楼主医林掇英——中医系列连载（第十九回）
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第＋九回 泻心证辨寒热多少 胃反病宜攻补兼施 舞蹈病病人黄敏今天是第三次复诊，坐在那里十分安详，不自主运动全部消失。应病人要求，再给原方一剂，嘱减量服用以巩固疗效。小张想：这样顽固的慢性病，三个月就基本治愈，并且是应用丸剂，一天只吃9 克，药量不大，而效果却很显著。这种用药法，应该怎样理解掌握？于是就问钟老。 钟老笑着回答：“这是由病情决定的。这个病人的辨证结果是风痰入络。风痰入络有多种具体表现。表现为痰核漫肿，微红、疼痛的，相当于现代医学所说的急性淋巴结炎，应该用疏风化痰的汤方。表现为昏迷、抽搐、口眼歪斜等症的宜急抢救，不能用此等丸方。这个病人病程较长，表现为风痰深入肌肉筋骨，所以要用这种丸方。叶天士说：‘初病气结在经，久病血伤入络’。‘新邪宜急散，宿邪宜缓攻’。此方用蜜丸小量服，是符合‘缓攻’这个治疗原则的；方中用大量娱蛤，也是根据叶天士提出的通络方法，‘取虫蚁迅速飞走诸灵，俾飞者升，走者降，血无凝著，气可宣通，这点见于《 临证指南》 积聚门王案，这是我处方的指导思想。” 以后，黄敏姑娘中学毕业，分配工作。在此一言表过。 ……………………………………… 今天，钟老等几位医师看完门诊之后，象往常轰到一样，不是匆匆下班，而是围坐一起，回顾当天的病人，开展简单的病例讨论。应医生提出有三个病人，一个是不完全性幽门梗阻，一个是球部溃疡伴萎缩性胃炎，一个是浅表性胃炎伴胃粘膜脱垂。钟老都用泻心汤治疗，而具体用药又有不少差另，希望能开展讨论。接着，应医生朗读了门诊病史：例一，周xx ，男性，52 岁。有胃痛病史多年。近来进食即痛，上腹部胀闷，平卧或右侧卧更甚，坐位或半卧位较轻，常吐清水，一个多月来，朝食暮吐，大便秘结，数日一行。口苦，饮食无味，形体瘦削。脉细数无力，舌淡胖而润，苔白腻满布、中黄。曾经钡餐肠胃造影，证实为十二指肠球部溃疡，最近钡餐造影提示不完全性幽门梗阻。钟老处方如下： 妙党参12 克，生半夏9 克，生姜3 片，熟附块9 克，左金丸（分吞）4 . 5 克，制川军9 克，旋覆花（包）9 克，代褚石30 克，4 剂 例二，罗xx ，男性，23 岁。二年来经常胃～产腕胀痛，引及两胁，恶心，暖气。一个月来，胀痛加重，呕吐或发或止，与气候变冷、情绪紧张，饮食不当有关。大便尚可。舌红，前半少苔，根白腻，脉细滑，略带数，一个月前胃镜检查，诊断为浅表性胃炎，胃粘膜脱垂。钟老处方如下： 炒党参9 克，炙甘草4 . 5 克，黄芩9 克，干姜1.5 克，旋覆花（包）9 克，代褚石12 克，枳壳9 克，白芍12 克，制香附9 克，麦冬肉9 克，7 剂 例三，陈xx ，男性，46 岁。有胃痛史多年，五个月前有黑便。目前右上腹隐痛，多在空腹，偶有呕吐，遇冷易发。口干口苦，腹胀，暖气，纳差，不吐酸，大便尚可。舌暗红，苔腻满布、微黄，脉弦细，重按无力。经胃镜检查，诊断为萎缩性胃炎伴球部溃疡。钟老处方如下： 太子参12 克，炙甘草6 克，小川连3 克，黄芩12 克，高良姜4.5 克，姜半夏10 克，制川朴6 克，白蔻仁3 克，炒积壳8 克，妙白芍12 克，香橼10 克，谷、麦茅（各）1O 克，7 剂 稍等片刻，陆老先生说：“我来说说这三个病人的辨证。