吸道：左支气管细长、位置变斜，右支气管粗短，为气管直接延伸。婴幼儿患呼吸道感染的主要原因是呼吸道粘膜缺少SigA。) u* f/ ]: X+ E- z 急性上呼吸道感染：主要侵犯鼻、鼻咽和咽部。病毒所致者占90%以上，主要有合胞病毒。临床表现：年长儿轻，婴幼儿较重。1.一般类型上感；常于受凉后1～3天。婴幼儿可骤然起病，高热、纳差、咳嗽、可伴有呕吐、腹泻、烦躁，甚至高热，咽痛，流涎等。体查可见咽部充血，咽腭弓、悬雍垂、软腭等处有2～4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡，病程1周左右。（2）咽结合膜热：病原体为腺病毒3、7型。常发生于春夏季节。多呈高热，咽痛，眼部刺痛，咽部充血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部，耳后淋巴结结肿大。病程1～2周。三、鉴别诊断：1.流行性感冒：全身症状重。2.急性传染病早期。3.急性阑尾炎：腹痛常先于发热，腹痛部位以右下腹为主，呈持续性，有腹肌紧张及固定压痛点等。白细胞及中性粒细胞增多。2.病因治疗：三氮唑核苷(病毒唑)，疗程3～5日。3.对症治疗①高热：可口服对乙酰氨基酚或阿司匹林；②咽痛：可含服咽喉片。1.高热惊厥：与遗传相关。特点：不超过7岁。1)多见于6个月～5岁；体温高于39℃。2)患儿体质较好；3)惊厥多发生在病初体温骤升时，常见于上感；4)惊厥呈全身性1次发作、时间短、恢复快、无异常神经系统症状、一般预后好。2.高热惊厥的处理：1)一般治疗：保持安静及呼吸道畅通。2)制止惊厥：1)首选地西泮：（最大剂量10mg）静注。氯羟安定此药为惊厥持续状态首选药。2)新生儿惊厥首选苯巴比妥，新生儿破伤风首选地西泮。病因治疗：对病因不明的新生儿惊厥，抽血留作需要时检查后立即静注25%葡萄糖，无效时缓慢静注5%葡萄糖酸钙，仍无效时可缓慢静注2.5％硫酸镁，均无效时再静注维生素B650mg,如系维生素B6依赖症，惊厥应立即停止。" e. Q+ `$ G y# F0 Q2 z 肺炎：是不同病原体或其他因素所致之肺部炎症，以发热、咳嗽、气促以及肺部部固定中细湿啰音为临床表现。分类：1.病理分类：①支气管肺炎（小儿最常见）。②大叶性肺炎；③间质性肺炎。2.病因分类：病毒性肺炎：呼吸道合胞病毒居首位。细菌性肺炎：有肺炎链球菌。支原体肺炎：肺炎支原体所致。衣原体肺炎：沙眼衣原体或肺炎衣原体。真菌性肺炎：白色念珠菌。原虫性肺炎：卡氏肺囊虫为主。3.病程分类：急性（1月以内）、迁延性（1～3月）、慢性(３月以上)。4.病情分类：(1)轻症：呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。(2)重症：除呼吸系统受累严重外，全身中毒症状明显。5.发生肺炎的地区分类：社区获得性肺炎：院外或住院48小时内发生的肺炎；院内获得性肺炎：住院48小时后发生的肺炎。支气管肺炎：1.病因：细菌和病毒。细菌感染以肺炎链球菌多见。2.临床表现：(1)呼吸系统：三凹征，肺部固定的中、细湿啰音。SaO2<85%，还原血红蛋白>50g/L时出现发绀；PaO2<50mmHg，PaCO2>50mmHg,SaO2<85%为呼吸衰竭。严重肺炎存在混合性酸中毒(呼吸性酸中毒和代谢性酸中毒)。(2)循环系统：可发生心肌炎；可出现心增快、呼吸增快、烦躁不安和肝脏增大等心力衰竭表现。(3)神经系统(4)消化系统：大便隐血阳性或排柏油样便。3.辅助检查：1)病原学检查①病毒分离，⑤细菌培养。2)外周血检查：白细胞检查：C反应蛋白(CRP);四唑氮蓝试验（NBT）。3)胸部X线检查：肺纹理增强，点片状阴影。4)血气分析。4.并发症：1)脓胸：常为葡萄球菌引起。2)脓气胸：病情突然加重，咳嗽剧烈，呼吸困难。3)肺大疱：多系金黄色葡萄球菌引起。5.治疗：(2)病原治疗：肺炎链球菌：青霉素。金黄色葡萄球菌：苯唑西林、氯唑西林钠、万古霉素、利福平。流感嗜血杆菌，阿莫西林加克拉维酸。大肠杆菌和肺炎杆菌：头孢曲松或头孢噻嗪；绿脓杆菌替卡西林加克拉维酸。肺炎支原体和衣原体：大环内酯类。用药时间应持续至体温正常后5～7日，症状基本消失后3天，支原体肺炎至少用药2～3周。葡萄球菌肺炎一般于体温正常后继续用药2周，总疗程6周。7肾上腺皮质激素的应用适应证：中毒症状明显；严重喘憋或呼吸衰竭；伴有脑水肿、中毒性脑病、感染中毒性休克等；胸膜有渗出的病例。8.遇下列情况则考虑胸腔闭式引流：年龄小，中毒症状重；脓液粘稠，经反复穿刺排脓不畅者；张力性气胸。 1.金黄色葡萄球菌肺炎：1）新生儿及婴幼儿，急，重。2）全身中毒症状重，可出现休克症状。3）肺部体征出现早（中、细湿啰音），极易形成多发性小脓肿。4）可有一过性猩红热样或荨麻疹样皮疹。5） 31- K* _0 i) X5 f5 ^ 胸部X线常见肺浸润，多发性肺脓肿、肺大疱和脓胸、脓气胸等。易变性是金黄色葡萄球菌肺炎的另一X线特征。治疗：体温正常的用药2～3w总疗程≥6周 2.腺病毒肺炎：1）多见于6个月～2岁小儿。2）持续高热，抗菌药物治疗无效。3）早期全身中毒症状，严重者昏迷或心力衰竭。4）咳嗽频繁，阵发性喘憋，紫绀等。5）肺部体征出现晚，发热3～5天后始闻及细小啰音。6）X线常较体征出现早，见大片阴影，且消失较慢。7）白细胞总数偏低或正常。 3.呼吸道合胞病毒肺炎：1）1岁以内婴儿。2）发热、喘憋、呼吸困难。3）肺部听诊可闻及中细湿啰音。4）X线两肺可见小点片状，斑片状阴影，可有不同程度肺气肿。5）白细胞总数多正常。9 |# C) G+ p0 ^6 s3 u% t3 q7 b 4.支原体肺炎：1）尤以学龄儿童常见。散发，也可流行。2）发热38～39℃，热程1～2周。3）刺激性干咳，持续2～4周，常伴有肺外症状。多型性皮疹，非特异性肌痛。4）肺部体征不明显。5）胸部X线多型性改变；胸片阴影显著而体征轻微是本病特征之一。