方剂笔记——我对中医的感悟

我是一名个体医生，干个体的嘛，给人的印象总是不思进取、水平不高，所幸这些年来我终日惶惶、总没有一时闲荡，每天都不敢放松对中医理、法、方、药体系和西医理论的学习。在此，我结合这些年来学方剂的一些体会和临证经验，做了一个“方剂笔记”系列，把在校学习时的课堂笔记整理记录下来，以期对初学方剂者有所启迪。因水平有限，错误之处再所难免，敬请各位同道批评指正。
方剂乃中医临床理、法、方、药理论体系中的重要环节之一，学好方剂是保证临床疗效的重要基础。
学方剂要理解每张方的组方原理，掌握其配伍规律及配伍变化，熟悉其功用主治临床运用。学方剂当分基础方、代表方和常用方：一、基础方是历代方剂发展过程当中总结的一些针对基础病机、基础证型所确立的方剂，如四君子、四物汤等，其反映了病机方面的共性，基础方要结合一部分不同加减的方剂来体会；二、代表方是中医学在发展过程当中，一些医学流派或者一些医学大家，在理论上创新的同时，相应临床上产生的代表这种理论典型的方剂，如补中益气汤、当归补血汤，集中反应李东桓“甘温除热”的治法，又如朱丹溪的大补阴丸，集中反应了他“阳常有余，阴常不足”补阴学派的思想；三、常用方是经过很多年临床运用中被公认的，确定有效的方剂，如九味羌活汤等，常用方只要病机符合，是直接就可以拿来使用的。
学习方剂及临床用方时，要想组织一张理想有效的方剂应注意以下几个环节：一、抓住主证进行辨证、捕捉病机，针对病机确定正确的治法，此为根本前提；二、严密的组方基本结构——体现在君臣佐使的安排上，你所开出来的方不能杂乱无章，不能是一群乌合之众，要目的明确主次分明，全面兼顾扬长避短，主证兼证都要照顾到，既要起治疗作用，又要控制不良反应和毒副作用，方能减毒增效提高临床疗效。三、熟练的药物配伍技巧，中医在临床实践中配伍知识非常丰富，有很多具体的药物组合、基础的配伍组合，如麻桂相须协同，附子无干姜不热，又如甘草吃了令人中满，但汪昂云甘草配茯苓则不中满而反泄满，即配茯苓就可以解决甘草令人中满的问题。运用药物不能有随意性，要控制好你笔下每味药的功效都按你的思路去发挥作用，这就是配伍技巧的问题。
古人云用药如用兵，一张方剂就似一支组织严谨、分工精细的军队，君药为主帅，坐镇军中，打击敌军的正面部队；臣药为主帅的左膀右臂，协助主帅打击敌军的正面部队或重要的侧面部队；佐药中的佐助药主要打击敌人的地方部队或地方游击队，佐制药乃军队中主管军法、军纪的工作者，起严明军纪作用，反佐药负责在外面作策反工作，必要时玩一把反间计；使药乃调和药，为做统一战线工作的人，搞好军中的团结问题；引经报使药为军队中的工兵或侦察兵，逢山开路、遇水架桥，起向导作用。这样的军队主次分明、分工精细、组织严谨、军纪肃然、照顾全面、扬长避短，能充分发挥各方面的力量，无疑会战无不胜、攻无不克。

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-6-3 23:43 编辑 ]

好，不错，我也是中医。

楼主说的很形象生动，容易理解。没有一定的水平是难以总结出这么好的内容，感谢你对论坛无私奉献。

朱丹溪的大补阴丸，集中反应了他“阳常有余，阴常不足”补阴学派的思想，
景岳则注重阳气，认为“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝。只此一息真阳。”
楼主应该多发些这样的帖子。