第一个病人的目前主证是呕吐。王冰在《素问? 至真要大论》 病机十九条的注解中说，‘内格呕逆，食不得入是有火也；病呕而吐，食久反出是无火也。这两句话可以看作是呕吐辨证的纲要。本病呕吐的特点是朝食暮吐，食久反出。张仲景在《金匾要略? 呕吐哆下利病篇》中曾提到这种呕吐，他认为是属于虚证，叫做“胃反”，很难治疗。本病呕吐的基木性质属于虚寒无疑。除在理论上可以论证之外，吐清水，舌淡胖而润，脉细数无力，均为虚寒之征。但是从病人全身来看，不只是虚寒。进食即痛、口苦、便秘、苔腻而黄白相兼等症，是不能用虚寒解释的。得食即痛属热，结合口苦、便秘、苔黄腻来看，湿热是确实存在的。如果要进一步探讨虚寒与湿热的关系，我看是由于火衰于下，胃气不降，食物失于通降，郁久而釀湿化热。如果还要问，为什么出现火衰？就我在临床上所见，大多是先有脾胃虚寒，然后发展成火衰；少数是中焦湿热，久病及肾。从目前情况来看，虚寒是本，湿热是标。” “第二个病人也有胃痛、呕吐，目前以胃痛为主。疼痛的性质是胀痛，胀痛多属气滞。呕吐为发作性，且与情绪有关，要考虑肝气犯胃。从寒热辨证来看，舌红、脉滑数是热象，苔白、遇冷易发是寒象。总之，本证是肝气犯胃，气滞胃痛，寒热夹杂，热多寒少。” “第三个病人病情较轻。胃痛的病机也是气滞。痛在空腹，脉搏不任重按为虚；苔腻满布，腹胀，纳差属实；遇冷易发属寒；苔黄、口苦属热。总之，这三个病人的病变都在脾胃，与肝气有关，基本性质都是寒热虚实夹杂。” “三个脾胃证，为什么都是寒热虚实夹杂？” 小张急着提问， “这与脾和胃这一脏一腑的基本性质有关。”陆老先生肯定地回答：“脾主运化，胃主受纳；脾主升，胃主降；脾恶湿，胃恶燥；脾为阴土，得阳则运，胃为阳土，得阴则安。脾胃的阴阳升降协调，人体的消化、吸收功能就正常。脾和胃可以看作是消化、吸收功能的两个不可分割的方面。脾胃的慢性病证，大多表现为脾胃不和，脾胃不和的病机就是寒热虚实夹杂，气机升降失司。” 陆老先生刚把话说完，杨医生轻声地对应医生说：“老应，你看中医所说的阴土、阳土，脾升、胃降等理论，与现代医学消化道受副交感神经，交感神经双重支配的认识，何其相似！? ”应医生认真地回答：“我看两者降确有相似之处，但不能相提并论。中医关于脾胃阴阳升降的理论比较单纯明确。而现代医学认为，消化道不仅有神经支配，还有内分泌调节以及消化道平滑肌本身的特征。在神经支配方面，消化道主要是在副交感神经控制下活动的，而副交感神经对胃肌不仅有兴奋作用，也有抑制作用，好象中医所说的阴中有阳，阳中有阴。由于情况比较复杂，中西医两套理论不宜简单地对号入座。” 接着，应医生对三个病人的治法方药发表意见：“这三个病人的治疗，有一个共同的基础方，即张仲景的半夏泻心汤。泻心汤的配伍特点是苦泄与辛开同用，祛邪与扶正同用。黄芩、黄连苦寒泄热，半夏、干姜辛温散结，这四味都是祛邪药；人参、甘草、大枣甘平益气，这三味是扶正药。半夏泻心汤与小柴胡汤相似，也属于和法，主要是和理脾胃。（《伤寒论》中用三泻心汤治疗痞证。痞证是由于汗下之后正气不足，外邪乘虚入里，入里的寒邪部分化热，内结于心下，影响脾胃气机的升降，因而出现呕吐、下利。现在这三个病人不是外感，而是内伤，但基本病机与《伤寒论》 中的痞证相同，所以把泻心汤作为基础方。 