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本帖最后由 一笑醉红尘 于 2012-12-26 13:04 编辑 消化系统(75分左右) 大苗老师第6讲 解释:黄色是歌诀粉红最重要绿色是我的旁白红色是重点 第一节 食管、胃、十二指肠疾病 一、胃食管反流病(GERD)6 J1 ^! n9 q* @: f% U7 x （一） 发病机制 1)抗反流防御机制： 抗反流屏障：组成由“三食两膈”' d3 E5 L# ], Q! {- V7 h' m 食管下括约肌（LES）、食管与胃底间的锐角（His角）、食管交接部解剖结构、膈肌脚、膈食管韧带共同构成。5 n2 q9 a& a* Q3 V& ^1 X 主要发病机制： 1、一过性下食管括约肌松弛（TLESR）：胃食管反流病的最主要机制 正常人LES静息压（LESP10）：10～30mmHg1 J. F8 j$ E( r' h$ G 2、食管清酸能力下降。" W0 ]; F+ M1 l2 R8 e3 U2 A 3、胃排空延迟 4、食管粘膜屏障破坏。 5、下食管括约肌压力降低。 “松 降 空 坏”直接记这四个字* Z* Y' H' A2 N9 ?0 z+ r9 S 2)返流物对食管黏膜的攻击作用 （二）临床表现 主要（典型）症状：剑突后（胸骨后）烧灼感+反酸和胸痛=（烧心+反酸）------考题第一行就提示的话，确诊是胃食管反流病。还可出现间歇性吞咽困难。进行性吞咽困难是食管癌。% e, k1 @) g( X; o3 [' X ①剑突后烧灼感和反酸最常见，餐后1小时出现。 ②如果出现其他症状如咽部不适、异物感是因为：酸返流引起食管上段括约肌压力升高8 p l, R) S! |8 A( t 为了其降低压力首选药物：钙离子阻滞剂 （三）辅助检查 " g- r4 Y, y& Y2 A: C( M- h 1、判断胃食管反流病金标准：内镜检查。内镜是检查的最准确方法（确诊）； 2、 i. 24小时食管PH监测:判断有无酸返流的金标准 ii. 24小时食管 PH监测:答案里没有内镜或者做内镜无效用24小时食管pH监测 3、滴酸试验：15分钟内阳性---活动性食管炎。 (四) 诊断 临床表现和辅助检查" k" ~4 u2 E& J- I" l （五）并发症 上消化道出血、食管狭窄、Barrett食管是最重要的并发症（食管的鳞状上皮细胞被胃的柱状上皮细胞所取代是食管腺癌的癌前病变） （六）治疗 ① 一般治疗 避免睡前2小时进食，减少腹压增高因素，尽量避免使用降低LES压力的食物及药物。" E2 n$ q! L5 V; u) J% S2 U ② 药物治疗3 h9 r5 v% o" W 首选药物：质子泵抑制剂(PPI)：拉唑类。抑酸作用最强，效果最好。比如奥美拉唑（又叫洛赛克）20mg，每日2次，连续应用7-14天，症状明显改善支持GERD 促胃肠动力药： 吗丁啉，多潘立酮 H2受体拮抗剂：替丁类，适用轻、中度+ ?* z: \8 h& }! f% ^ Z0 Q5 Q. l 注意：9 Z$ h% O% O$ U 1.胃食管反流病最可靠的检查—内镜。 2.胃食管反流病治疗药物：拉唑类。