急诊护理中的疼痛问题

疼痛护理在急诊护理中是具挑战性的。它被认为是引起急诊病人抱怨的最常见原因。
疼痛常由护理人员引起（如介入性导管、药物、骨折复原等）。急诊本身的环境也可引起或增加病人的疼痛。活动、温度过冷、噪音、光线刺激也可加剧病情或疼痛。
疼痛生理包括生理、心理两方面内容。它是一个受多种因素如感知觉、民族、性别等影响的个体体验。
对疼痛的重视和处理开始变成护理病人中的重要问题。联合委员会委派的医院2001年指导方针（www.jcaho.org），要求医院告知病人他们有关于疼痛处理的权力。疼痛护理同样应该包括疼痛的评估、程度、合适的药物和治疗方法。当镇静药和疼痛药被使用时应给予监控，履行包括病人在院外的疼痛护理的计划。这篇文章讨论的是急诊护理时有关疼痛的问题。
〈疼痛的定义〉
“疼痛”一词来源于希腊文中“poine”一词，它的意思是受苦和惩罚。疼痛是一种伴随着心理和生理的反应的现存或潜在组织损伤的感觉体验。
疼痛是一种个体的体验，并且每个人都有差异变化。它可通过语言或非语言行为，生理反应（如血压、脉搏）以及情感和精神反应。
当疼痛在急诊未被很好地引起重视和处理时，疼痛可引起严重的生理和心理问题。疼痛的病理结果包括以下内容：
1交感兴奋可引起高血压、出汗等 2外周阻力增加 3耗氧量增加 4基础代谢率增加 5二氧化碳量增加 6循环压力荷尔蒙水平增加例如可的松 7高凝性 8失眠 9无助 10自杀倾向增加
不幸的是疼痛总被认为是疾病或受伤后必须忍受的。疾病可以被用作评估临床问题的延伸或干预的效果。
疼痛同样被认为是不适当行为其后果的惩罚。例如在急诊治疗的醉酒手臂骨折的卡车司机，其后果不仅是其手臂骨折而且还可能有不必要的死亡，他的疼痛是对他的惩罚。
〈疼痛的有关历史观点〉
亚力士多得形容疼痛是一种额外的知觉。他证明疼痛包括了生理和情感的内容。这一理论建立在关于药物疼痛的护理的基础上。
1920年，Wollard和Sinclair提出神经冲动发出疼痛的假说。这一假说引出了之后的有关疼痛通路理论的发展。疼痛通路理论认为在脊髓后角处有一神经通路，其允许疼痛刺激的传导。如果这一通路被阻滞，那么疼痛就可得到控制。这一理论相信一定有某些疼痛处理的方法例如针刺通过阻滞疼痛，可达到缓解疼痛的目的。
这里通常有三种类型的疼痛：
1急性：当疾病治愈这一短期发生的疼痛也停止了，如阑尾手术后的腹部切口。
2慢性：在治愈以外的时间疼痛持续发生，疼痛与病理变化有关。
3癌性疼痛：由肿质量、治疗、发展引起。
急慢性疼痛另外还有许多不同处归纳于表1中。
直到1980s后期，仍然没有什么关于疼痛的药物方法用于急诊护理和疼痛护理。1992年，健康护理政策与调查处出版了：急性疼痛护理、手术或药物的治疗步骤与外伤、临床实践指导方针。这些关于疼痛处理的指导方针将在入院前和急诊部环境这章进行加强讨论。
对于一个急诊部的护士，当她不能处理疼痛时，疼痛往往可成为失败的原因。为什么处理疼痛总是十分困难，原因之一是急诊部护理人员缺乏有关疼痛的知识。
1990年，Selbst和Clark发表有关研究结果，尤其是有关急诊部和儿童的疼痛护理。他们的研究发现，即使病人因外伤（如骨折）或疾病引起急性疼痛，病人来到急诊部，也只有40%的病人使用止痛剂。作者提出一个为什么在急诊疼痛未能很好处理的原因：这些原因是：
1缺乏有关疼痛护理、药物治疗的有关知识 2担心止痛药的药物成瘾性 3担心引起呼吸抑制 4担心止痛药掩盖病人的一些重要体征（如呼吸抑制、低血压）
疼痛护理的问题被广泛的引出，尤其遍及健康护理系统的急性护理内容
在过去的10年中，护士、内科医生、病人及倡导者正努力改善急诊部疼痛的处理。