第一个病人，虚寒之象突出，所以加用附子；湿热结聚明显，所以加用大黄，这取法于附子泻心汤。因为呕吐严重所以用生半夏，配合生姜而成为小半夏汤。再加旋覆花、代储石下气、镇逆。用小量吴萸暖肝、温胃。由于呕家忌甘，所以不用甘草、大枣。药虽不多，用意却很精详。”严格地运用古法古方，而又与实际病情密切结合。 第二个病人的处方仍以泻心汤为基础，但是具体药物变动较大。实际上是泻心汤，四逆散和旋覆代猪汤的合方。不用黄连、半夏，恐其苦燥伤阴；不用柴胡，恐其升散太过；枳壳配香附可以疏肝理气；白芍配麦冬用以柔肝和阴，做到了药证相符。 第三个病人的处方基本上是半夏泻心汤的全方，只少一味大枣。由于湿邪较多所以加厚朴、蔻仁，再加枳壳、白芍、香橼、谷、麦芽，用于理气，柔肝、和胃。病情较轻，用药亦稳。”讨论到此结束，大家感到这样精细地辨证用药，一定能取得较好的疗效。 ……………………………………… 周XX 服药四剂后来复诊。前两天仍有呕吐，后两天呕吐停止。舌脉如前。药后出现齿痛、跟肿，口涎极多。钟老认为前者可能是附子之性太热，后者属于水饮停留。因此在前方中去附子，加桂枝9 克、茯苓15 克、泽泻l2 克。7 剂。服此方后，一周不吐，但大便一周不通。钟老认为这种便秘的主要原因是肠胃气机不畅，属于气秘；但是病程已久，用温药颇多，也要适当考虑血秘。仍以半夏泻心汤为基础，处方如下： 制川军9 克，制川朴4.5 克，妙枳壳12 克，莱菔子12 克，生半夏9 克，干姜4.5 克，旋覆花9 克，代褚石30 克，左金丸（吞冲）4.5 克，焦山栀9 克，炒桃仁9 克，麻仁6 克，炒谷、麦芳（各）12 克，7 剂 药后，大便一周两次。能进半流质，不吐。幽门梗阻基本解除。 罗xx 服药两周之后才来复诊。呕吐未作，胃痛偶有，程度轻微。舌仍红，苔脉如前，口干明显。应医生认为热象明显，去干姜，加石斛9 克。想不到这一改动之后，胃痛又作，痛引两胁，中腕嘈嗽，口干、口苦。舌红，苔前半薄白，根黄腻，脉细。钟老认为证属湿阻热郁，不可不用干姜之辛散，也不宜多用养阴滋润。重新处方如下： 川连3 克，吴芙1.5 克，干姜1. 5 克，黄芩9 克，清宁丸（包）6 克，蒲公英18 克，太子参9 克，生甘草3 克，川石斛9 克，干芦根15 克，凤凰衣9 克，7 剂 以此方调理三个月，病情完全控制。 陈xx 一周后复诊。诸症均有好转，仍取前方。三周后三诊，证情稳定。以后继续调理三个月，症状消失。 当这三个病人的治疗基本结束的时候，钟老深有感触地说：“根据辨证确定一个基本方并不容易；确定基本方之后，要根据病情而加减变化，更为复杂。一定要细致地观察，深入地思考，才能做到药随证转，丝丝入扣。此外，还要说明的是，并非所有胃病都可以用泻心汤治疗。张仲景三泻心汤的适应症也不限于胃病。《 金匾要略》 用甘草泻心汤治疗狐惑病，《温病条辨》用半夏泻心汤加减治疗病在中焦的暑温和湿温。希望大家继续挑选病例，进行讨论。” 要知下一次能挑选到哪些病例，如何讨论分析？且听下回分解。 |
