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本帖最后由 一笑醉红尘 于 2012-12-26 14:52 编辑 技能考核相对于笔试来说，各部分要求明确，规律性较强，历年考题重复性高，只要掌握好作为一名临床医生必须掌握的基础知识，过关不是一件很难的事。但这毕竟是执业医师考试的第一步，而且是和考官面对面的考试，有些考生难免紧张，会出现不该出的错误，所以，对历年真题有所了解，做到心中有数，是必需的。只要看过历年的真题，对大纲的内容进行了全面复习，就容易通过考试。临床执业（含助理）医师资格考试实践技能考核共分为三站，下面将考试中需要注意的事项分别予以介绍。, R0 @4 k# s5 L- V( a5 |/ h 第一站6 Y" I. t7 o% A- j& b 第一站考试时间21分钟，没有多余时间思考，务必抓紧时间。以往很多考生就因为在规定的时间内没有完成被淘汰。 （一）病史采集 5 J2 n3 w: W- i" `7 B, D* P3 I 病史采集题是根据大纲要求的病症，一般有100多道题让考生抽。回答很有技巧，在进行任何症状病史采集时都应遵循以下“公式”，25分无忧。. H8 ~" f) z* A% A4 o. d8 } 1.现病史: R: `/ u. T7 }2 |1 \" ~ ) s# g4 m# @9 d$ P' ?4 k （1）病因、诱因% p; n% w i7 y/ V6 J （2）主要症状的特点* w! j2 t4 v$ ?% Z L9 I5 u/ a4 {( o; t （3）伴随症状 8 b% r q' Y) p9 }( N （4）全身状态，即发病后一般状态 （5）诊疗经过 0 [! t9 B: @6 X0 t 2.既往史 p! k& k% W5 g9 n" Y （1）相关病史/ l% w8 ^( P$ n u5 k$ s8 W （2）药物过敏史、手术史（必须写出，评分标准有此项）1 [4 U2 M7 P3 I 仅依靠公式只能拿到一半的分，经常答不完全公式中的每项内容。 + m. s7 s8 b' X5 y E: C 比如：患者，男，50岁，黑便3天。黑便的症状，提示可能是上消化道出血。肝硬化、消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎等均可导致上消化道出血。肝硬化，患者可能有乙肝病史、服药史、酗酒史，还可能会有肝功减退的症状：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、出血倾向、男性**发育等；门脉高压的症状体征：腹水、脾大等。消化性溃疡，患者则可能有服用药物或刺激性食物病史，如饮酒史等；可能会有胃灼热、反酸、恶心、呕吐、规律性腹痛、周期性发作等表现；还会与饮食有关。上消化道肿瘤，则可能会有消瘦、乏力、贫血，以及肿瘤压迫的相关症状：进食困难、咳嗽、气短等。糜烂性胃炎也可能有服用药物史或进食刺激性食物病史，如饮酒等，也可能会有胃灼热、腹痛、恶心、呕吐等症状。. P7 O) s+ e. d5 J w1 b! C* K6 ~ & f8 R, h: R' L6 G8 I2 p7 X 根据以上内容，按照公式的顺序逐一列出，得分自然是30分以上。需要大家平时的积累，考前死记硬背几个考题效果不会很好。总之，记牢公式，按公式的顺序表达。再按照上面的思维方法照葫芦画瓢。切记！: P( D) R2 X/ { 3 l' W5 E& \( J7 M; ?: W, a （二）病例分析* M- j* O. M a7 Y4 F/ n) a$ ?, t8 l 7 B$ L1 `% P/ F, ` 一般也会有100个病例由考生选择，病例分析中关键是：诊断、诊断依据和进一步检查。) f; C1 X5 w9 I7 [ & l" k, G0 m$ w, M$ p& n+ } 1.诊断：病例分析是把整个病例症状、体征、辅助检查归纳成一个知识点（即诊断）的过程。这个过程相对病史采集难度稍大些，需要一定的知识积累。 $ f/ ?; n; ?% m' z7 H0 U6 r （1）注意病史、症状、体征及辅助检查中提供的每个线索。 , N! P3 [. L. e* _5 Y （2）要先定大方向再定性。 （3）要先抓住特征性症状或体征，再参照其他线索。6 w% ]- b7 J# {2 ?4 t; ] p- A （4）要逐一排除各个需要鉴别的疾病。& z: {( y; D1 v* p" M( i4 x( l 内科各个系统中的疾病相对较多，不是很容易判断出来。但外科和妇产科病种少，一旦抽到，可立刻断定是什么疾病。需要强调的是：诊断一定要写全，主次有序。如慢支的病例诊断要写：①慢性支气管炎合并感染；②阻塞性肺气肿；③肺源性心脏病；④心功能Ⅱ级。 2.诊断依据：一定要用病史及辅助检查中给的资料，按诊断的顺序对应列出。 4 i: [, ^8 ^) }3 b 3.鉴别诊断：要围绕病变的部位及特征写出几种疾病，一般有三、四种，如果真是不了解，那就将相近的疾病多写几种。但是考生往往容易在此项失分，原因是脑子里没有系统的概念和思维方法。如有黑便症状则需要把引起黑便的常见疾病一一鉴别：肝硬化与消化性溃疡、上消化道肿瘤、糜烂性胃炎的鉴别等等。 4.进一步检查：这一部分容易漏项失分。如甲状腺功能亢进，要排除有无合并甲亢性心脏病，则需要进一步检查心电图和超声心动图；高血压可能出现肾损害，则需要查肌酐和尿素氮；胃癌：进一步做CT（看是否肝、腹腔转移），拍胸片（有无肺转移）。再比如心绞痛：24小时动态心电图、动态监测血清心肌酶；糖尿病需要动态监测血糖的变化；消化道出血需要动态观察血红蛋白的变化和尿素的变化。5 b9 H) ~+ B. T/ Y+ n9 ? 5.治疗：只需表述治疗原则，要主次分明。不要忘记支持治疗，以及一些预防复发、健康教育等项目和中医中药治疗。; G9 I# ?' L+ R, y6 z" ]8 A 第二站) l3 S7 {3 V: |0 U5 a* i ; U3 |7 {- Y+ Q& H% u 1.本站难度最大，考生心里紧张皆源于本站。考生与考官直接面对面交流，考生给考官的第一印象是影响考官评分的第一个环节，所以考生进入答题现场后，一定要注意礼节、言谈、举止等。鞠躬不好意思，谦逊礼貌的招呼必不可少。给考官留下较好的印象起码可以缓解紧张的气氛，老师多给几分也在情理，抽到不会的题也许可以让你重新抽题。 2.注意清楚、完整听考官所出的题义。切忌还没完全听懂题义就开始草率作答。如某患者因铁钉扎伤脚，请你换药。很多考生换了半天药，却漏掉了污染性伤口换药才是考核的关键点。7 V! b$ r1 T9 p5 H9 y; J 3.考试方式各地有区别。有的是考官要求考生叙述一遍操作过程，有的是要求考生在模拟人体上操作一遍，还有的是要求考生边操作边叙述。考生一定要按考官要求做，细节不能演示清楚时可以结合叙述。9 s5 H" k/ }/ w, k 0 h, |2 F$ u; g) f/ W 4.考生不易把握的是考官提问。一般有：根据必须掌握的知识点事先设定好的，以及考生答题要点没有完全叙述清楚考官补充追问的问题。总之，各种操作的注意事项、适应证、禁忌证，某一重要体征的病理意义和生理意义，一些操作检查的具体数值，一些专用的术语、专业名词是提问的重点。 / J/ t! w! S/ o) F2 E/ r7 @ 5.一进考场要先弄清楚备物处的地方，以免紧张找不到；取物时要注意治疗车上的物品是否齐全（有治疗车），特别是小物件容易遗漏，如胶带、棉签、棉球等；开各种包时要看清包内里的物品是否齐全，因为反复使用，备物处会有遗漏；开包时要注意绑包的带子，将之整理成一团，以免下一步操作会将其带入，污染里面的器械；胸腔穿刺包和腹腔穿刺包开完两层后，拿洞巾时要注意看清胶管所在，动作要慢，不要带出胶管或让胶管跳出；掉在地上的器械不要再使用了，要到备物处重取；最好是穿短袖的工作服去考试，如考隔离衣时卷袖子就不用了，还可以防止袖子没有卷好，掉下来的话就要倒霉了；口罩、帽子没有的话，可以口述，让考官知道你带好了，就不会扣分；特别要注意和体现无菌观念；每个操作前都要有一个检查器械的动作。0 a: m4 ` E+ u; G ' O0 t! @ q4 F4 x+ F* }* a, B 6.注意容易失分考点 （1）消毒：重点是甲状腺、阑尾手术和胃切除的消毒范围；会阴、小儿皮肤、黏膜处用何消毒。 # r$ t7 z5 P, ~$ x （2）戴手套：基本操作部分的戴无菌手套是操作前不可少的步骤，经常被考生忽略，或者只注意操作部分内容而忽视了无菌原则。 （3）电除颤：①电极位置；②用湿盐水纱布包电极；③注意安全，旁人不要接触。# L+ i7 J. b% _5 Q$ e " g' `4 q/ ?# m6 [3 E" N6 X% ` （4）简易呼吸器的使用：注意放置位置，加压的频率和周期，是考生失分最多的一题。 3 h: S. h, N2 G4 q/ ~: ~/ L （5）心电图机：知道几个电极导联的连接就行了（电极颜色相对应）。3 K3 Y3 j* i, O0 q2 Q1 B) G! S （6）换药：别忘了准备工作；敷料盖上后胶带的正确粘法；换药时敷料粘在伤口上怎么办（保持创口不受新的损伤）；了解新鲜肉芽和感染性创口的鉴别；了解为什么感染性创口还要无菌操作（防止混合感染）。 （7）手术衣与隔离衣：注意有菌区和无菌区的划分；找个传染科护士指导一下隔离衣穿法。# [: a/ U$ U& ~ （8）手术区铺巾法：要会拿法，先盖清洁区后盖污染区。 （9）吸氧：鼻导管插多深（鼻翼到耳垂）；氧气的湿化；吸氧流量（4～5L）。 （10）吸痰：先将管口关闭，插入后再打开吸痰；每次吸痰不超过l5秒。 （11）胃管：要知道适应证；胃管插入多深；如何断定进入胃内。, D7 ^7 r0 G: `* z1 j9 w （12）导尿：知道男女尿道长度；消毒不能用普通消毒剂；先关闭尿管，插入膀胱后再**尿管；了解留置导尿的适应证和采用何种尿管。2 L: Y- ~3 \+ I （13）体格检查部分眼部检查的辐辏反射。) R7 E H, N9 q9 B7 B" { （14）淋巴结的描述及触诊顺序。" d5 h% ^! L' r8 x8 t1 q3 w$ P （15）甲状腺的触诊方法。4 Z) q! P: ^8 g) h / X/ A5 l& x% n8 Q （16）皮肤的检查内容。$ t" x p; r& M, q$ a 2 g/ Q2 H2 p, U! y. P （17）心脏的视诊内容。# e4 [5 \* o( w3 `' ~ （18）相对浊音界的检查方法。 （19）脾脏的测量方法。 （20）脊柱损伤的搬运原则。 * E- K$ t8 c, l5 _" K6 C( f2 i 第三站4 D: ]/ s4 |7 l/ z+ B6 |$ W: I& U' x R w4 C k9 {+ v; Y) K 检验结果分析不单独作为考试项目。心脏和肺部听诊、心电图和胸片的特点，必须强化记住。考生一定要多看，做到熟练记忆。) D9 Q. V+ ~: T A$ @5 i1 A: H! j, x6 U5 o u : B* B/ s- S& w- g: P# Y* d , S$ R2 a2 o+ ]) V/ I$ s. b |
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我也说说病例分析：其实也不是很复杂。第一点就是诊断，先写一个最主要的诊断，能后就是次要的诊断，你可以多写几个诊断（比如呕血，黑便的病人你可以写上消化道出血，肝硬化，胃十二指溃疡，门脉高压症，最后还可以写胃癌，反下正只要你想到的跟消化道出血有关的病你都可以写上，你写得诊断多不会扣你的分，你要是没有写到就会扣分了） 第二点就是诊断依据，这个就很容易了，因为在病吏里已经给你全部写出来了，你只要把它照抄就行了，第三点就是鉴别诊断，这个就是把次要诊断写出来，比如你的诊断是胃十指肠溃疡，鉴别诊断就是1，胃癌症 2，胆囊炎 3，胆结石 4 ，胰腺炎 5，胰腺癌 等等，反正你可以把这主症周围相关的病都可以写上，多写不扣分。第三点就是辅助检查，你可以把病例里面没有给的检查又与鉴别诊断的病症相关的检查都江堰市写上，比如上面的诊断就可以写（胃镜检查，肝，胆，胰，脾，肾的B超检查，血尿淀粉酶，三大常规心电图等，）最后是治疗原则，不用写药，只写治则。 上面只是我个人体会，希望对初次参加考试的同行有帮助，还有就是拿到了题以后，先把名字写上，看一遍题目，仔细的看一遍，最好不要看二遍，因为时间很紧，能后就是走赶快写，我们在考的时候好多都是不够时间的， 这一关全靠你的写字速度。有不对的地方也请同行多多指教。 |
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