6）红霉素至少用药2～3周为首选，青霉素及磺胺药治疗无效。7）血清冷凝集滴度上升1∶32以上。$ t& [" b8 j) T& c/ B4 c 第九节 循环系统疾病 胎儿血循环及出生后的改变（一）胎儿正常血液循环特点：胎儿的营养与气体交换是通过胎盘与脐管来完成的。几乎无肺循环；胎儿时期肝血的含氧量最高，心、脑、上肢次之。（二）生后血液循环的改变：卵圆孔生后5~7个月解剖上关闭。动脉导管解剖上关闭时间80％在生后3个月内，95％左右生1年内，若1岁后仍未闭，即认为畸形存在。（一）心脏：胎儿期因右心室负荷大，故出生新生儿右室壁较厚。出生后左心室负荷增加，左心室迅速发育，（约新生儿时的2倍），15岁时左心室壁的厚度增至出生时的2.5倍。（二）血管：小儿动脉相对比成人粗。婴儿期肺、肾、肠及皮肤的毛细血管粗大。（三）心率：新生儿每分钟120～140次，1岁以内每分钟110～130次，2～3岁每分钟100～120次，4～7岁每分钟80~100次，8～14岁每分钟70～90次。（四）血压：动脉血压，推算公式：收缩压＝（年龄×2）+80mmHg，舒张压＝收缩压的2/3.静脉血压：学龄儿童静脉压为40mmH20左右，学龄儿童约为60mmH20.# ?5 M! y$ J! ?4 Z# F$ f; Y. y [ 先天性心脏病概论：一、分类；一）左向右分流型（潜在青紫型）：常见有房间隔缺损，室间隔缺损，动脉导管未闭。二）右向左分流型（青紫型）；常见的有法洛四联症，1.一般情况下无青紫，当哭闹、患肺炎时，右心压力高于左心，即可出现暂时性青紫。2.心前区有粗糙的收缩期杂音，于胸骨左缘最响。3.肺循环血量增多，4 T' ?; E9 m" M6 t7 F# ^ 第十节 泌尿系统疾病$ a, I& }9 x3 a- Y. V 小儿泌尿系统生理特点： （一）生理特点：1.排泄如尿素、有机酸等；2.调节机体水电酸碱平衡；3.肾内分泌功能，促红细胞生成素、利钠激素，1.25～（OH）2D3等。直到1～1.5岁才能达到成人水平。（1）肾小球滤过功能：新生儿肾小球滤过率仅为20ml/(min·1.73m2)，生后1周为成人的1/4，3～6月为成人的1/2，6～12月为成人的3/4，2岁达成人水平。故不能有效地排出过多的水分和溶质。（2）肾小管的得吸收和排泄功能：葡萄糖阈减低，易发生糖尿。近端肾小管吸收钠能力不足，可致低钠血症。新生儿排钠能力较差，过多输入钠离子可致钠、水潴留。生后10天内，血钾水平高，排钾能力有限，应避免钾离子的输入。 (3)浓缩和稀释功能：新生儿及婴幼儿尿浓缩功能降低。新生儿及幼婴尿稀释功能接近成人。(4)酸碱平衡功能：新生儿生后为轻度酸中毒状态，肾小管重吸收HCO3及分泌H+、NH3能力低，且磷酸盐排泄少，故易发生酸中毒。(5)肾脏的内分泌功能：新生儿血浆肾索、血管紧张素和醛固酮均高于成人，前列腺素合成速率较低。(二)小儿排尿及尿液特点：最迟可延迟至生后36小时左右。3岁时小儿已能通过控制膀胱逼尿肌收缩水控制排尿，若不能控制膀胱逼肌肌收缩，称为不稳定膀胱。婴幼儿排尿次数较多，每日10～20次左右，学龄前和学龄儿童，每口排尿6～7次。新生儿尿量每小时<1．0ml／kg为少尿，每小时<0.5ml／kg为无尿。儿童一昼夜尿量<400ml，学龄前儿童<300ml，婴幼儿<200ml即为少尿，一昼夜尿量<30～50ml称为无尿。婴幼儿尿pH值为5～7。新生儿尿比重较低为1．006~1．008，儿童尿比重通常为1．010～1．025。正常儿童尿中叫排泄微量蛋白，正常排泄量小于100mg／d，超过150mg/d为异常。正常儿童新鲜尿沉渣镜检，红细胞<3个/HP，白细胞<5个/HP，管型不出现。12小时尿Addis计数；红细胞<50万，白细胞<100万，管型<5000个为正常。 急性肾小球肾炎：是指一组由不同病因所致的感染后免疫反应引起的急性双肾弥漫性炎性病变，典型的病理特点是：毛细血管内增生性肾小球肾炎，电镜下可见电子致密物在上皮细胞下“驼峰状”沉积。临床表现为急性起病，以水肿、血尿、少尿、高血压特征。绝大多数急性肾炎为A组β溶血性链球菌（致肾炎株）感染所引起。 （二）临床表现：本病为感染后免疫炎性反应，故起病前常有前驱感染，呼吸道感染前驱期多为1～2周，皮肤感染前驱期稍长，约2～3周。本病起病年龄多发于5～10岁儿童。主要表现：1.典型病例：（1）表现为水肿、少尿、水肿常为最早出现的症状，表现为晨起眼睑水肿渐蔓及全身，为非凹陷性水肿。（2）6 q. j6 D+ v$ \3 c 322 e: } X, U# B. d5 v o 血尿：肉眼血尿。（3）高血压，学龄胶儿童大于120/80mmHg，学龄儿童大于130/90mmHg.2.严重病例表现为:（1）严重循环充血；由于肾小球滤过率降低致水钠潴留，血容量增加出高血压脑病：部分严重病例因血压急剧增高致脑血管痉挛或充血扩张而致脑水肿，发生高血压脑病。3）急性肾功能不全。3.非典型病例：部分急性肾炎可表现为：（1）肾外症状性肾炎；尿呈轻微改变或尿常规正常。（2）具肾病表现的急性肾炎：以急性肾炎起病，但水肿、大量蛋白尿突出，甚至表现为肾病综合征。该类型肾炎诊断主要依据前驱链球菌感染史，血液补体C3下降帮助诊断。4.实验室检查：尿蛋白＋～＋＋＋；尿镜检可见红细胞；可有透明、颗粒或红细胞管型：血沉快；AS010~14天开始升高，3～5周达高峰，3～6个月恢复正常。补体C3下降，8周恢复。尿素氮和酐可升高。6 ^; N2 N% o E: _. n （三）诊断和鉴别诊断：急性肾小球肾炎诊断主要依据：1.前驱感染史。2.表现为血尿、水肿、少尿、高血压，尿常规血尿伴蛋白尿，可见颗粒或透明管型。3.血清补体下降，血沉增快，伴或不伴ASO升高。鉴别：1）慢性肾炎急性发作；严重者尚可能伴有贫血、高血压、肾功能持续不好转，尿比重常低或固定低比重尿。