读楼主的帖子很受益，楼主的措词文采很精辟！比喻形象生动！认真的学习，认真的领悟中。

希望楼主有机会多发类似好贴。

楼主把用药理解到如此程度说明基础很扎实。

我是初学者，楼主的比喻很恰当，简单易懂。受益良多~~~~

先说两句题外话。
首先非常感谢大家的光临和惠顾！看到大家对在下所发方剂笔记的肯定，让在下感到自己的努力是没有白费的，所以我打算继续发下去，希望这些东西能给大家带来一些帮助和启迪。
下面书归正传：
治法是联系辨证理论和遣药组方的纽带。治法来源于方剂，是用方或组方的依据，是体现并验证治法的主要手段。
辨证的关键在于捕捉病机，论治的关键在于确立治法。
治则是不可变更的，基本结构是灵活的，方剂组成的原则是谓治法，治法和方剂组成的基本结构不是并列的，基本结构是为治法服务的，分清治法，体现中间的主次，保障治法能完整全面地体现。
中医学的治法可归纳为三个层次：一、治则：为所有疾病必须遵循的治法共性，如扶正祛邪、平调阴阳、调整气血津液、知规权变、三因制宜等。二、治疗大法：具有一定概括性、针对某一类病机共性所确立，即程仲龄《医学心悟》中“医门八法”之汗吐下和温清消补。三、具体治法：每张方剂之功用即体现了该方的具体治法，其要落实到具体的人和证候，即具体的病机。
比如我们常说一个人虚，哪里虚、肾虚，肾什么虚、肾阳虚，这些都是大的高层次的概念，谈具体的病例应该落实下来，肾精不足、肾阴虚、肾阳虚、肾气虚都是病机，其下面还有具体的，肾阳虚则热力来源极差，甚者阳虚到阴盛格阳，此方为具体的病机。
肾阳虚火不生土则完谷不化、泄泻水肿，或肾阳虚反映在生殖功能低下方面，阳痿不育，但日常生活正常。腰酸脚弱畏寒为肾阳虚轻者，反映在表阳不足。层次混淆不清，对患者解释不清则治法即不精确。如肾阳虚宜补肾阳这也不精确，未落实到具体层次上也。肾阳虚有具体的层次与指标，可以是已近垂危之人，似睡非睡似醒非醒，表情淡漠呼之能应，即神衰欲寐涉及到心阳虚也，紧接着就要阴盛格阳了，老年人慢性衰竭病到后期常有这种表现，这也是肾阳虚，有的肾阳虚却可以照样日常生活，这都是具体层次不清楚、证候不规范。
肾阳虚是可以分级的，一级照常工作，二级轻一点工作，三级休息，四级住院，临床要把收集来的证候类型分层次分清楚。肾阳虚轻者表阳虚，再深一层脾肾阳虚完谷不化，再重者肾阳不足阳痿不育，这都要落实到具体的层次上，才能归纳出针对性治法，多层次也能具体。
人体的里寒证出现最早最浅层的表现是恶寒畏寒，重者四肢清冷四肢不温，再重者四肢厥逆，此乃层次概念也。畏寒者乃表阳不足，不能维护体表体温。再深层次则影响到脾胃，脾胃乃人体后天之源，阳虚化生不足则中焦虚寒，故四肢不温四肢清冷者脾主四肢也，此冷在四肢肘膝以下，此为中焦虚寒之特点。又，中焦生理特点为纳运升降，虚寒则此功能失常故呕吐泄泻，气机阻滞则腹痛喜温喜按，此为中焦阳气虚寒层次之基本特点——四肢不温吐利腹痛。
再深层次则涉及到心肾之阳，肾阳为一身阳气之根本，五脏之阳气非此不能发，是为元阳，乃一身热力之来源，又为五脏六腑阳气之根源。心阳者精则养神柔则养筋，心阳推动血运，有温通作用，心阳虚则脉微细但欲寐——神衰欲寐乃心阳虚之特征，涉及到心神病变，影响了心血温通也。此心肾阳虚层次四肢厥逆即冷过肘膝，同时也有中焦虚寒吐利腹痛之特点也。
综上所述，人身阳虚有三个大的层次，即表阳、中阳、心肾之阳，同时疾病发展到后面的层次，就也包括了前面层次的所有症状。

[ 本帖最后由 仲景传人 于 2009-5-1 15:29 编辑 ]