最大的有关疼痛处理的为难状况之一，是护理人员常引起疼痛。除了急诊部静脉、药物管理。其实施过程例如插管、胸腔压缩、胸导管插入仅仅是一部分引起急诊部疼痛的原因。
急诊环境难免夸大病人的疼痛。光线与声音，过冷或过热，以及担架一类的事情可引起病人的疼痛。例如，有几个急诊部能有安静的暗室供周期性偏头痛的病人使用呢？改善急诊病房环境是困难的，但要注意环境可夸大疼痛。
〈经历〉
其包括病人以前疼痛的经历和对其的处理，尤其是在急诊时的。如果病人以前在急诊被认为是“药物探求者”（成瘾者），这可丰富他的经历。即使急诊护理人员不相信病人疼痛，对病人的认知与抱怨的评估是十分重要的。
Caffery和Pasero提出病人有权把疼痛与治疗联系起来。这些权力如下：
1其有权获得职业健康者提供的与疼痛有关的报告。
2有权力使他们的疼痛得到控制，无论有什么原因引起。
3 任何时间有权接受治疗，尤其当疼痛需要用药时，他们不该被当作药物滥用者进行治疗。
〈民族、性别与文化〉
人们对疼痛的反应受到多种因素的影响。包括他们的民族、性别和文化。急诊护士评估病人疼痛及个体对疼痛护理的反应时，必须考虑到这些影响因素。
Todd发现了关于急诊疼痛护理和民族及种族的独特的趋势。这些调查研究发现黑人及拉丁美洲裔的病人及疼痛药物的治疗和类型接受其关于疼痛的抱怨。这一调查发现在急诊接受非止痛法的病人中黑人比白人多了66%。
可通过健康教育理解什么因素可影响病人疼痛的感觉和反应，认识到不同的护理都是因为这一原因是十分重要的。把每个病人都认为是特殊的个体也是必须的。仅仅因为女性或黑人并不意味着他或她总会有同样的疼痛及对疼痛的处理。
〈疼痛生理〉
疼痛包括生理和心理两方面的。痛觉感受器可描述出疼痛引起的感觉。以下为一个简短的有关疼痛生理的概要。疼痛感受器包括传导部、传递部、感受部和调节部。
传导部始于刺激感受器，这一感受器为自由神经末梢可区别通过皮肤的、皮下组织的、内脏躯体细胞结构之间的有害的不好的刺激。
感受器对机械、温度、化学刺激敏感，一旦刺激出现，组织损伤可促使其释放特殊物质，包括组胺、血清、慢反应物质前列腺素和醋胆素。阻断这些物质以达到的效果是一些药物受体也被应用于止痛的基础，例如醋胺芬有阻断前列腺素的作用。
这些物质可引起潜在行为的形成。刺激可转化为可转送的冲动，疼痛冲动通过脊髓传导冲动。疼痛冲动传导是通过视神经和皮层的连接处进行传导。
到达大脑皮层的疼痛冲动的传导发启疼痛的感觉、意识。精确发出的部位并不清楚。
〈病人疼痛时的治疗和在急诊的镇静剂的应用〉
伴疼痛的急诊护理病人从疼痛认知开始，对于情形可行动的病人这并不困难。如果病人无法表达出有关疼痛的症状体征，病人可不接受护士的护理。
疼痛评估要从病人所形容的疼痛开始，当病人不能准确形容时，护士应寻找行为特征，包括乏力、哭泣尤其疼痛的部位。
弄清病人使用的语言也十分重要，假如病人不能说或理解英语，用动作来表达疼痛的特征很重要，应帮助找到翻译。
Caffery和Pasero建议用以下方面以获得有关病人疼痛的信息：
1您是否有进行性疼痛的问题，例如慢性关节炎或胰腺炎的疼痛？
2疼痛部位？疼痛是放射性的吗？这里有些关于询问疼痛程度的方法
3疼痛程度如何？这些特征很难去评估。因为程度可变化并可受多种因素的影响，疼痛评估标准或方法被广泛应用着。一般普通的用于评估的标准有十条。视觉的相似标准或脸部标准也在被用
4病人怎样形容胸腔疼痛性质？例如，是锐痛还是钝痛，疼痛的性质可帮助找出疼痛的原因。例如，灼热激烈的疼痛提示腹部有主动脉瘤。表1包括总结一些疼痛描述，可能由病人形容的疼痛的性质。
5疼痛何时开始？例如，体位的改变或冷热疗法的应用可减轻疼痛。病人有无处理疼痛有无用药或穿刺。
〈病人监护〉