2）急进性肾炎：数周内进行性肾功能不全可帮助鉴别，表现为新月体肾炎可资鉴别。3）急性尿路感染：尿红细胞伴白细胞及脓细胞。4）膜增生性肾炎：血清补体持续下降（大于8周）。5）lgA肾病；主要以反复发作性血尿为主要表现，ASO、C3往往正常。6）继发性肾炎：狼疮性肾炎：乙型肝炎病毒相关肾炎等。 （四）治疗：本病为自限性疾病。1.休息：急性期需卧床休息1～2周，至肉眼血尿消失，水肿减轻，血压正常方可下床轻微活动；血沉正常可以上学；尿沉渣细胞绝对计数正常后，方可恢复体务活动。2.饮食：对水肿高血压者应限盐及水。3.抗感染：可选用青霉素7～10天。4.对症治疗：1）利尿2）降血压用钙拮抗血管紧张素转换酶抑制剂合用。5.严重循环充血的治疗：用呋塞米（速尿）注射，表现为肺水肿者可适当加用硝普钠。6.高血压脑病的治疗：可选用硝普钠静滴。伴惊厥者及时止痉，给予安定，苯巴比妥等。* Z9 [9 t+ j) B 肾病综合征（一）临床分型1.小儿肾病综合征是由于多种原因引起肾小球基底膜通透性增加，导致血蛋白从尿中丢失，引导起一系列病理生理改变的临床综合征。小儿时期90％为原发性肾病综合征。临床特点：1)大量蛋白尿：尿蛋白排泄>50mg／(kg·d)。2)低蛋白血症：血浆白蛋白<30g几。3．高脂血症：胆固醇>5．7mmol/L。4．明显水肿。以大量蛋白尿及低蛋白血症为诊断的必备条件。临床分型：我国儿科将原发性肾病综合征分为单纯性和肾炎性肾病两型①尿检查红细胞超过10个／高倍视野(指两周二次尿沉渣检查)：②反复出现高血压：⑧持续性氮质血症，④血总补体反复降低。肾病综合征表现 并具有以上四项之一项或多项者诊断为肾炎性肾病，不具备以上条件者为单纯性肾病。2．4 c$ [! Q% d0 q6 X 病理分型：原发性肾病综合征的主要病理改变在肾小球，微小病变型最常见。(3)按糖皮质6 s/ X- v/ @6 {! w7 Y6 A 激素疗效分型：①激素敏感型肾病：泼尼松正规治疗≤8周尿蛋白转阴；②激素耐药型肾病：- e* g+ X0 W% ~ 泼尼松正规治疗8周后尿蛋白仍阳性者：③激素依赖型肾病：对激素敏感，但减量或停药1 个月内复发，重复2次以上者；④肾病复发频复发：复发(包括反复)是指尿蛋白由阴转阳>2周。频复发是指肾病病程中复发或反复≥2次，或1年内≥3次。（二）临床表现：单纯性肾病多发生于2～7岁，肾炎性肾病多发生于7岁以上。起病多见于感染后诱发，水肿轻重不一，多从眼睑水肿开始，呈下行性，蔓延至双下肢，呈凹陷性水肿，可伴腹水及胸水，严重水肿患儿于大腿和上臂内侧及腹壁皮肤可见皮肤白纹或紫纹。（三）并发症1.感染：由于免疫球蛋白从尿中丢失，机体合成不足及细胞免疫功能紊乱，补体功能不足、蛋白营养不良、水肿、免疫抑制剂的应用，故肾病综合征患儿易患感染。2.电解质紊乱：最常见为低钾、低钠及低钙血症。3.血栓形成：肾病综合征高凝状态致血栓形成发生率较高，常见肾静脉血栓，临床表现主要有腰痛、肾区叩击痛、肉眼血尿，有些患儿可发急性肾功能衰竭，B超下有些可见单肾增大。肾病综合征并发血栓形成原因很多。4.低血容量休克：因血浆蛋白降低使血浆胶体渗透压下降使患儿高度水肿，故本病常有血容量相对不足，加上长期忌盐，如伴有急性液体流丢失（如呕吐、腹泻、大剂量利尿等）即可能出现低血容量休克。5.急性肾功能损伤：部分病人在病程中出现急性肾衰竭或肾小管功能障碍。（四）诊断：凡具备“三高一低”四大特征。（五）治疗：1.一般治疗；（1）休息。（2）饮食；低盐（1～2g/d）饮食，优质蛋白饮食，注意补充高钙食物及VitD制剂及微量元素。（3）利尿剂应用2.激素治疗首选（1）泼尼松中、长程疗法：疗程达6个月者为中程疗法，达9个月者为长程疗法。3.细胞毒性药物的使用4.抗凝、溶栓治疗。 第十一节 小儿造血系统疾病. t2 a2 u: z6 x 一、小儿造血及血液特点： 血象特点：8 W# s/ R; |& L$ b; }: d: ] 1．红细胞数和血红蛋白：出生时红细胞数(5．0~7．0)×1012/L，血红蛋白量150～220g/L，未成熟儿可捎低。生后2～3个月时红细胞数升至3．0×1012/L 血红蛋白量降至100g/L左右，出现轻度贫血，称为“生理性贫血”。3个月以后，红细胞数和血红蛋白量缓慢增加。3 t' X2 d- R0 o- t- J5 Q# v 339 B3 K+ V5 M: X, K 2．白细胞： 白细胞分类：生后4～6天时两者比例约相等；以后淋巴细胞约占0．60，中性粒细胞约占0．35，至4～6岁时两者又相等。5．血容量：小儿血容量相对较成人多，新生儿血容量约占体重的10％，儿童约占体重的8％～10％，成人血容量占体重的6％～8％。8 q" y/ D4 r$ n* N; I$ z7 h 二、小儿贫血概论： 1．贫血的定义：贫血是指未梢血中单位容积内红细胞数或血纤蛋白量低于正常。Hb值的低限6个月～6岁为110g/L，6～14岁为120g/L，海拔每升高1000米，Hb上升4％，低于此值称为贫血。我国小儿血液学会议暂定：新小儿Hb<145g/L，1～4个月Hb<90g/L，4～6个月Hb<100g/L者为贫血。2.贫血分度：血红蛋白从正常下限～90g/L属轻度，一60g/L为中度，～30g/L为重度，<30g/L为极重度；新生儿血红蛋白为144～120g/L 为轻度，～90g/L为中度，～60g/L为重度，<60g/L为极重度。 2．病因分类法：(1)红细胞和血红蛋白生成不足(2)溶血性贫血(3)出血性贫血。 三、营养性缺铁性贫血： (一)病因缺铁性贫血是体内铁缺乏导致的小细胞低色素性贫血。0 U4 H8 `" b( W2 x (二)临床表现：6个月至2岁最多见。 1．一般表现 2.髓外造血表现：肝、腺可轻度肿大，年龄越小、病程越久贫血越重，肝、腺肿大越明显。 3.非造血系统症状：（1）消化系统症状：异食癖（2）神经系统症状。（3）心血管系统症状；（4）其他：因细胞免疫功能低下，常合并感染。