调畅枢机法治疗失眠临床心得——学生诊治心得

失眠，又称不寐，是指不能获得正常睡眠为特征的一种病症。

当今生活节奏加快，工作压力增大，人际关系复杂，加之人们饮食作息无规律及缺乏运动、夜生活过频等，临床应诊，所见失眠患者颇多。

失眠一症虽为小疾，然证情轻重不一，或入睡困难，或多梦易醒，或半夜即醒，醒后再难入睡，亦或时寐时醒，甚者整夜不能入睡。

西医于此病无特效治疗，多予镇静安眠类药物以收一时之效，然久用则有药物依赖及耐药之弊，况部分患者虽服安定类药物，亦收效甚微，故多数病家求之于中医，服用宁心安神类中成药，然或药证相悖，或药轻病重，亦起效不显。有鉴于此，查阅文献，反复思考，稍有体会。

人体寤寐交替，乃阴阳消长之体现，白天阳气行于阳分，人体趋向兴奋；入夜后阳气归于阴分，人体趋向抑制；至凌晨，气逐渐由阴分出阳分，人体则由抑制逐渐转向兴奋，当兴奋积累到某一程度，量变达到质变则神清梦醒。若能维持阴阳消长变化，周而复始，则阴平阳密，昼可醒，夜可寐。

人之寤寐，即存乎阴阳消长运动变化之中，即中医所谓“动变制化”。《黄帝内经素问·天元纪大论》曰：“动静相召，上下相临，阴阳相错，而变由生也。”《黄帝内经素问·六微旨大论》曰：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。”人体一切生命活动都依赖于气机的升降出入。

寤寐之理亦同：气行于阳，机体得生长化运，是其用也；气归于阴，元气得到收藏蕴养，是其体也。无用则万物不化，无体则生化无源，用得体养，体以用显，二者不可偏废其一。所以治疗失眠者，在于调畅气化之枢机，复出入升降之常，促进有效的兴奋，方可实现有效的抑制。观安定类西药及安神类中成药，均一味使患者抑制，久服则破坏了从抑制到兴奋的转化，气机出入受阻，不得畅出阴分，无以出则无以入，故久治无功。

《黄帝内经素问·至真要大论》曰：谨察阴阳所在而调之，以平为期；《黄帝内经素问·生气通天论》曰：阴平阳密，精神乃治。所谓“阴平阳密”是一种动态的，消长的平衡，而非静止。故失眠治疗的关键在于使人体机能有效而充分的兴奋和抑制，使气机出入达到动态的平衡，使人体恢复到正常的阴阳消长变化之中，而非只抑制不兴奋。

故此，治疗失眠患者，尤其是久用安神镇静之法助眠者，当酌加扶阳助气，调畅枢机之品，不可一味滋阴安神。笔者曾治疗一例失眠患者，初诊用常法不效，而后以调理枢机、温阳潜镇法易之而获效，录之于下。

初诊：患者王**，男，56岁

主因“煤工尘肺合并感染、高血压性心脏病、心功能Ⅲ级、肺心病”收入我院心内科。经治疗后肺部感染控制，但长期夜间失眠、烦躁，故请中医会诊。患者诉近一月来每日睡至夜间01:00左右出现烦躁、心悸、坐卧不安，不能控制，周身发热、出汗，以上半身为著。发作至04:00左右可缓解，继而双下肢畏寒，重衣覆被方能缓解，后可安静入睡。纳可，大便初鞕后溏，每日3～4次。舌淡红，苔薄，脉弦细。

辨证：患者肝肾阴虚，虚阳上扰，以滋阴平肝之剂与之：

生地15克 楮实子15克 竹叶10克 甘草6克

知母10克 钩藤10克 炒槐花15克 僵蚕6克

茯苓15克 竹茹10克 远志10克 黄连6克

苦参6克 生麦芽15克

五剂，水煎服，日一剂。

二诊：诉症状无好转，仍夜间烦躁，不能入睡，坐卧不安，难以控制。发作时则叫值班医生，服安定后方能入睡。患者虽有烦躁、心悸、周身发热、上半身出汗等证侯，但舌脉并无明显热象；症状发作于凌晨，为阳气开始升发之时；双下肢畏寒，重衣覆被方能缓解，大便初鞕后溏，病位应在阴分。细审四诊，考虑患者为枢机不利，阳气不能潜于阴分，由阴经出阳经时阳气过早浮越于外，故拟调理枢机，温阳潜镇之法，予柴胡桂枝干姜汤加减。