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第二＋回 五胜六腑皆分寒热 选方用药明辨阴阳 今天小张心里很高兴，他挑选到了三个病人，都是胃病，都有寒热夹杂的表现。小张自己感到这三个病人与上次钟老着的那几个泻心汤证基本符合，只是如何加减变化还没有把握，所以约到疑难病门诊请钟老诊治。 第一个病人是一位老年妇女，有胃痛发作史已七、八年，经胃肠钡餐造影未发现溃疡。头晕眼花，经常恶心，偶有呕吐，大便干结，非灌肠不通。口出热气，胸脘灼热如焚。口干咽燥，日饮大量冰水。但背寒，两足发凉，即使盛夏亦不能露体赤足。望舌偏红，苔薄腻微黄，按脉沉细带弦。钟老略加思索，就给方药。第一味是生地，第二味是升麻。这两味药都出乎小张意料之外。“为什么不用泻心汤？”小张急不可耐地问，并睁大了眼睛，等钟老回答。 “这个病人确是寒热夹杂。热主要在胃，并且热邪郁久伤阴，所以出现灼热、饮冷、便秘等症。寒在肾，肾不仅有寒，也有热，是肾的阴阳两虚。肾阳虚失于温煦，所以背寒、足冷；肾阴虚所以口干咽燥，头晕眼花。简单地讲，这个病人是下焦有寒，中焦有热。这与泻心汤证的中焦脾胃寒热夹杂是有区别的。对这个病人，我打算用清胃散治胃热，用交泰丸调整阴阳。”说完，处方如下： 生地12 克，升麻10 克，川连12 克，肉桂3 克，黄柏10 克，麦冬10 克，苁蓉12 克，元参12 克，知母8 克，麻仁12 克（研），6 剂 小张挑选的第二个病人是男性中年，多次上消化道出血，经胃肠钡餐造影，诊断为十二指肠球部溃疡、胃下垂。半个月前胃又一次大量出血，出院仅五天。目前中脘隐痛，痛在空腹，饭后作胀。大便澹薄，日二、三次。口苦，纳少，一餐仅0 . 5 ～ 1 两。头晕，夜眠多梦。患者形容消瘦，面色薰黑。舌偏红，边有紫斑，苔薄白，脉弦细数。看过病人，钟老面带微笑，问小张：“这个病人，病变在胃，也是寒热虚实夹杂，你看是不是泻心汤证？”认真一思考，小张感到没有把握。吞吞吐吐地说：“钟老，你看嘛。” “我看这不是泻心汤证。”钟老温和地看着小张，细致地进行分析：“本证是脾虚肝旺，脾寒肝热。空腹痛、饭后胀、大便塘，这是脾胃虚寒；舌红脉弦、头晕多梦、口苦，这是肝热肝旺。用五行学说来讲，就是木克土。”于是钟老开方： 党参10 克，焦白术6 克，茯苓12 克，炙甘草6 克，丹皮6 克，川连2 克，陈香椽8 克，肥玉竹10 克，砂仁3 克（后下），炒白芍12 克，炒谷、麦芽（各）1O 克，7 剂 一看处方，陆老先生顿有所悟，说：“这个方子好象在哪．里见到过，是《临证指南》吧！”钟老马上说：“对，《临证指南》 木乘土门有用四君子汤加桑、丹、芩、芍的医案，也有用六君子汤、枣的医案。我是取法于此的。” ……………………………………… 第三个病人是个男性青年，头痛、眼花、呕吐，每六、七天就发作一回，病已四年，久治不愈。冬季发作较为频繁，往往突然而起。发作时痛在后项，得食则吐，自觉畏寒，神疲欲睡。按脉弦，望舌色正红，苔薄白。 小张当初没有多加考虑，把这个病人也作为泻心汤证挑选进来了。现在仔细一看，这个病人的呕吐究属哪个证型，很难辨别。难在舌脉变化不大，临床症状不多，而病情却很顽固。有这种想法的何止小张一人，大家都在等着钟老的分析。经过一番思考，钟老提出了自己的看法：“这个病人的主证是呕吐，呕吐当然离不开胃，可是除呕吐之外，几乎没有脘痛、暖气、吞酸、纳呆等胃病的常见症状。这是为什么？这说明疾病的根源并不在胃。主要的原因是肝风。病情发作突然而起，头痛、眼花、脉弦，都是肝风的表现。肝气、肝火犯胃几乎尽人皆知，肝阳、肝风犯胃则知者较少。