指趾甲可因上皮组织异常而出现反甲。& r1 t0 h8 A6 e- D7 i （三）实验室检查 1.血象：血红蛋白降低比红细胞减少明显，呈小细胞低色素性贫血。血涂片可见红细胞大小不等，以小细胸为多，中央淡染区扩大。网织红细胞数正常或轻度减少。 2.骨髓象：幼红细胞增生活跃，以中、晚幼红细胞增生为主。 3.铁代谢的检查：（1）血清铁蛋白（SF）;SF值可较灵敏地反应体内贮铁情况。测定值低于12μg/L提示缺铁。（2）红细胞游离原卟啉（FEP），增高。（3）血清铁（SI），总铁结合力（TIBC）和转铁蛋白饱和度（TS）；缺铁性贫血时SI降低，TIBC增高及TS降低。（4）骨髓可染铁：缺铁时细胞外铁粒减少，铁粒幼细胞数亦可减少（小于15％），是反映体内贮存铁的敏感而可靠的指标。 （四）预防和治疗： 1.预防：母乳喂养，及时添加含铁丰富吸收率高的辅食：婴幼儿食品可加入适量铁剂进行强化；早产儿、低体重儿2个月给予铁剂预防。2.治疗：口服铁剂为主，选用二价铁易吸收。两餐间服药、同时口服给生素C铁剂治疗有效则3～4天后网织红细胞增高，7～10天达高峰，2～3周降到正常。治疗后2周红蛋白增加，如3周仍无效则考虑诊断错误。铁剂应服用到血红蛋白正常后6~8周左右。 四、营养性巨幼红细性贫血 （一）病因：缺乏维生素B12或叶酸 （二）临床表现：维生素B12和叶酸所致的巨幼细胞性贫血多见于婴儿，小于2岁者占96％以上，起病缓慢，主要临床表现如下：* `% L2 }, A7 A% P5 _/ K$ C4 H* i 1.一般表现：多呈虚胖，或伴轻度水肿，毛发稀疏发黄，严重病例可有皮肤出血点或瘀斑。 2.贫血表现：轻度或中度贫血者占大多数。患儿面色苍黄，疲乏无力。常有肝、脾肿大。% L& ]* m* f. F! y" l% j 3.精神神经症状：维生素B12缺乏者还可出现智力、动作发育落后，甚至退步。还常出现震颤，甚至抽搐，感觉异常，共济失调、踝阵挛及巴宾斯基征阳性等。 4.消化系统症状 （三）实验室检查：1.血象：呈大细胞性贫血，M｜CV>94fl,MCH>32pg。红细胞数的减少比血红蛋白量的减少更为明显，大细胞为主，中性粒细胞变大并有分叶过多现象。2.骨髓象：骨髓增生明显活跃，以红细胞系统增生为主，粒，红比值常倒置，各期幼红细胞出现巨幼变。3.维生素B12缺乏的血清学检查：（1）血清维生素B12<100ng/L提示缺乏。（2）血清乳酸脱氢酶（LDH）水平明显示增高；尿甲基丙二酸的排出增多是维生素B12缺乏的一个可靠而敏感的指标。4．叶酸缺乏的血清学检查。0 c, S% l8 ]! U: H (四)预防和治疗：(1)缺乏维生素B12所致的巨幼细胞贫血①注意营养与护理，防治感染。②肌注维生索B12，直至临床症状明显好转，血象恢复正常为止。对于维生素B12吸收缺陷所致的患者，应给予长期肌注维生素B12的治疗，每月1mg；当有神经系统受累的表现时，应按每日1mg剂量连续肌注至少两周，单纯缺乏维生索B12时，不宜加用叶酸治疗，以免加剧精神神经症状。用维生素B12：治疗2～4天后一般精神症状好转，网织红细胞增加，6～7天时达高峰，均于2周时降至正常。骨髓内巨幼红细胞于治疗后6～72小时即可转为正常幼红细胞，故骨髓检查必须在治疗前进行才有助于诊断。③对症治疗：肌肉震颤可用镇静剂治疗：重度贫血者可予输血。(2)缺乏叶酸所致的巨幼红细胞性贫血的治疗①去除病因，改善营养。②叶' g6 n7 I6 a9 V 34 酸治疗，口服剂量为每次5mg，每日三次，连服数周至临床明显好转，红细胞和血红蛋白恢复正常为止。维生素C能促进叶酸利用。同时口服可提高疗效- j/ n4 z6 s% O& ]$ N+ r/ e 第十二节 神经系统疾病 一、化脓性脑膜炎 （一）病因( \ J% o! j9 }: w' @4 C 病原菌：2/3以上患儿由脑膜炎双球菌、流感嗜血杆菌及肺炎球菌引起。新生儿和小于2个月婴儿的常见致病菌为：革兰阴性细菌（大肠杆菌、绿脓杆菌）、金黄色葡萄球菌、B组溶血性链球菌。2个月婴儿～12岁儿童以流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、脑膜炎双球菌为主；大于12岁小儿的常见致病菌则以肺炎链球菌和脑膜炎双球菌多见。 最常见的途径是通过血流，即菌血症播散所致。 （二）临床表现： 1.起病（1）骤起发病：危重暴发型（迅速呈现进行性休克、皮肤出血点或淤斑、意识障碍、弥漫性血管内凝血等），可在24小时内死亡；（2）亚急性起病：多为流感嗜血杆菌或肺炎链球菌脑膜炎。凡起病时即给予抗生素治疗的化脑均可呈亚急性起病。( J! ` M- R. D3 h% o$ F! z* Z 2.症状与体征：（1）感染中毒症状及急性脑功能障碍症状（2）颅内压增高（3）惊厥发作；以流感嗜血杆菌及肺炎链球菌脑膜炎多见；（4）脑膜刺激征；颈抵抗，布氏征及克氏征阳性。# W' O+ Z3 j' o( {5 a （三）并发症： 1.硬脑膜下积液：婴儿多见。肺炎链球菌和流感嗜血杆脑膜炎患儿多见。临床特点为：（1）长期发热，在治疗中体温不退或热退数日后又复升；（2）病程中出现进行性前囱饱满，颅缝分离，头围增大；（3）症状好转后又复出现惊厥、呕吐、意识障碍。（4）颅骨透光试验阳性，必要时头部CT扫描；（5）确诊后经前囱作硬膜下穿刺放液，作常规检查及涂片检菌。正常情况下硬膜下积液<2ml，蛋白质定量<0.4g/L。 2.脑室管膜炎，多见于婴儿、诊治不及时革兰阴性杆菌感染者。临床特点为：频繁惊厥，甚至呼吸衰竭，病情危重，疗效不住，是造成神经系统严重后遗症的原因之一。) d( s: E0 S/ `* a- f6 l! j$ q+ {( x' ^ （四）诊断： 1.婴儿有不明原因的高热持续不退，经一般治疗无效；2.患儿有呼吸道感染、中耳炎、乳突炎、头面部脓肿、败血症，伴有神经系统症状；3.