控制药物功效的发挥方向是方剂运用中最重要的一点，也是临床疗效的重要保证。如何控制笔下的每一味药照我们的预定思路去发挥作用？这是历来医家都看重、甚至视为不传之秘的经验之类的东西，只可意会、不可言传，但也并非不能窥其一斑。
一、配伍环境：即通过配伍来控制药物功效向某个方面去发挥。
如黄柏得苍术治湿热痿证、痹证，得知母则清虚热降虚火。
柴胡发散解表、疏肝理气、升举清阳，得川芎则气血并调且止痛。柴胡发散层次比麻、桂、羌要深一些，解肌作用在少阳（半表半里），散半表之邪，麻、桂、羌是作用于太阳的。柴胡得防风则走发散方向。疏肝理气者，肝气郁结则气运不畅，肝为刚脏、喜阴用阳，特别强调阴阳平衡，特别害怕阴血不足造成的阳亢。李中梓《医宗必读》曰：“肝者东方之木，无虚不可补，补肾即以补肝也”。“肾者北方之水，无实不可泻，泻肝即以泻肾也”。故肾多虚证肝多实证也。肝血不足治从益气生血，补肾精精血互化，肝阴不足和肝肾阴虚用滋水涵木法治之，直接补肝之法很少使用。四物汤类，熟地滋补肝肾、滋水涵木也。肝多实证者，肝以疏泄为用、藏血为体，体阴用阳，强调两者协调平衡，若肝功衰弱疏泄不及，虚证也，但在肝言，其表现以实证形式表现出来，且易向实证方向转化，肝郁失疏、胁肋胀满、情志不舒，实证也，且很快郁而气机上逆，或郁而化热化火。阴血不足亦肝阳亢也。故用在疏肝方中，柴胡要与柔肝养血药相结合，柴芍即为调肝最基本的结构，四逆散柴芍用于外邪侵体，在入里过程中郁遏人体阳气，使阳气不能布达四肢，致阳郁四逆证，宋金元后，此作用转化为治脏腑方面的肝阴阳失调而调肝的基本结构。四逆散治肝脾失和，柴胡恢复肝之疏泄，芍药针对藏血，阴阳双向调节，符合肝生理特点。故用柴胡疏肝不论四逆、逍遥、柴胡疏肝散等很多结构皆体现了柴芍并用，此配伍环境下决定了柴胡向疏肝方向发挥功效，充分考虑到疏泄和藏血兼顾。升举清阳柴伍升（麻），虚证升举的理想结构也始于金元时期，普济消毒饮用之升阳散火。
从对脏腑气机之升举言，东垣重补脾，人体气机升降，整个五脏六腑形成整体平衡与各系统自身的平衡。人体气机升降中有三组主要矛盾：一、心肾：肾藏精心藏神，心神可控制肾精，心神病则肾精变化，心动则神摇，神摇则精泄也，重视心肾相交中对心神肾精的调节，精神为生命基本物质，是生命活动外在重要表现和控制因素，故为升降的根本，心火下交肾阴，肾水上济心火，此心火本质是心神也。人体之火有二，一藏于肾，是为相火、命门之火；一藏于心，是为君火，心者君主之官。古人认为火对人类非常重要，最基本的两大功能，一温热也，能量、热力来源，五脏之阳气非此不能发，肾阳、命门之火为全身热力来源；二乃对外在世界的一种反映能力。