叶天士有‘肝风大动，将胃口翻空’之诊：第二个原因是阳虚。冬季多发，畏寒欲睡，是阳虚见症。患者阳虚的程度较重，不仅脾胃阳虚，还有肾阳虚衰。肝风偏于热，阳虚属于寒，本病也有寒热夹杂的征象，但不是泻心汤证。本证如何治疗颇费斟酌。”正在钟老沉吟之际，陆老先生插话：“温振肾阳，通补胃腑，清熄肝风，三者可以并行不悖，钟老你看如何？”钟老高兴地答话：“这个方法很好。既照顾了有关脏腑，又考虑到了寒热虚实夹杂。拟用四逆汤温振肾阳，用大半夏汤通补胃腑，用羚羊、石决明清熄肝风是否妥当？”陆老微微点头。于是处方如下： 熟附块6 克，干姜3 克，炙甘草4.5 克，妙党参12 克，姜半夏12 克，羚羊角粉0 . 3 克，（吞服）石决明20 克，7 剂 看了处方，杨医生颇有感触地说：“小张挑选的三个病人对我们很有启发，使我有三点新的认识。第一，寒热虚实夹杂证不限于泻心汤证一种类型，变化是很多的；第二，温凉并用，虚实兼顾，这是治疗的原则，具体用药要照顾到有关脏腑，要有充分的灵活性；第三，寒热夹杂证多见于脾胃疾病。 ……………………………………… “寒热夹杂证不限于脾胃，全身各个脏腑都有。”应医生提出的不同看法，引起了大家的兴趣。他继续说：“今天我特意挑选了几个病人，病变不在脾胃，而表现为寒热夹杂的证候，请钟老诊治，请大家分析。”钟老听了，高兴地说：“这个形式真好！我们中医讨论问题往往以古典医籍为依据，这当然也是需要的。但更重要的是要以实践为根据，今天我们就让病历来说明问题吧！” 应医生挑选的第一个病人姓陶，女性，26 岁，现代医学诊断为眼、口、生殖器综合征。口腔与阴部溃疡反复发作已数年，目前，门腔粘膜糜烂，色淡白，有淡黄色坏死组织。阴部小疖肿硬，白带增多，色白有腥臭味。暖气，口臭，纳少。脉弦细带滑，舌正红苔薄。钟老说：“这个病中医叫做狐惑，见之于《金医要略》，可用甘草泻心汤治疗。”处方如下： 生、熟甘草（各）3 克，小川连3 克，莲子芯1.5 克，生姜1 片，姜半夏12 克，黄芩12 克，太子参12 克，连翘10克，代褚石18 克，旋覆花（包）10 克，地偷12 克，茯苓12 克，7 剂 处方之后，钟老补充说：“对这个病目前有许多不同看法。我看，根子还在脾胃，脾胃湿热，或者上扰，或者下注，因而出现口腔、眼睛、阴部等处变化多端的症状。 再看第二个病人，姓赵，女性，44 岁，现代医学诊断为经前期紧张综合征。经来3 天，经色鲜红，量多如冲。经来前头晕、心慌、肢麻、失眠，下午升火，有时形寒。．血压偏高（140 / 100 毫米汞柱）。舌淡胖，苔薄腻，脉缓。 钟老说：“这个病人寒热夹杂的症状很明显，但是与脾胃关系极少，中医辨证属于冲任不调。冲脉和任脉都有调节月经的功能，这两条经络都属肾脏所管理，这个病人的一系列症状实质上是肾脏阴阳失调的具体表现。我考虑用二仙汤与二至丸合方，不知是否妥当？”陆老先生等均点头表示同意。处方如下： 仙茅12 克，仙灵脾12 克，女贞子9 克，旱莲草9 克，莬丝子12 克，地偷12 克，白芍12 克，川断12 克，金樱子12 克，炙黄茂12 克，泽泻18 克，焦白术9 克，7 剂 第三个病人，姓周，男性，63 岁，现代医学诊断高血压病。发现高血压已经五、六年，近来，头晕，心悸，多梦，汗多，微恶寒，轰热，口中有热感，齿浮，口碎。脉弦有力，苔薄微黄灭血压178 / 100 毫米汞柱）。 