有皮肤窦道或脑脊膜膨出、头颅外伤，同时伴有神经系统症状；4.婴幼儿初次高热惊厥、但不能以一般高热惊厥解释者。对上述可疑病例应及时作脑脊液检查，以明确诊断。典型化脑的脑脊液外观混浊甚至呈脓样；压力明显增高；白细胞数显著增多达1000×106/L，分类以中性粒细胞为主：糖含量显著降低，常<1.1mmol/L,蛋白质含量增多，常>1000mg/L。脑脊液或血中细菌培养阳性。化脑患儿进行腰穿的禁忌证：①患儿有颅内压明显增高表现；②严重心肺功能不全或休克；③腰穿局部皮肤感染。 （五）鉴别诊断： 1.结核性脑膜炎：典型脑脊液外观呈毛玻璃样；细胞数多<500×106/L，以淋巴细胞为主，糖和氯化物同时降低，蛋白增高达1～3g/L。 2.病毒性脑膜炎：脑脊液多清亮或微混；细胞数0～数百个，淋巴细胞为主；糖、氯化物及蛋白含量多正常。% ?" E; \) e: V* L& q 3.脑膜炎双球菌脑膜炎：多在冬春季发病，具有流行性，皮肤多有出血点或瘀斑，危重暴发型可迅速呈现进行性休克，意识障碍常并发DIC。5 o4 @' M0 c5 b; h U' G 4.隐球菌脑膜炎：起病隐匿，病程长，病情可起伏加重。颅压增高明显，头痛剧烈，可出现视力障碍。' t$ l$ |! B+ S" `" j' D/ O4 B （六）治疗7 M4 t9 `! Y+ N4 Q$ C 1.抗生素治疗：对肺炎链球菌和流感嗜血杆菌脑膜炎静脉滴注抗生素10～14天，脑膜炎双球菌7天，金黄色葡萄球菌和革兰阴性杆菌脑膜炎应21天以上。. i7 X7 ?; J3 U" @' @ 2.停药指征：临床症状消失：热退一周以上，脑脊液细胞数<20×106/L，均为淋巴细胞；蛋白质及糖恢复正常。平均疗程为2~3周左右。 3.肾上腺皮质激素：除流脑外，目前主张在使用抗生素的同时抗生素的同时加用地塞米松。 第十二节 内分泌疾病4 u) s' `9 ~! f/ N( p/ p 先天性甲状腺功能减低症 一、病因： 35 是由于甲状腺激素合成不足所造成。本病分为两类：散发性：系因先天性甲状腺发育不良或甲状腺激素合成途径中酶缺陷所造成；地方性；多见于甲状腺肿流行的山区，系由于该地区水、土和食物中碘缺乏所造成。主要病因：甲状腺不发育或发育不全；造成先天性用状腺功能低下最主要的原因。3 ~; w8 q! I4 ^8 ~ 二、临床表现： 主要特点：智能落后、生长发育迟缓、生理功能低下。1.新生儿期症状；患儿常为过期产，生理性黄疸期常长达2周以上，出生后即有腹胀，便秘，易误诊为巨结肠，喂养困难。2.典型症状：（1）特殊面容和体态（2）神经系统（3）生理功能低下3.地方性甲状腺功能减低症；因胎儿期即有碘缺乏而不能合成足量甲状腺激素，影响中枢神经系统发育，临床表现为两种不同的症候群：（1）“神经性”综合征：以共济失调、痉挛性瘫痪、聋哑和智能低下为特征。但身材正常且甲状腺功能正常或仅轻度减低；（2）“粘液水肿性”综合征；以显著的生长发育和性发育落后，粘液水肿，智能低下为特征，血清T4降低，TSH增高，约25％患儿有甲状腺肿大。4.多种垂体激素缺乏症状。$ w5 F p& _8 w: [4 P 三、实验室检查：2 y' n7 W: _" p/ } 1.新生儿筛查：出生后2～3天的新生儿血滴纸片检测TSH浓度作为初筛 2.血糖T4、T3、TSH测定；血清T4降低、TSH明显增高时确诊，T3在甲减时可降低或正常。 3.TRH刺激试验，不出现反应峰时应考虑垂体病变，相反，则提示下丘脑病变。 四、鉴别诊断： 21-三体综合征：无粘液水肿 先天性巨结肠：出生后即开始便秘、腹胀，常有脐痛，但其面容、精神反应及哭声等均正常。$ U7 q9 c( r8 N: C3 ~$ I 五、治疗：* o$ p/ v& u- `8 w! T# ?9 } 在生后1～2个月开始治疗者，较少遗留神经系统损害，因此治疗时间越早越好。甲状腺素：（1）不论何种原因造成的甲状腺功能减低症，都需要甲状腺素终生治疗，以维持正常生理功能；（2）应从小剂量开始；（3）常用药物包括L-甲状腺素钠。 传染病学 1.感染过程的5种表现有病原体被清除，隐性感染，显性感染，病原携带状态和潜伏感染。在感染过程的五种表现中，所占比例最低，但最易识别的是显性感染。 2.传染病的流行过程的3个基本条件：传染源、传播途径和人群易感性。6 v2 y( u2 l2 m$ u% J$ O f4 p 3.传染病的4种基本特征：病原体、传染源、流行病特征、感染后免疫。 4.乙型肝炎三抗原体系统的临床意义。 O% o: b+ r9 }2 ~: n 5.粪口途径传播见于甲型和戊型肝炎，体液传播是HBV、HDV、HCV的主要传播途径。. f8 ?' z* M# w: I% {; S- U 6.急性肝炎可分为三期；黄疸前期、黄疸期和恢复期。2 O" _: f4 s' J0 O& y) a 7.流行性出血热的原体主要是黑线姬鼠和褐家鼠。% V% j' u5 @; D: e 8.流行性出血热：休克、出血、急性肾功能衰竭的发病机制。典型病例的五期经过，包括发热期，低血压休克期，少尿期，多尿期和恢复期。流行性出血热的治疗原则是“三早一就”。. m! v( I: {* L. s6 s: `6 k 9.艾滋病病原体是人免疫缺陷病毒HIV，主要感染CD+4 T淋巴细胞。传播途径主要是体液传播，其中性接触传播是主要的传播途径。下列六项临床表现应考虑艾滋病的可能：①体重下降10%以上；②慢性咳嗽或腹泻1个月以上；③发热1个月以上，④全身淋巴结肿大；⑤反复出现带状疱疹或慢性播散性疱疹；⑥口腔念珠菌感染。 10.乙型脑炎病毒属虫媒病毒B组。猪是主要传染源，三带喙库蚊是主要传播媒介。病原学早期诊断为特异性抗体IgM阳性。治疗要把好三关即高热、惊厥、呼吸衰竭。 11.伤寒发病第三周坏死组织脱落形成溃疡易引起肠出血、肠穿孔。稽留热，相对缓脉，肝脾肿大，血白细胞低均是伤寒的特点。