君火喻火藏心中，心如荷花、莲花宝座，佛祖心中留，火通过心窍照出来，君火之作用乃涵藏于心、烛照万物，对外界正确反映，反映错了则神志错乱，又照不出去者，火的物质基础不够，要灭了，那是虚证、精血不足，就像手电筒没电了似的；或因心窍被闭，亦照不出去了，如寒热之邪蒙蔽心窍，君不受邪，代君受邪者心包也，心窍之外围也，烛照万物之窗口，照出去的窗口被蒙，心要清净、最怕秽浊，故凡是神志昏迷、神志异常的病证，其兼挟痰浊、秽浊越多昏迷程度越深，豁痰开窍辟秽的力度就要越大。单纯的邪热蒙蔽的昏迷深度也远不如痰热蒙蔽痰浊蒙蔽重。君火心神对肾精的控制是指肾精肾水上济心火、使之不亢，心火下交肾阴、使肾水不寒，形成升降对立统一，交通心肾、水火既济是为升降的根本，涉及到生命的最基本物质和最基本的控制能力。二、脾胃：为升降之中轴、中枢，起平衡作用，脾升清、胃降浊，位处中焦，其升降涉及到全身升降的平衡，故其他脏器的失衡常影响到脾胃升降的失衡。三、肝肺：为升降之外轮，肺居上以降为主，宣发向上向外，肃降向下向内，自身对立统一，整体以降为主，使人体气血津液由上达下，既能通调水道又能助心行血。肝处下焦，主疏泄，广义的疏泄包括了向上向外的升发和向下向内的疏泄，疏泄升发构成了肝自身气机升降的平衡。整体上肺肃降、肝升发又形成整体平衡。如人生气肝升发太过也，经劝而止，但气喘仍不断进行，此即肝升发太过了，肺气降不下来，此二者有对立统一、互相制约关系。若肺气不能正常肃降，降不下来，升发也会异常，感冒风热头痛目赤，肝升发太过，肺气降不下来则咳嗽，制约肝之升发能力减弱，则肝升发太过，咳喘病人胸闷，肝疏泄受影响也，故治咳嗽桑菊饮桑菊为君疏散风热，二者既归肺又归肝经，既能清肺疏散风热、肃肺止咳，又能清肝平肝。桑菊饮、羚角钩藤汤都用桑菊配伍。上言升降的三组，心肾为根本，脾胃为中轴，肝肺为外轮，像一架生命之车，古时车都是两根杠杆，两个轮子，中间一根轴将之连起来，成为车子的最基本结构，升者最主要的气乃肝气之升发、脾气的升清，此为最主要的两股气，升麻可以协助脾的升清，升脾阳，升肝阳，即同时升发肝脾清阳，协同则升举能力最强，到东垣形成升柴配乃升清的基本结构。此为柴胡的配伍环境决定了其发挥功效的方向。
又如桂枝调和营卫调和阴阳都在于桂芍同用，此为其基本结构。若用于止痛，则桂枝与细辛同用，如当归四逆汤、孙思邈独活寄生汤，用桂枝细辛镇痛效果提高很快，如止头痛。温阳化气如苓桂术甘、五苓散皆以桂枝茯苓白术相伍，此结构后边接上的尾巴不同，功效作用部位亦发生变化，如加甘草为苓桂术甘汤治中焦阳虚水停，加猪苓泽泻为五苓散，重点在下焦也，还是阳虚不化水湿潴留但作用在下焦。故为基本结构，运用时，就有很多衍生出来的方剂，平冲降逆，阳虚虚寒之气上逆者桂枝甘草汤，内生之寒温必兼补也，阳虚兼水湿上逆水气上逆，桂枝与茯苓相伍且茯苓大剂量。温经活血则伍丹皮桃仁，此为桂枝多功效配伍后功效发挥方向的控制方法也。桂枝与麻黄同见如麻黄汤、大小青龙为风寒较重，发散风寒，似附子无干姜不热，二者相须为用也，桂麻相须增强发汗作用，发汗者，阳加于阴谓之汗，汗为心之液，从阳气蒸发阴液出来成为汗的过程，出汗是手段，目的是祛邪，出汗要经过阳气温分肉、肥腠理、司汗孔开合，桂枝擅长解肌，解为松动，肌为分肉，肌肉与肌肉之间有膜，隔开分肉，实属三焦系统，然后到皮肤皮毛，才有腠理毛窍，麻黄擅长开腠发汗，腠理毛窍，强行打开腠孔，桂枝擅长松动分肉，蒸发阴液向外，单用麻桂则发汗力量都不大。