这里有一些药物分类方法被急诊应用于控制疼痛和提供镇静。这些包括许多受体。一些药物治疗可按参考书分类。急诊护理人员不要采用自己不熟悉或不惯用的用药方法。他们应了解合适的剂量，管理方针，副作用及怎样用药前了解如何处理副作用。
1药物会有最小的严重的副作用，例如低血压和呼吸减弱。
2相同效力，换言之，药物作用对任何病人都相当类似。例如，止痛剂一般对所有年龄的任何类型的疼痛都有效。
3几乎不痛时药物应被控制，无痛的和镇静药一般静脉内给予。
4药物应有一个作用的短期的可控制的期间
5小剂量被要求达到所期望的效果，并且病人可能被送回家或未经历过任何额外问题，这些都是很重要的。
6用于急诊护理的药物应几乎没有禁忌现象，有许多药物应被麻醉师应用于手术室，但其应用于急诊护理中可能会有危险。
〈阿片类物质〉
其被形容为“上帝自己的药”，这些药被认为是麻醉药，它们有天然的、人工合成的和半人工合成的。通过作用于脑、脊髓、内脏的特殊接受器来减轻疼痛。可制止疼痛的感觉和止痛法。
此物质被用于身体Ⅻ受体的急性疼痛管理，一般在中枢神经系统，躯体的（灼热）和内脏疼痛（心脏的）是对收缩肌阿片类物质或吗啡药最敏感的。这些止痛药是最具延展性的，因为其解除几乎所有类型的疼痛。这些药有口服的、肌肉内用的等等，并可用于所用年龄的人。其产生一些严重的和潜在的，致命的副作用，包括呼吸抑制、低血压、恶心呕吐、心跳加快、神志不清、虚弱、身体依赖。普通阿片类物质关于急诊急慢性疼痛的管理包括吗啡每种药都对不同类型的疼痛有效。
〈分离剂〉
分离剂可引导大脑皮层与淋巴系统得分离，避免视、听、疼痛刺激的过高集中。换言之，病人的踝可能受伤了，但他或她并不介意。急诊最常用的分离剂是氯胺酮和氧化亚硝酸。这些药物被归类为麻醉剂。氯胺酮可口服、胃肠外或直接使用。
氯胺酮被发现对儿童急诊受伤在短期内使用是很有效的。其确实有先进的效果，然而，也会引起过多的唾液分泌、心率不齐以及“急诊肺炎”。这药被推荐用于15岁以下的少年儿童。要注意这些年轻病人的心理问题。
〈非阿片类止痛剂〉
其可引起由周围组织疼痛刺激所致的炎症。醋胺芬和非类固醇抗炎药物属于这一类。注意醋胺芬主要的作用。
在过去的25年中，许多药物出现在市场上都属这一类。醋胺芬、布洛芬、吲哚美辛、萘普生和酮洛酸就是这一类的。
关于使用非阿片类药物治疗急性疼痛的两点很重要，并不是对所用的疼痛都有效，且有些会引起严重的胃肠道出血。这些药物可能需要于其他药物一起联合用药。
〈苯二氮卓类〉
其可致健忘症、焦虑、颅骨肌肉放松，其他也可用于治疗中风发作。它的主要应用是镇静，其可与阿片类联合应用。它可引起呼吸抑制，且当与阿片类合用时有协同作用。
它可通过不同方式被应用：口服、胃肠外或直接应用。同样对于各年龄都有效，但对老年人可能有一些严重的副作用。
〈其他药物治疗〉
普罗泼明、依托味酯是目前用于急诊手术室的两样新药。依是一种几乎没有或对心血管等无效的诱导剂，它可引起呼吸抑制和停止，然而，应该在使用时引起重视。
〈局麻〉
可单独或共同讨论，其指标受伤、复合伤、牙疼等，一些急诊有能力直接去商议有关疼痛或麻醉服务，在外伤复合期可被用于局部阻滞。局麻可能有点疼，药物缓冲用利多卡因和普鲁卡因可帮助减少不适。局麻可引起副作用如中风发作。
〈其他止痛方法〉
讨论疼痛生理，很明显地心理机制可被用于控制疼痛，另外，它可提高和延长药物止痛的效果。这些其他方法中包括针刺、按摩及音乐疗法。
〈总结〉
过去，疼痛护理并不总放在重要位置。然而，调查证明疼痛引起心理生理的严重后果。护理好疼痛可使病人更好地康复。
评估病人疼痛的水平、程度和位置以及提供合适的措施干预，使病人了解疼痛的类型和了解在急诊处理疼痛是很重要的。疼痛处理同样包括急诊健康护理人员用其理解的药物和非药物方法给病人以健康指导。