血培养于病程1周时阳性率可达90%;尿培养及便培养第3~4周阳性率最高，肥达反应第2周起滴度才增加。伤寒治疗首选药物为喹诺酮类药物。; q, k* K" K9 N 12.细菌性痢疾的流行病学，主要传播途径是经消化道。菌痢的基本病变特点是在结肠，急性期是弥漫性纤维蛋白渗出性炎病，慢性期则有肠黏膜水肿及肠壁增厚。细菌性痢疾病理改变的部位是直肠和乙状结肠。细菌性痢疾的肠溃疡特征表浅呈地图状。中毒型菌痢分为休克型、脑型和混合型。治疗原则：抗感染（喹诺酮类药物），补液，抗休克，对症，加强支持。 13.霍乱的病原体是霍乱弧菌。病人和带菌者是霍乱弧菌的主要传染源。霍乱的发病机制主要是霍乱毒素的作用，主要病理变化是严重腹泻造成的严重脱水。霍乱典型病例的临床表现分为3期：吐血期，吐泻期，恢复期。霍乱的诊断包括流行病史，临床表现及粪培养阳性或血清抗体效价4倍以上升高。霍乱的治疗原则：按肠道传染病隔离，补液并纠正电解质紊乱，对症支持治疗。 14.脑膜炎双球菌是流行性脑脊髓膜炎的致病菌，主要经呼吸道传染脑膜炎双球菌可造成败血症，细菌 362 d3 O* X- A- U0 _: L1 |" K0 w& w 侵袭皮肤血管内皮细胞，迅速繁殖并释放内毒素，引起局部出血、坏死、细胞浸润及栓塞，是造成皮肤粘膜淤点的原点。普通型流脑的临床表现：前驱期，败血症期，脑膜炎期和恢复期。脑脊液检查是明确诊断的重要方法。治疗主要是抗菌治疗，多采用青霉素容易通过血脑屏障，头孢霉素适用于不适合应用青霉素和氯霉素的病人。 15.疟疾的流行病学：疟疾患者和带疟原虫、三日疟原虫、恶性疟原虫在人体内发育过程，疟原虫子孢子，在肝内发育为裂殖体，裂殖体从肝内释放出大量裂殖子进入循环引起典型临床发作，一部分裂殖子侵入红细胞，形成周期性发作。典型间日疟的临床表现：突发寒战、高热、大汗，伴有全身酸痛、乏力，持续2~6小时后进入晚期。5 W. ]% f4 M1 |8 k/ y V7 k# } 16.疟疾治疗：氯喹、甲氟喹、青篙素衍生物等，能迅速杀灭红细胞内裂殖体，控制临床症状发作：伯氨喹能杀灭肝内红细胞前期的子孢子，为主要用于控制复发并可防止传播的药物：乙胺嘧啶能杀灭各型裂殖体，可用于预防性用药。. W A7 W, a& P0 c$ [2 n- e! f5 c 神经系统5 O& \( a- z+ R4 ?7 g 运动系统4 G+ a% `$ W! v& G 1．上运动神经元的定位诊断： 内囊：锥体束纤维在内囊部最为集中，此处病变易使—侧锥体全部受损而引起对侧比较完全的偏瘫，即对侧中枢性面、舌瘫和肢体瘫痪，常合并对侧偏身感觉障碍和偏盲，称为：“三偏”征。: \! v" S) p% a# n 2．下运动神经元(周围性)瘫痪解剖、临床表现、定位诊断：周围神经：瘫痪即感觉障碍局限于该神经支配区。多发性神经病变时出现四肢远端对称性、弛缓性瘫痪和肌肉萎缩，并伴手套、袜子形感觉障碍及皮肤营养障碍等。: v N8 N% v. V2 a; w 3．锥体外系统的解剂生理和损害时临床表现 临床表现： 静止性震颤：最多见于手指，发生节律性抖动(每秒4~6次)，呈“搓丸杆”动作，肢体静止状态时易出现，随意运动时减轻，入睡后完全消失。重时下颌、唇、舌以及叫肢均可震颤，多见于帕金森病。' E) P4 u, e9 [' k9 C5 `+ g) f9 b( W 扭转痉挛(或称变形性肌张力障碍)：躯干或肢体长轴的缓慢旋转不自主运动。可见于肝豆状核变性、吩噻嗪类药物反应。4 v2 D0 V( m; I& q: d3 E 4．小脑的解剖生理和损害时临床表现- {8 A/ B. i$ `( g 临床表现：小脑蚓部损害：为原始小脑受损，土要表现为躯干及两下肢的共济失调，病人站立不稳，行走时两脚分开较宽，摇晃不定，步态蹒跚，状如醉汉，故又称醉汉步态或共济失调性步态。 脑神经 视神经8 R1 p3 g1 ?9 M+ i' M# d 临床表现：1．视力障碍及视野缺损2．视交叉：多引起双眼颞侧偏盲。见于垂体瘤、颅咽管瘤压迫。 舌咽神经、迷走神经- p' p* O- P' _. g* ~ 解剖生理：迷走神经：躯体感觉纤维分布于外耳道及耳廓凹面的一部分皮肤，终止于三叉神经脊束核。, w( t( u; s# Y/ B- \ 神经系统检查 P0 \ g$ a( x2 H 浅反射 腹壁反射：由外向内轻划上、中、下腹部皮肤，引起相应的腹壁收缩，上腹壁(胸7~8)，% E! B& [4 b. A" P 中腹壁(胸9~10)，下腹壁(胸11～12)。8 S# |% ?5 P6 t. S9 c2 L; I 跖反射：自后向前划足底外侧引起足趾跖屈(骶1～2)。4 x- @ p& k# Z! v% F3 J 病理反射：是正常情况下不出现，锥体束损害才发现的异常反射，其中巴彬斯基（Babinski）征是最重要的病理反射，检查方法同跖反射，阳性为拇指背屈，余各趾扇形散开。 其他常见的病理征有Chaddock(划足外踝处)、Oppenheim征(沿胫骨自上而下用力下滑)、Gordon征(用手指压腓肠肌)、Schaeffer征(挤压跟腱)、Pussep征(划是背外侧缘)等，阳性反应均为Babinski征得等位征。 急性炎症性脱髓鞘性多发性神经病 又称吉兰巴雷综合征(GBS) 临床表现及分型4 [( w1 t# S6 u6 ]" x 病前1~4周有胃肠道或呼吸道感染症状，或有疫苗接种史。3 p' Y. \, Y% z2 D& R 迅速出现四肢对称性。弛缓性瘫痪，腱反射减低或消失，瘫痪可始于下肢、上肢或四肢同时发生。 感觉障碍可无或轻微，主观可有肢体感觉异常如烧灼感、麻木、刺激和不适感，可先于瘫痪或与之同时出现；客观检查正常或呈手套、袜子样感觉障碍。 部分患者合并脑神经麻痹，以双侧周围性面瘫最常见，其次是延髓麻痹，眼肌及舌肌瘫痪较少见。