二、用量特点
茯苓平水气上逆，平冲降逆量都很大，柴胡发散量较大，三两以上，炮制控制其功效发挥方向，疏肝理气用中等剂量，现用柴胡15克绝对发散，走表走半表半里也，9到12克不是等量疏肝理气。盲目用量，不考虑多功效中间功效发挥方向的影响，势必不能达到预期的疗效。升举清阳补中益气汤、举元煎、升陷汤中都是小量，张锡纯量大一钱，用量比例很小也，即升举清阳要小量，不同的用量范围决定了功效的发挥方向。银翘散用银花轻清宣透清凉透表量小，但银翘在清热解毒方面治疮疡肿毒最少亦用五钱，甚至一二两。陈皮，甘草和事佬，汪昂《医方集解》喜到处添陈皮，但量不多，起行气化湿、舒展气机之功，言其欲升则升欲降则降，欲泄则泄欲补则补，理气、调整功能、增强补泄作用，补而不滞，泄药用之舒展气机，气行则消除病理产物顺利，易效。气的升降就如在地上打钢钎或拔木桩，直上直下都达不到预期效果，但边摇边打或拔之则很省力，升降当中陈皮就能起到这样摇两下的作用，能增强这方面功效的发挥，但此方面用量不大，为佐药。橘皮竹茹汤中作君，量超过20克以上，和胃理气降逆止呕都要加大剂量也。
三、炮制方法
学方剂要注意原书对每味药的炮制方法，如跌打损伤方中大黄用量大，不泄下者酒制也，入血分，又非后下，泻力更缓也。柴胡酒制走血分，李东垣用柴胡如神，复元活血汤升举量小生用，跌打损伤柴胡用五钱，量在东垣用量中极大也，治跌打损伤之损伤胸胁痛不可忍。炒枣仁治失眠，而生枣仁则治睡眠过多。
四、煎服方法
在服药时间及服药方法上把握。治寒以热、凉以行之，治热以寒、温以行之，反佐用法，姜桂附放凉喝副作用小，临床反应也小。又如银翘散煎久则不治风热外感而倾向于清热解毒治疮疡。《此事难知》九味羌活汤急汗热服、以羹粥投之，缓汗温服、而不用汤投之。吴茱萸疏肝、温肝胃之寒、降逆、降肝胃浊阴之气上逆，治肝经浊阴之气上逆，胸闷头昏头痛，但其副作用也是这样，吃药后反而更厉害了，吴茱萸在六陈歌中也，麻黄、狼毒、枳壳、半夏、陈皮、吴茱萸六者皆陈者良也。服吴茱萸注意：一不能乘热喝要放凉再饮，大辛大热也，治寒以热、凉以行之，服法之反佐也；二用时最好配黄连，萸6至9克，连3克，附子后跟芍药可控制其副作用；三服吴茱萸后要在床上躺二十到三十分钟，事先告诉患者若服药后见胸闷头昏乃正常反应勿惧，一会即好。
五、剂型选择
如九味羌活汤治杂病如神，痹证用丸更效，痹证与感冒乃两回事，用药时间长，当丸药缓图，不同的病用不同的药各有不同的特点，采用不同剂型，既保持疗效又要方便服用，疗效第一也。

