腹痛

患者 男 甘肃清水人（来陕探亲）因腹痛而求诊。
为叙述方便以时间顺序来描述。
凌晨三点左右，一阵电话铃响起，电话里传来急促的声音：“快！我爸肚子痛得厉害，快来看一下。”我急忙收拾好急诊包 。快速赶到病人家中。
见患者 急性痛苦面容，侧身蜷曲卧位。自诉自昨天傍晚无明显诱因上腹部疼痛，约两小时后突然转向全腹，疼痛难忍，有恶心，无呕吐。 查体 体温 血压 正常，呼吸20 ，心率90。 腹平 有抵抗感，全腹压痛，以右下腹为著。反跳痛（+/-）。肠鸣音减弱。 追问病史 有胃溃疡病史五，六年，平素喜饮酒。
结合以上病史和检查 初步诊断为：胃溃疡穿孔，急性腹膜炎。急性阑尾炎待排。 建议立即送医院检查治疗。
患者家属以交通不便，手头无钱为由让我为其治疗，再看看情况。当时已经是凌晨四点多。用药为：
生理盐水 250ml
磷霉素 3.0g
Vgtt
5%葡萄糖 500ml
阿米卡星 0.6g
维生素K3 16mg
10% 氯化钾 10ml
Vgtt
生理盐水 250ml
磷霉素 3.0g
Vgtt
当时因有病人，观察30分钟无异常而返回。直至9点左右家属打电话说病情未减。随即让其送医院。
晚上8点，家属又打电话让我去家诊治。在医院检查B超，腹部X线均正常。以 急性胃肠炎 诊断而治疗。用药为 阿米卡星 。输液毕就回家。可患者腹痛未减。检查同上。家属让继续输液。患者就坐一小凳子蜷曲输液。当晚又用 磷霉素6克。
第二天早晨6点，家属打电话，病情未减，在小凳子上坐了一夜。又让其上医院住院检查，必须查明病情，以便治疗。 （患者在患病期间水米未进）
各位同仁，你们分析一下 我的诊断和治疗是否正确，患者到底得的什么病？怎样治疗？
请继续关注后续报道。
（由于文学水平有限，有交待不清之处望谅解）

腹部B超及腹部X线正常，可排除胃溃疡穿孔，下一步考虑：急性胃黏膜病变。
检查：胃镜，大便潜血。
暂时可参考治疗：三代头孢加西咪替丁，注意补充水电解质平衡，

病例质量还是不错的,虽然缺少了一些要件.我简单地说一下:
1 楼主的急性腹膜炎诊断能成立吗?
急性腹膜炎,绝大部分时间是可以根据患者的一些体征直接判断的,当然,如果有条件进行腹部透视,就能印证了.以前我发过一个腹痛病人的问诊技巧这个帖,主任在里面总结了他的小窍门：反跳痛是在炎症涉及腹膜的一种痛，已经不是内脏痛了，是内脏与腹膜的磨擦，泛发性腹膜炎，全腹都痛，但以某个地方为甚，严重的地方很可能是病变部位。大家在临床上可能发现反跳痛最不准，虽然它很有价值。关键是如何引出，我谈谈如何引出反跳痛的两个小窍门：第一，用拍”的方法我的方法是按顺序用手拍肚皮，告诉病人，先不要吱声，拍完后问他：我拍的时侯疼吗？那最疼？如果拍的时候疼，说明有反跳痛。很灵敏的，即使是腹壁厚的病人。还有一点，拍的时候那最疼，很有可能病位就在那！！当然昏迷的病人不能用啦.第二、提跟振荡试验嘱病人双脚并拢，脚后跟提起，膝关节不要弯曲，直着往下顿，出同疼痛，则为阳性。楼主不妨用这两种方法去印证一下.我觉得该患者急性腹膜炎的诊断依据不足,如果是的话,一天多的时间过去了,体温应该升高了,最为关键的是腹部透视没有异常.
2 既然患者在医院进行了一些辅助检查,应该仔细看一下检查结果,既然是阴性的,也是很重要的,譬如腹部的B超检查,都检查了哪几个部位,肝\胆\脾\胰\肾\输尿管及膀胱都查了吗?全是阴性吗?血\尿\便常规结果如何?譬如血像高吗?大便中有没有潜血?小便中有蛋白及潜血吗?这些都很重要的.有条件时问一下患者.
3 目前以对症处理为主,输液的量一定要够,至少在2500以上,包括电解质及维生素,抗生素的问题有点棘水,因为没有更多的证据,可以经验性地选用一种,抑酸药要用上,因为没有进食,胃酸也需要中和,否则就会加重疼痛,病痛这么厉害,肯定要用止痛药的,我觉得急性胃肠炎的可能性大些,K1 K3 硫酸镁什么的都可以用,包括黄体酮,慎用654-II,可以根据实际情况选用.密切观察
密切关注中,希望能及时跟踪报道病情的变化.

肾结石请排除,一般结石病人疼痛最明显,而其他体征缺如.