- m+ R4 d$ h! B 脑血管疾病 378 l3 R0 v" w5 `1 \3 Q$ u 短暂性脑缺血发作) t/ y: O7 y9 {! C; P 椎—基底动脉系统TIA7 ]5 C5 y/ J% @ B/ \! O; m 特征性症状：跌倒发作(drop atack)：表现患者转头或仰头时，下肢忽然失去张力而跌倒，无意识丧失，常可见很快站起；系脑干网状结构缺血所致。 脑梗死的临床综合征(大脑中动脉、椎—基底动脉闭塞) 主干闭塞：三偏症状，病灶对侧中枢性面、舌瘫及偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲或象限盲；上下肢瘫痪程度基本相等。 皮层支闭塞：上分支包括至眶额部、额部、中央回、中央前及顶前部的分支，闭塞时可出现病灶对侧瘫和感觉障碍，面部及上肢重于下肢，Broca失语（主侧半球）和体象障碍（非主侧半球）。下分支包括至颞极及颞枕部，颞叶前中后部的分支，闭塞时常出现Wernicke失语、命名性失语和行为障碍等，而无偏瘫。 小脑后下动脉闭塞综合征：即延髓背外侧（Wallenberg）综合征，是脑干梗死中最常见的类型。主要表现：眩晕、呕吐、眼球震颤（前庭神经核）；交叉性感觉障碍（三叉神经脊束核及对侧脊髓丘脑束受损）；同侧Horner征（交感神经下行纤维受损）；吞咽困难和声音嘶哑（舌咽、迷走神经受损）；同侧小脑共济失调（绳状体或小脑受损）。 诊断及鉴别诊断：* b6 `8 I `" T" m& [ 脑栓塞：起病急骤，有栓子来源，如风心病、冠心病、心肌梗死、急性细菌性心内膜炎，特合并心房纤颤。! m9 b2 J) K" t 脑栓塞： 病因：心源性：最常见，占脑栓塞60%~75％，其中最常见的原因是慢性心房颤动(风心病或非瓣膜性)。/ {* Q! Z0 s: m# `" O; ?2 [ 诊断及鉴别诊断：根据骤然起病，活动状态下发病，数秒至分钟内出现偏瘫、失语、一过性意识障碍、抽搐发作等局灶性症状，有心脏病史或发现栓子来源，脑CT利MRI可明确脑栓塞部位、范围、数目及否伴有出血，诊断不难，需与脑血栓形成、脑出血鉴别。 脑出血：* Q+ a# n( n) {% h 概念：是指原发性、非外伤性脑实质内出血。其中基底节区山血约占全部脑出血70％，壳核出血最为常见。- I& L/ U4 ?8 e7 k 病因：最常见的病因是高血压合并小动脉硬化；其他包括脑动脉粥样硬化、血液病、脑淀粉样血管病、动脉瘤动静脉畸形、动脉炎。梗死后脑出血、抗凝或溶栓治疗等。& [% C2 ?1 D3 V8 N1 a 诊断及鉴别诊断： 诊断：50岁以上中老年高血压患者，早活动或情绪激动时突然发病，迅速出现偏瘫、失语等局灶型神经功能缺失症状，可在脑实质内发现高密度出血灶。; @' e! Z. L- T! c$ @. ^) _- w4 u 蛛网膜下腔出血) j( |2 ^) ^7 _# M) \- F 临床表现：发病突然，可有情绪激动、用力、排便、咳嗽等诱因。最常见的症状是突发剧烈头疼、恶心呕吐、面色苍白、全身冷汗。% k/ \+ v% j( |8 [$ R 诊断要点：突然剧烈头疼，恶心，呕吐，脑膜刺激征阳性，而无明显神经系统局灶定位症患者应高度怀疑本病。 防治措施：! P4 R& y; ^, `- R5 A SAH必须绝对卧床休息4～6周，避免一切可能引起血压或颅压增高的原因，如用力排便、咳嗽、喷嚏情绪激动、劳累等，保持大小便通畅。病房应安静，舒适，光线柔和。应用足量的止痛，安定和镇静剂，并减少探视，保证病人安静休息。有脑水肿患者可给予脱水药物，血压高者应予以降血压。, h) x- L* j9 J7 L0 h8 b; U 颅内感染' s- j2 V) V- x 临床表现 先有发热，头痛，周身酸痛不适，嗜睡等前驱症状。1~3周后山现高热。其间陆续表现出头痛，恶心，呕吐，意识障碍，人格改变，失语，偏瘫，偏盲，癫痫，共济失调，多动，脑膜刺激征。部分患者以精神症状起病。脑脊液压力增高。蛋白轻度增加。白细胞增多。 精神系统 通过性传播的梅毒螺旋体首先引起生殖系统症状，在多年的潜伏后进入脑内，导致神经梅毒（neurosyphilis）。神经梅毒卞要表现为神经系统的退行性变，表现为痴呆，精神病性症状及麻痹。 内乙醇浓度下降而出现戒断综合征。最常见的足手，足，四肢和躯干震颤，共济失调，情绪急躁，易有惊跳反应，还可多见汗，恶心和呕吐。若及时饮泅，上述戒断症状能迅速消失。1 K; A3 E: _+ [( N 精神分裂症3 t+ D6 V8 A1 N' a% U& C 主要临床表现0 Y! ?9 U$ Z. @- x6 _' f" b9 Q 38! S3 j' X' i6 p* S5 H0 A 1.感知觉障碍精神分裂症最突出的感知觉障碍是幻觉，以幻听最常见。其他类型的幻觉虽然少见，但也可在精神分裂症病人身上见到，如幻视，幻味，幻触等。 2.思维及思维联想障碍( O5 `" b. f! H9 r6 h) G 妄想 妄想具有内容荒谬，对象泛化的特点，以关系妄想，被害妄想为常见。! I1 K) g1 C+ ?0 B& d$ X1 P 被动体验(被控制感)：病人感到自己的躯体运动，意志，思维活动，情感活动，冲动都是受人控制的，不受白己意识的控制。病人有一种被强加的体验，常感到没有任何白己的意志，是受别人控制的机器人。 临床类型# V: L' V7 S+ X, Q( c p 单纯型偏执行5 I% @' A4 d% Q" ^% `4 y 抗精神病药物的分类 近年来问世的非经典抗精神药物通过平衡阻滞5一HT(5—羟色胺)与D2受休，起到治疗作用，不但对幻觉妄想等阳性症状有效，对情感平淡。意志减退等阳性症状也有一定疗效。6 S8 b/ ?4 o7 w N0 b2 c 代表药物有利培酮，奥氮平，奎硫平，氯氮平等/ D% N1 e+ o8 [% w6 Z* X# u( _ 抑郁症 抑郁症的临床表现：以情绪低落，思维迟缓，意志活动减退和躯体症状为主。 1.情绪低落“三无”症状和“三自”症状。“三无”症状指无望，无助和无价值 2.