/ D7 q8 W9 h( b7 C4 U' C, T6 u2 n 二、食管癌6 J3 \. d9 I& P4 O （一）病理$ Q# ]& z" l0 K0 n" b& A 1、食管分4段：& n6 o( B$ Y* r. B( f ①颈段：自食管入口至胸骨柄上沿的胸廓入口处；9 a/ K3 [' H5 y+ a& l- G ②胸上段：自胸廓上口至气管分叉平面； ③胸中段：（好发食管癌）自气管分叉平面至贲门口全长的上1/2； ④胸下段：（腹段）：自气管分叉平面至贲门口全长的下1/2； 歌诀：胸最长，腹最短，颈不长不短" R; @+ t: P' _2 b! U' b* z 2、中晚期的食管癌的分型：一厚（髓质型）一窄（缩窄型）；一突出（蕈伞型）一凹陷（疡型） （1）髓质型：最常见，占55%-60%。食管呈管状肥厚。# t' s- G0 I8 ^+ ~9 \ （2）缩窄型（硬化型）：最易发生梗阻7 a) O/ c: m5 S) D4 u/ P4 y （3）蕈伞型：愈后较好。 （4）溃疡型：最易出现食管气管瘘，不易发生梗阻. X% ^1 s9 s0 ]( p5 Z; `8 H （5）腔内型：发生率最低的。* u( a" L3 h( j9 ]8 g2 [ 食管组成：1、上1/3横纹肌； 2、下1/3平滑肌 3、中1/3为两者混合。, t* _0 s, H- {3 m# w, b K 3、最常见的病理组织学类型：多为鳞癌; |2 M# |" h+ Y) x4 I: ^2 N$ x% _ 食管癌（一般的癌症）主要转移途径：淋巴转移。但肉瘤以血行转移为主 （二）临床表现6 `) m3 w9 U8 S' ^. m+ G1 ~1 y （1）早 期：进食哽噎感或者没有表现。 （2）中晚期：进行性吞咽困难。进行性吞咽困难是主要或者典型的表现。题目中出现“进行性吞咽困难”确诊中晚期的食管癌。1 m6 J; ^" n+ c* X3 g3 K ①如癌肿侵犯喉返神经——声音嘶哑；中晚期的食管癌，侵犯喉返。* c( R. ~' ]8 N' X ②压迫颈交感神经——Horner（霍纳）综合征（单侧瞳孔缩小、眼睑下垂及眼球内陷）；/ G5 n+ r! Z7 M# @ ③侵入气管、支气管——吞咽水或食物时剧烈呛咳 （三）实验室检查 （1）X线钡餐：早期——局限性管壁僵硬；中晚期——充盈缺损、狭窄、梗阻/ k+ n' N/ q+ N2 ]9 I! t （2）食管拉网脱落细胞检查：食管癌早期诊断简易而有效的方法。主要用于食管癌高发人群的普查。 （3）食管镜（内镜）查：取活检，是金标准（确诊）。. @" T' a" V$ ]; S （四）鉴别诊断： （1）贲门失驰缓症：X线钡餐：漏斗状或鸟嘴状改变 （2）食管静脉曲张：X线钡餐：虫蚀样、蚯蚓状、串珠样充盈缺损；( s. i5 J5 L, l8 h （3）胃底静脉曲张：菊花样充盈缺损；7 Z9 Q; g4 T1 j- b" `4 F8 R- Y （4）食管憩室：吞咽时有咕噜声$ E9 K! t6 X3 V7 Z8 } （5）食管平滑肌瘤：最多见的食管良性肿瘤。食管X线钡餐可出现“半月状“压迹。禁忌进行食管黏膜活检致使黏膜破坏，导致恶性扩散。 （五）治疗：首选手术$ Y7 @) x: z$ w" j" g6 C 如果由于各种原因身体耐受性差首选：放疗/ U7 q( r/ G; T; Z5 C3 l( e 胸中段、胸下段食管癌为了达到根治目的手术方式：胃食管颈部吻合术 注意：& T! `6 Q9 m- m* z" o 1.急性胃穿孔---肯定有剧烈疼痛，腹膜刺激征。) v: W( T) Y2 l/ Y/ q6 c; t 2.放疗---白细胞小于3x109.血小板小于80x109.停止放疗。 % ]4 V j4 E% D5 P7 \ 文件下载：0 P9 i9 G, d2 V! _" L5 C ~$ l 
2012年大苗消化系统1-9.doc
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