赞同搂主观点．药味多了并不好．追求精练

中土回环是清代名医黄元御先生的成名理论，大家在临床上也都广泛在使用，但却很少有人知道这个理论与黄元御的关系了。
黄元御认为人体内的肺、心、胆、胃、脾、肝、肾各脏的功能在体内形成了一个圆圈，后人据此理论写成了一部书，名叫《圆运动的古中医学》，有人戏称这本书就是通俗版的黄氏圆圈学说。其实这个理论也并非黄元御的首创发明，我们的老祖宗留下来的《黄帝内经》里就是这么描述人体脏腑运行的，只不过被黄元御将其上升到理论的高度加以系统地归纳、总结之后提了出来，并用其指导临床思维、指导疾病的治疗。
个人认为黄元御的中土回环理论对拓宽我们的临床思维有很大作用，在遇到一些临床表现极为复杂、难以理出头绪的疑难病症时，运用此理论加以解释常能收到柳暗花明、峰回路转之意想不到的效果。在此在下不揣鄙陋，谈谈在学习中土回环理论时的一些个人理解，以期抛砖引玉。
《黄帝内经》已有明示，人体中五脏六腑的位置是上下分布、各安其位的，其功能也各有各的方向，而且这些脏腑所引导的气机是处于动态之中的。
肾五行属水、四季配冬季，肾为水脏、为先天之本，其位在最下面，古人云肾者水中含火之脏也，水者肾阴、为一身阴气之源，五脏之阴气非此不能滋；火者肾阳、为一身阳气之本，五脏之阳气非此不能发。火性炎上、要向上行也，五行生克理论火生土，意为火向上走，使脾土得到温暖。
脾五行属土、四季配长夏，脾主运化、为后天之本，要负责把从胃吸收来的精微物质运送到全身，脾气的特性以上升为主（脾主升清，中医认为其气是从左边向上升的），要把一部分精微物质还要输送到心脏和肺脏，在肺与吸入的空气中的精微物质结合，再由肺协助向全身输布。
肾脏中的水可以生木，在水的滋养下，木气亦得到了营养，肝五行属木、四季配春季，象征着万物的生发，木性条达而恶抑郁，其发展方向亦是上升，中医认为肝脏之气是随着脾土之气从左边往上升的，正所谓“肝随脾升、胆随胃降”也。故左边的身体有病，要考虑到肝脾之气的上升是否正常，尤其是肝气是否正常。
气机随着肝脾升到了顶部肺和心的位置，肝木能生心火，心五行属火、四季配夏天，心为火脏，心火的特点其实也是要向上的，所谓火克金也，但是由于肺脏的存在（肺气是肃降的），心火又被带向下行。
肺五行属金、四季配秋天，肺主肃降，比如不管夏天有多么炎热，一到秋天，气机就开始往下降了，心火本来是想要向上升的，但因有肺金在上面的压制肃降，所以心火就在肺气的肃降下跟着往下降，直降到肾中以温暖肾水，使得肾水不至于过寒。而肾水又随着肝木的上承，到达心火的位置，使得心火亦不至于过热，此即水火既济之理。
有时在某种致病因素的作用下，肺气这个往下降的过程被破坏了，则心火就也无法下降了，被憋在上面，这时就会看到上面热、下面寒的局面，如上边在口渴目赤、口舌生疮，而下面的腿脚却是一派冰冷之象。
在肺金下降的同时，人口里吃入的东西进入了胃，然后也是向下走的，故胃气也要下降。脾为己土属阴、胃为戊土属阳，阳应下降、阴要上承，这样才符合常理。
在胃气下降的同时，胆气也随着胃气的下降而下降，所谓胆随胃降也。有一种胃病叫胆汁返流性胃炎，其本质就是胃气不下降反而上逆了，造成胆汁没法下降却向上返流入胃而出现了胃炎的症状，此即为气机逆行的结果。应该注意的是，胃气和胆气的下降，是从右边下行的。所以人右边的身体有病的话，要着重考虑一下气机下行的过程是否遇到了麻烦。
如此，脾土左升，肝气和肾水都随之而升，胃气右降，胆气和心火随之下降，此即为一个左边升、右边降的圆圈也。在这个圆圈里，脾胃一阴一阳就是中心的轴，一切都有是围绕着它们来进行运转的。经云：“左右者、阴阳之道路也”，说的就是左右为阴阳升降的道路，阴从左升、阳从右降也，此说系受古代浑天说（认为天体运转是自东向西旋转）的影响也。脏阴腑阳、脾阴胃阳，故脾左升、胃右降也。
这就是黄元御的中土回环理论，说白了其实是个脾胃升降理论，说到底又是个气机升降的理论。黄元御是把一切病都归属到这个圆圈的运转失常之中来了，任何一个地方出问题了，把圆圈的运动给“咔嚓”一下挡在了那里，不能转动了，就出现了问题，这个时候怎么办呢？就要使用药物，调畅气机，让它们恢复上下运行，这样人体自己就会恢复健康的。这个理论可以用来说明人体各个脏腑之间不是各自为战的，而是互相关联的，任何一个地方出现了问题，就会影响其他所有兄弟脏腑的正常运转，从其中任何一个环节来调整，都可以促使人体向正常的方向运转，而脾胃就是其中最为重要的一个环节。这也正体现了中医整体观念的特点。
如《四圣心源》中有个治鼻塞涕多的桔梗元参汤，组成为二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草）加上桔梗、元参、杏仁和生姜共此八味药，方中桔梗为舟辑之剂，有升提作用，能开肺气、解毒排脓；元参亦有升的作用，且能润燥解毒；杏仁降利肺金之气；陈皮入气分，能清理肺气、化痰降逆；半夏性善下行，燥湿、和胃、降逆，可以带动胃气的下行；茯苓助脾气之升、祛除水湿，只有湿气去掉了，才能从根本上减轻脾的负担，从而使脾土恢复上升；甘草补脾胃，坐镇中州，是这个圆圈的轴心；生姜散在表之寒。其中的半夏、茯苓和甘草这三味药的配伍在黄元御的方子里用得最多，是典型的车轴构思，是用来拨动圆圈的中轴的。中医有句话叫“九窍不和、皆属脾胃”，说的就是脾胃这个轴转得不太灵光了，导致上面的气机堵在那里，所以出现了鼻塞等症状。