钟老说：“这个病人寒热夹杂的病机也不属于脾胃，根子也是阴阳失调。但与上一个病人单纯的肾阴肾阳失调不同，与一般高血压病人的阴虚阳亢也有差别。这个病人既有肾阴虚，又有肾阳虚，还有肝阳上亢，情况比较复杂。”处方如下： 天、麦冬（各）9 克，稆豆衣9 克，炙甘草4.5 克，淮小麦30 克，红枣10 只，决明子15 克，桑寄生15 克，钩藤12 克（后下），石决明18 克，白芍9 克，淮牛膝9 克，肉桂1 . 5 克，7 剂 抄完方，小张似懂非懂地说：“这个处方中，肉桂与石决明同用，是少见的配伍。”钟老纠正说：“这种配伍是石决明、牛膝与肉桂三味同用，前人已经用过，并非我的创造。适用于既有阳虚又有阳亢，也是一种寒热夹杂的证候。病情严重的可以肉桂与羚羊角配伍。” 第四个病人，姓张，女性，20 岁，现代医学诊断为风湿关节炎。两膝关节肿胀疼痛四十天，行走不便。局部漫肿，边界不清，压痛轻，皮色微红，畏风寒，喜热署。面色淡白、脉细数，舌正红，苔净。钟老认为病属风寒湿三气侵入筋骨肌肉，略有化热之象。用《金遗要略》桂枝芍药知母汤加减，处方如下： 制川、草乌（各）6 克，桂枝9 克，赤芍15 克，白术9 克，生甘草9 克，当归9 克，防风12 克，牛膝12 克，黄柏9 克，米仁30 克，生姜3 片，7 剂 门诊结束，钟老深有感触地说：“今天看了七个寒热夹杂的病人，有脾胃湿热、脾胃虚寒，有肝风、肝阳、肝火，有肾阴虚、肾阳虚，有几个脏腑同病，有风寒湿邪化热，情况各各不同。诚然，寒热夹杂证不止这一些，其它还有许多。如病变在肺的小青龙加石膏汤证，病变在心肾的交泰丸证，病变在脾肾的黄土汤证，以及大黄附子汤证、桂枝白虎汤证等等。由此可见，寒热夹杂证多见于脾胃，但又不限于脾胃。各个脏腑都有寒热可分，而在脏腑相互之间的关系中更要注意寒热夹杂问题。在治疗时，不但要掌握药性的寒热，给以适当的配伍，还要注意寒性药与温性药分量的轻重配合… … 。” ……………………………………… 钟老说话尚未结束，忽听得走廊里有争吵声，仔细一听是陆老先生的声音。钟老赶紧请应 医生去看看是怎么回事。 趁此机会，让笔者把七个病人服药后的效果提前向读者交代一下：一边喝大量冰水，一边背寒足冷的病人，服药6 剂就有明显好转，调治两个月症状全部消失。上消化道大量出血病人，服药7 剂，胃痛消失，大便正常，调治六周诸证均安。发作性呕吐而畏寒欲睡的病人，药后呕吐即1 卜，服药四周呕吐未发，乃停药观察。眼、口、生殖器综合征病人用甘草泻心汤7 剂后溃疡消退，以后虽有复发，但症情轻微，服药就能控制。经前期紧张症月经过多病人，药后连续观察三个月，月经正常，自觉症状基本消失。高血压病人药后血压逐步下降，一个月后降至132 / 90 毫米汞柱，改用炙甘草汤治疗心悸。关节炎病人服药两周症状基本消失，行走正常，一个月后停用激素，基本治愈。 陆老先生随着应医生回来，余怒未消，气呼呼地说：“有肿块的时候放射科诊断是肺癌，现在肿块消夫了，就不是癌了，真是岂有此理。”陆老先生为什么要和放射科争吵？这肺癌病人究属如何？钟老又如何理论此事？说来话长。不知不觉间，此书写满二十回，暂且打住，余话留待以后分说。 |
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