思维迟缓思维联想过程受到抑制，反应迟钝，思路闭塞，临床主要表现为主动性言语减少，语流明显减慢，思考问题吃力。/ e: D5 c& K$ w+ ~8 F" S* D 3.意志活动减退意志活动也受到显著抑制，患者主动性活动明显减少，被动，回避社交场合，甚至连既住感兴趣的活动也提不起精神，愿独处。严重者生活也懒于料理，进一步发展患者则不语不动，可达木僵程度。 选择性 5—羟色胺（5－HT）再摄取抑郁剂（SSRIS） 电抽搐治疗和改良电抽搐治疗 对有严重消极自杀言行或抑郁性木僵的患者，电抽搐治疗应是首选的治疗；使用抗抑郁药物无效的患者也可采用电抽搐治疗! v/ d" ]9 y" D9 m7 Q 躁狂症 临床表现为躁狂发作。患者以处境不相称的情绪高涨，思维奔逸，活动增多等“三高”症状为主要临床表现。 躁狂症的治疗 药物治疗以心境稳定剂为主。目前比较公认的心境稳定剂主要包括锂盐（碳酸锂） 神经症 神经症的共同特点) G! ~" i; _5 J 1.起病常与心理社会因素有关/ s! Z; x8 B: {( f. Y 2.病前常有一定的人格基础7 O* ]) ~3 v P* h 3.症状没有相应的器质性病变为基础* _) U. K( T, I' p0 `% m4 Y 4.社会现实检验能力未受到损害 R4 B- _9 w7 X+ Y* W" }) y* U 5.一般没有明显或持续的精神病性症状 6.一般自知力完整,有求治要求# S) \5 l/ u4 }# [ 临床表现. f6 T6 [6 R3 z. s 癔症性精神障碍又称分离性障碍 癔症性遗忘:又称阶段性遗忘或选择性遗忘,其遗忘往往能达到回避的目的。表现为遗忘了某阶段的经历或某一性质的事件，而那一段事情往往与精神创伤有关。 治疗：暗示治疗是治疗癔症的经典方法0 z/ g4 q* b z' x( N; t 焦虑症 1.广泛性焦虑症又称慢性焦虑症，是焦虑症最常见的表现形式。9 W1 u: e1 `& v0 y) z 精神性焦虑：精神上的过度担心是焦虑症状的核心。对客观上并不存在的某种威胁或危险和精神情焦虑：精神上的过度担心，不安和害怕，虽然患者也知道这是主观的多虑，但不能自控而颇为苦恼。多数患者可有易激惹，对声音过敏，注意力不集中，记忆力不好等表现，并常伴有运动性不安中来回踱步，或不能安静的坐。7 I+ E9 z! T* b5 o5 J 2.躯体性焦虑：表现为运动不安与多种躯体症状：躯体症状主要是植物神经活动异常的表现，以交感神经系统活动过度为主，如口干，上腹不适，出汗，恶心，吞咽困难，胸闷，呼吸困难，心悸，胸痛，心 39 动过速或尿频，尿急，阳痿。性感缺乏，月经不适或无月经，此外还有昏晕，面色潮红等。运动症状：与肌紧张有关的头痛，常表现为顶，枕区的紧压感；肌肉紧张痛和强直，特别在背部和肩部；手部常见轻震颤，且于精神紧张时更为明显；另有不安宁，不能安静的坐。; F- b c3 m# q0 _# C& @ 惊恐发作又称畸形焦虑症其特点是发作的不可预测和突发性，发作时常表现为明显的植物神经症状，如心悸，有强烈的心跳，心慌，呼吸困难，胸闷，四肢发麻等，甚至出现不能控制的发抖出汗。故此患者惊恐发分，似有濒死之感，有时害怕自己完全失去控制而精神失常。发作时间一般5~20分钟，很少超过一小时。发作时意识清楚，发作后有担心再发作的心理。. H: V P, o+ R$ k+ A" e$ R 治疗原则 药物治疗6 E5 r$ _$ h' B 1.苯二氮卓类应用广泛，抗焦虑作用强，起效快。分为长程，中程及短程作用药。包括地西泮，阿普唑仓等。 2.抗抑郁剂5-HT再摄取抑制剂（SSRIS）类如氟西汀，帕罗西汀等抗抑郁剂对某些焦虑病人有良效。1 ~ {) ^- `. ]' o/ F. t 强迫症 临床表现 本病多数为缓慢起病，无明显诱因，其基本症状为强迫观念，强迫意向，强迫行为。可以一种症状为主，也可为几种症状兼而有之。0 V2 Z) {4 c: i: X/ W& B4 P. c) a/ U 以强迫观念最多见，如强迫思维，强迫回忆，强迫怀疑，强迫联想，强迫性穷思竭虑，强迫意向；强迫行为多系为减轻强迫观念引起的焦虑而不得不采取有顺应行为，常见的有强迫检查，强迫询问，强迫洗涤，强迫性仪式动作，强迫缓慢等。其特点是有意识的自我强迫与反强迫同事存在，二者的尖锐冲突使患者焦虑和痛苦。 躯体形式障碍7 A/ E2 D. `, d) |/ o) H- i 临床表现9 ?% R) k8 f3 B' P1 Q, k4 J' @ 疑病又称疑病障碍，主要临床表现是担心或相信自己患有某种严重的躯体疾病。病人对自身的健康状况或身体的某一部分过分关注，其关注程度与实际健康状况很不相称，经常诉述不适，并四处求医，但各种客观检查的阴性结果和医师和解释均不能打消患者的疑虑。: E# T3 G7 ], w! w: b( ~7 W4 _ 对身体畸形（虽然根据不足甚至毫无根据）的疑虑或先占观念也属于本症。! W. L6 V0 H& J; q* c* S 脑功能衰弱, c% v! y) e' T; k. y5 j/ J! C8 e 脑功能衰弱的症状 易疲劳是神经衰弱病人的主要特征，精神疲劳为主，有情绪症状，可伴有或不伴有躯体疲劳。疲劳具有以下特点：1疲劳常伴有不良心境；2疲劳常有情境性；3疲劳常有弥散性；4疲劳不伴有欲望与动机的减退。* y' Z h4 K8 c+ \9 ~9 B n 精神运动性抑制患者表现为目光呆滞，表情茫然，情感迟钝，少语少动，甚至达到亚木僵状态。事后对应激事件不能回忆。精神运动性兴奋的患者表现为激越，话多，动作增加，甚至出现冲动伤人及毁物行为，行为缺乏目的性，但症状多与精神刺激内容有关。同时有自主神经功能紊乱症状，如心动过速，出汗，震颤等。这些症状一般在24~48小时开始减轻，一般不超过1周。 |
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