为了使大家能更好地理解黄元御的中土回环理论，特搜来此帖。
“肝生于左，肺藏于右”首见于《素问·刺禁论》:“肝生于左，肺藏于右，心布于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市……。”有人据此误认为中医所说的肝位于左侧，并由此攻击中医学的科学性。实际上中医学早己正确认识到肝脏的位置，如《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，两胁下痛引少腹，令善怒”；《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛”；元代滑寿在《十四经发挥》中说：“肝之为藏，左三叶，右四叶，其脏在右胁，右肾之前。”指出肝脏位于右胁下，肝病可见胁痛。《素问·痿论》曰：“肺者，脏之长，为心之盖也”；《灵枢·九针》云：“肺者，五脏六腑之盖也”；《难经·四十二难》说：“肺重三斤三两，六叶两耳，凡八叶”。由此认识到肺位胸中，位置最高，左右各一，为五脏六腑之华盖。可见“肺藏于右”不是指肺的解剖部位，由此可以推知“肝生于左”亦非指肝的解剖部位而言的。详察《素问·刺禁论》所论心、肾、脾、胃皆非指解剖部位，而是指脏腑的功能特点：心与肾言，心居上焦，属阳，肾位下焦，属阴；且心为阳中之太阳，故主表，肾为阴中之阴，故主里。脾与胃论，脾主运化，主“为胃行其津液”，故为使；胃主受纳，“为水谷之海”，故为之市。因此，“肝生于左，肺藏于右”亦非指肝与肺的解剖部位，而是指肝与肺的功能特点而言。正如罗定昌所说：“左肝右肺之说，今古无辨，岂知肝之体不在左而在右，……经曰：左肝右肺者，以肝之用在左，肺之用在右也。”
“肝生于左，肺藏于右”的主要从以下两个方面来认识。
其一，从自然方位论，肝应东方，肺应西方。《素问·阴阳离合论》曰： “圣人面南而立，前曰广明，后曰太冲。”古代辨别方位，多是面南而立，则左侧为东右侧为西。日出于东，而落于西。东方属木，万物之所始生，在人体则以肝配木，而具有春阳升发之气，故肝从左而升；西方属金，万物之所以收敛，在人体则肺配金，具有肃杀收敛之性，故肺气从右而降。故杨上善在《黄帝内经太素》中说：“肝为少阳，阳主升故曰生；肺为少阴，阴主藏，故曰藏。”王冰在《黄帝内经素问》中亦云：“肝象木，旺于春，春阳发生，故生于左也。”“肺象金，旺于秋，秋阴收杀，故藏于右。”
其二，从阴阳升降言，肝主左升，肺主右降。《素问·阴阳应象大论》曰：“左右者，阴阳之道路也。”《幼幼集成》亦云：“左右者阴阳之道路也……阳从左升，阴从右降。”左右为阴阳气机升降的道路，左为阳，右为阴；左主升，右主降。即如清代张志聪在《黄帝内经素问集注》中所说：“曰生曰藏，谓脏体藏于内，脏气从左右而出于外也。”肝为阳中之少阳，其性主升主动，主疏泄气机，调畅气血，故从左而升；肺主阳中之太阴，其性主降主杀，以肃降为主，故从右而降。故此可以将肝与肺的生理特点概括为“肝左肺右”、“肝升肺降”。
“肝生于左，肺藏于右”对于维持人体气机升降及指导气机失常病变的治疗皆具有重要的意义。肝从左升，肺从右降，肝肺相合，共同维持人体内外环境及体内各脏腑、经络、气血、营卫的阴阳平衡。生理上，肝气升，则气机畅达，血行畅通；肺气降，则水津下布，浊气下达，“肝从左而升，肺从右而降，升降得宜，则气机舒展。”（《临证指南医案》）而升降之机，不外乎清升浊降。人体清气之升，浊气之降，以及气血津液的疏通畅达，全赖肝肺升降之机。病理上，若肺之功能失常，“清肃之气不行，升降之机亦窒”；“治节不行，一身之气皆失其顺降之机”（《王氏医案释注》）。肺气不降，不仅导致肺失清肃，气机壅滞，出现胸闷、咳喘等症；而且可以影响肝气的升发，致肝气郁结。若肝升太过，亦可影响肺气的肃降，导致肺降不及，出现咳嗽、咳血等肺气上逆之症。若肝气虚，升发无力，气虚下陷，亦可引起肺的治节失常。如清代唐大烈在《吴医汇讲·升降出入论》中所说：“内陷者，有入而无出；下陷者，有降而无升。此升降出入四字，为一生之橐籥，百病之纲领。”临床上肝肺升降失常，常见两种情况：一是肝升太过，“气有余便是火”，致使肺降不及，即“左升太过，右降无权”（《王氏医案释注》），出现口苦、目赤、胁痛、易怒，及咳嗽、咳血等症，治疗当以泻肝火为主，兼以清肺热、滋肺阴。二是肺金之气太过，过分克制肝木，导致“肺病及肝”，临床在咳嗽、鼻塞的同时，可见口苦咽干、头目眩晕等症，治以宣肺清肝。此外，肝肺升降失常，还可以引起脾胃功能失常，导致脾气不升、胃失和降、或腑气不通等证。故此临证之时当详察细辨，对证治之。如《临证指南医案》载6例中风左侧半身不遂者，多从养肝熄灭风之法治之。另据《汉方一贯堂医学》载日本细野先生使用疏肝汤治疗左侧结肠部位胀气117例，有效率高达88.5%。此即“肝左肺右”的临床意义之所在。