易患因素中最重要的年龄未给出，很遗憾。
异地患病，被动强迫屈曲位。
注意：密切观察下一步变化，可给与“磺胺类”治疗。
“旅游者腹泻”待排。此病不一定出现腹泻，也不一定什么时候出现，一般与宿主差异、旅途距离（异地差异大小），旅途中的生活等有关。多发生在到达目的地1周内。
具体不再介绍，静待佳音。
未明确诊断之前，个人不支持解痉、止痛。

1 既往有饮酒嗜好，不知道在发病前是否有过饮酒除考虑胃部疾病还要想到“胰腺炎”做淀粉酶测定。
2 疼痛以上腹部开始波及全腹，以右下腹为著，而且已经持续两天，如果是“阑尾炎”继发腹膜炎的话，现在应该出现“休克”症状啦，就是不知道目前的血压及血象情况，结合辅助检查未见明显异常，个人大胆考虑为功能性腹痛（癔病？？？）
3 全腹疼痛两天，伴恶心，全腹压痛，以右下腹为著。而楼主一直未提二便情况，肠梗阻及尿路结石需要鉴别，条件允许测心电图排除心肌梗死。
目前治疗只能对症（禁食、输液、纠正水、电解质和酸碱平衡的紊乱）
看着“扎西”老师说得很好，我也想补充几句，这是一个“腹痛”病例，是一个很好的话题
1 患者的年龄一定要说明，这很重要。
2 疼痛的性质（锐痛 钝痛 撕裂痛 闷痛等）至关重要，对疾病的诊断有一定的帮助。
3 疼痛的诱因或发病情况（平时喜欢饮酒，此次是否也有呢？）只是恶心吗？有无放射痛？跟二便有无关系？等等
4 疼痛是否有规律，（持续性 阵发性 等）。

感谢各位的精彩发言，看来我这个砖没有白扔，引出这么多的玉。这是一个百家争鸣的好现象。希望发扬光大。
下面就这个病例再补充一些：
1 年龄 60岁 实在对不起 打字时漏掉了。
2 来陕一月后发病。
3 小酒每天喝约一两 都在早晨，下午没喝。
4 疼痛性质 突然呈刀割样扩散全腹持续性绞痛。（有诱导嫌疑 患者只说疼痛难受自己也说不清 上面未交待）
5 患者体温正常，在凳子上坐了一夜时的体温不知。
6 医院检查 B超 肝胆牌胰双肾均正常，血常规单丢了只说好像血象有点高。
7 一天多时间小便2次 未解大便。
能补充的就这些，希望大家继续发言，通过这个病例使我们能够进一步掌握急腹症的诊断和鉴别诊断，也就达到了我们进论坛的一个小目的。

没有人发言了，答案将在下午公布。

很有意思的病例；个人意见：虽然腹部X线没问题，但也不能排除胃溃疡后壁穿孔的可能，后壁穿孔胃液等经肝肾隐窝和右腹旁沟到右下腹，引起疑似阑尾炎的症状。

别急于公布答案,呵呵,可以再等几天,一般一周为宜,注意及时跟踪病情变化就可以了,公布答案时自己再总结一下,通过这个病倒,收获了些什么,有哪些是值得下次注意的,这样的话,就可以成为精华了.

腹性紫癜应该也要考虑其中，不要太相信仪器，要结合临床。

根据患者的症状以及仪器检查的结果，仍不能排除消化道穿孔（尤其是胃穿孔）的可能，可以考虑先禁食，建继续观察治疗，进一步完善相关检查。

既然检查都正常，应该疑似 激燥性大肠症 。西药抗痉挛止痛。此病最好中药治疗。六腑以通为用，不通则痛 通则不痛。大黄15 枳实15 芒硝10 香元20 佛手15 香元15 槟榔10 木香10

因为患者住院，一时搞不清在医院的情况。今天让医院的一个同学复印了病历，可惜无法上传。只能摘要地说明一下病情。
患者于早晨9点到医院直到中午12点还怀疑急性胰腺炎，我打电话建议作腹穿。下午2点做出诊断。
病历摘要：
外科情况：腹平，未见肠型及蠕动波，腹式呼吸消失，全腹肌紧张，压痛，反跳痛阳性，以剑下为著。干浊音界缩小。移动性浊音阳性。双肾区无叩击痛，肠鸣音2次/分，无异常音调。
血常规 WBC 14*109/L N89% RBC 5.03*1012/L
腹透 腹部未见异常 。
腹穿 抽出黄色稀薄脓液3ml 。
入院诊断 1 胃溃疡穿孔 2 急性弥漫性腹膜炎 3 中毒性休克。
下午4点行胃穿孔修补术，腹腔清理术。术中见胃前壁近幽门处有一0.8cm圆形穿孔，胃液，气体逸出，腹腔有多量黄色脓液，穿孔边缘取活检。……
病理诊断： 小块胃壁组织，粘膜坏死，粘膜下层各组织急慢性炎细胞浸润。纤维组织增生玻变。结合临床符合溃疡病伴穿孔。