方药：柴胡桂枝干姜汤加减

柴胡10克 黄连10克 桂枝12克 干姜6克

生牡蛎30克 升麻10克 枳壳10克 磁石30克

仙灵脾15克 郁金10克 炒槐花10克 炙甘草6克

五剂，水煎服，日一剂。

方意简析：本方出自《伤寒论》147条，治疗伤寒汗而复下，邪陷少阳，气化失常之证。方中柴胡、黄连取小柴胡之意，疏解少阳，通畅人体真气出入之途，因黄连苦寒性降，兼有清心之作用，故未用黄芩；升麻、枳壳一升一降，炙甘草固护中焦，以复中焦升降，俾心肾相交，水火共济；干姜及生牡蛎一动一静，使阳气出入畅达；仙灵脾促其阳气升发，畅出阴分；佐以桂枝温阳通经，走行四方而达表，助柴胡、升麻、枳壳疏通气机；以郁金、炒槐花清肝解郁改善患者心烦之症状，磁石护真阴、敛浮阳，暂缓不适。

三诊：

诉烦躁、心悸、发热、盗汗均有好转，夜间可睡至01:00～02:00，仍有轻度双下肢发凉，余症状同前。

效不更方，仍以前方化裁进之：

柴胡12克 黄连10克 桂枝15克 干姜6克

生牡蛎30克 升麻10克 枳壳10克 磁石15克

仙灵脾15克 白芍10克 苍术10克 夜交藤30克

服药5剂后，诸症明显好转，已无夜间烦躁，每夜起夜1次，后可安静睡眠，因主治医师安排出院，故未再服药。

按语：

1、治疗思路

失眠一证，古今医家论述颇多。多于心脾两虚、心肾不交、心胆气虚、阴虚火旺、痰热内扰等处着眼，虽亦起效，然不得病机根本。《灵枢·大惑论》言：“卫气不得入于阴，常留于阳。留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛；不得入于阴则阴气虚，故目不暝矣。”明·张景岳《类经》言：“夫阳主昼，阴主夜，阳主升，阴主降。凡人之寤寐，由于卫气。卫气者，昼行于阳，则动而为寤；夜行于阴，则静而为寐。”故卫气主导人之睡眠，卫气循行障碍，入阴不利，留滞阳分，以致阴阳不相顺接而致失眠。故二诊以燮理阴阳，条畅枢机为法，温阳及潜镇之品同用。

2、用药经验

病案以柴胡桂枝干姜汤为治，周鹰老师常以此为底方治疗肝热脾寒之证，言其可疏解少阳，温养脾肾。此病例取该方理在双调少阳和中焦两大枢机，通畅卫气升降出入之途径。然用生牡蛎之理除潜阳重镇之外，更有余理存焉，试观全方，多有桂枝、柴胡、干姜、炙甘草、仙灵脾等温热之药，恐其热上扰心神，故加生牡蛎潜降之。磁石护真阴、敛浮阳，于虚阳上浮之证最为适宜。

3、炒槐花用药经验

槐花味苦，性微寒，归肝经及大肠经。具清肝泻火，凉血止血之功效。生槐花苦寒，以清热凉血见长，然有苦寒伤脾之弊；炒槐花性缓，以清肝泻火见长，适用于肝热伴脾胃虚弱之人，且现代研究具降血压及改善毛细血管脆性之作用。故临床见高血压(尤其压差较大者)、心率较快，失眠、眩晕、烦躁，中医辨证为肝热且脾胃虚弱者可斟酌使用。

本文相关文献：郑钦安所著《医理真传》之“坎卦解”、“君相二火解”、“真龙约言”三篇，均可参考。

其实患者每晚一点开始出现烦躁是一个最主要的症状，天人相应，此时阳气当升不能升，故烦躁。