拜读了您的贵论，使我收益非浅，谢谢楼主的奉献。

高深的理论,被仲景版主分析得非常透彻,使学中医的朋友看后一目了然,不愧是仲景传人. 佩服

拜读了此帖,不但对方剂学有了一个深层次的认识,更对中医基础学有相互促进作用. 本人对方剂学极为外行,故用尽中药处方极不规范,学了中医十几载还摸不着要领,看了此帖,己醒悟了许多.

看了中景传人的帖子，深感敬佩和赞赏，这才是真正学过中医、理会中医、运用中医的中医师之道，向你学习！！

一、多药相配、增效减毒
此即避免同性毒力共振，利用异性毒力相制。人们一般认为药味越少越好、成分愈精愈好，但药味功效相近之药联用配伍可减少毒副作用，又可增强疗效。如荆防、羌防之相须；止痛厥阴川芎、少阴细辛、阳明白芷，分经论治，药量有别，又常多药联用，侧重点上用药量调剂以分清主次，与现代药学新药研制有异也。排除了复方联系以后的精确反而不精确了，人生活在整体和动态的联系之中也。同性毒力共振乃一物理名词，单药达效量要大，然副作用亦大，故临床常用相似功效之药物配伍，有长期实践的验证，产生协同作用而增强疗效，其毒副作用方不完全一致，药物加量一倍，毒副作用亦增加一倍，其有毒力共振作用也。十枣汤治血吸虫病腹水，遂戟芫驱经隧积水、五脏积水、胸膈间的伏饮痰痞，三药共性为泻下逐水，功效相近，甘遂量最大，攻逐经隧之水，经隧无处不到故量需最大也；大戟作用于脏腑，芫花局限于胸膈，此其同中之异也。若分开单用三药，加大药量则副作用大很多。其副作用的方向不完全一致，此为同性毒力共振、异性毒力相制也，反而降低了毒副作用。用药越精纯副作用越大，越容易干扰人体的正常生理功能。又如芩连柏三黄三焦兼顾，泻三焦热毒、燥湿，同用后比单用一味三倍药量增加到总量，多药相配增效减毒也，此亦时方药味相对比经方药味多之一因也，经方要求辨证很准确，时方考虑面相对宽一些，各有特点也。
二、药量控制
三、炮制减毒
四、佐制药物的配伍
五、反佐药物的配伍
药量控制有时代特点，独到之处，用药经验多，毒副作用与药量有直接关系，不同用量档次既涉及到功效发挥方向，亦涉及到毒副作用的控制，现代药量越来越大，其中多为盲目加量，汤者荡也，丸者缓也，药量应仔细把握。蒲辅周医案、秦伯未医话、岳美中等名医的用量特点都较小，从未开牛药、用大锅熬，要体会古方时代的用量特点，关注方中药物的炮制，君臣佐使配伍，佐制、反佐药物的配伍亦针对副作用、不良反应。
六、煎药方法的要求
煎药的正确方法可以增加药效，如大承气汤大黄后下、小承气大黄不后下、调胃承气大黄甘草同煎等，煎药方法直接影响效果，同时亦是控制毒副作用的一种重要方法。又如乌头类制剂要先煎一定时间以减毒。
七、服药时间及方法的要求
八、道地药材的强调
如桔生淮南之为橘、桔生淮北之为枳，道地药材可保证功效且减轻毒副作用，此为历来所公认。中医历来讲究道地药材遵古炮制。
九、剂型的限定
十、辨证论治的总体把握
此条辨证要准确是前九条总的前提，如辨寒证为热证，性质不清、部位不明、功能定位不准，何来疗效，不是对证下药必产生副作用，辨证论治的总体把握正确，治法才能正确，此为避免毒副作用的前提也。

引经报使之说首倡于张元素，其人在归经理论运用方面有重大贡献，《神农本草经》提出药物归经，但真正用归经来解释及把归经引经理论应用于临床乃张元素的创举，张元素为易水学派之创始人，著有《医学启源》、《珍珠囊》刊世，亦创立了很多方子，跟金元四大家比名声不如四大家，但四大家中三家皆与其有密切的师承关系，李东垣、张从正皆直接或间接跟从张元素学习，张元素与刘河间为师兄弟关系，二人互重互敬、互相学习、互相看病、关系甚为亲密，朱丹溪为其学生，罗天益、王好古皆其徒子徒孙辈，上述这些名医共同创立了著名的易水学派。
引经报使带有选择性特点，有加强某一方面功效之作用，尤其在治外感病之疼痛方面引经报使所用最多，历代总结亦甚多，三阴三阳六经分治及上下部位皆各有引经药，如太阳经羌活蒿本、阳明经白芷葛根、少阳经柴胡黄芩、太阴经苍术、少阴经细辛、厥阴经川芎青皮皆为历来所公认，又如载药上行的桔梗、引药引热引血下行的牛膝。桔梗为舟楫之剂，如划船运送药物上行直达病所，故云载药上行，如胸中血府血瘀、养心安神、培土生金补脾养肺所有欲使药物向上者用点桔梗常能收到意想不到的效果。
四君子汤证初探：脾肺为后天之本，后天基础物质之来源，为一生化系统，肺培土生金，形成后天基础物质的补给和生化系统。基础气虚病见证以脾肺气虚为基础，望闻问切各一诊加某脏腑功能衰退即为某脏气虚证，如望之面色萎白舌淡苔白、闻之语声低微、问之气短乏力食少便溏、切之脉虚弱，再见何脏功能衰退表现即为其脏气虚证也，气血阴阳五脏虚皆此也。气虚则脾胃运化水湿的能力减弱，造成水湿壅滞，阻滞气机则胸脘痞闷，用四君加陈皮，即异功散。湿聚成痰痰阻气滞升降失常则呕恶，异功加半夏燥湿化痰和胃降逆，即六君子也。痰湿阻滞甚，不通则痛，呕吐，胃脘胀闷严重，当理气化湿止痛，六君加木香砂仁或香附砂仁，是为香砂六君子。上述一个一个环节通过配伍接上一些链条，就产生了四君子类系列结构。

楼主说的是，虽是老生常谈，确是学习 之阶梯，